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    中西醫(yī)結(jié)合治療脛骨Pilon骨折40例療效觀察

    2015-02-22 20:50:39章明剛
    新中醫(yī) 2015年3期
    關(guān)鍵詞:腓骨踝關(guān)節(jié)脛骨

    章明剛

    浙江省金華市金東區(qū)中醫(yī)院,浙江 金華 321031

    中西醫(yī)結(jié)合治療脛骨Pilon骨折40例療效觀察

    章明剛

    浙江省金華市金東區(qū)中醫(yī)院,浙江 金華 321031

    目的:觀察中西醫(yī)結(jié)合對脛骨Pilon骨折的治療效果。方法:采用手術(shù)復位固定、中藥內(nèi)服加熏洗、早期功能鍛煉等綜合治療脛骨Pilon骨折。結(jié)果:40例患者均骨性愈合,優(yōu)良率達87.5%,總有效率100%。結(jié)論:中西醫(yī)結(jié)合治療脛骨Pilon骨折可有效促進骨折愈合,加快功能恢復,減少并發(fā)癥。

    脛骨Pilon骨折;手術(shù)復位固定;中藥療法;內(nèi)服;熏洗;功能鍛煉

    脛骨Pilon骨折又稱脛骨遠端爆裂骨折,是由于高速縱向壓力造成脛骨遠端及踝關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折,骨折片向四周爆裂,不但軟組織損傷較重而且并發(fā)癥多、致殘率高,是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中最難處理的問題之一[1]。2010年3月-2013年3月,筆者以中西醫(yī)結(jié)合的方法治療此類骨折40例,臨床療效滿意。結(jié)果報道如下。

    1 臨床資料

    1.1一般資料觀察病例共40例均為本院診治的脛骨Pilon骨折,男26例,女14例;年齡19~67歲,平均38.6歲;骨折原因:高處墜落傷21例,車禍12例,運動損傷6例,重物砸傷1例;閉合骨折33例,開放性骨折7例;合并腓骨骨折32例,合并跟骨、盆骨等其他部位骨折6例;急診手術(shù)25例,擇期手術(shù)15例;受傷至手術(shù)時間3 h~14天,平均7.6天。

    1.2分型標準根據(jù)Ruedi-Allgower分型[2]:I型(累及關(guān)節(jié)面但無移位的劈裂骨折)2例,II型(累及關(guān)節(jié)面并有移位的劈裂骨折)15例,III型(累及干骺端及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折)23例。

    2 治療方法

    2.1手術(shù)治療根據(jù)“3P”原則[3],即保護(preserve)骨與軟組織活力、進行(perform)關(guān)節(jié)面的解剖復位、提供(provide)滿足踝關(guān)節(jié)早期活動的固定進行治療。Ⅰ型骨折行踝部支持鋼板固定、Ⅱ型、Ⅲ型骨折患者視具體情況行切開復位內(nèi)固定、分步延期切開復位內(nèi)固定、有限切開復位內(nèi)固定結(jié)合外固定等手術(shù)。對于開放性骨折均在傷后6 h內(nèi)行急診手術(shù),清創(chuàng)后使用外固定支架或有限切開復位內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療。閉合性骨折根據(jù)軟組織損傷程度選擇手術(shù)時間及方式:肢體腫脹不明顯、軟組織損傷程度較輕者,可行急診手術(shù)切開復位內(nèi)固定;對于粉碎性Pilon骨折,一般軟組織損傷嚴重,關(guān)節(jié)處腫脹明顯,甚至出現(xiàn)水泡,則早期予跟骨牽引維持下肢長度,抬高患肢并積極脫水消腫治療,10天左右腫脹消退再行二期手術(shù),空腔及缺損處可自體髂骨植骨。伴有腓骨骨折患者,于腓骨后側(cè)外緣縱向切口,復位后予重建鋼板固定腓骨骨折,恢復腓骨長度,便于脛骨復位,脛骨行內(nèi)側(cè)弧形切口,兩切口間距7~10 cm,以重建鋼板等內(nèi)固定為主,術(shù)中盡量不剝離皮下組織以免影響血運。C臂X線機透視,復位滿意后安裝外固定支架,常規(guī)應(yīng)用抗生素3~5天。

    2.2中醫(yī)治療早期(1~2周)以活血化瘀消腫為大法,方選消腫化瘀湯(桃仁、紅花、當歸、川芎、茯苓、白術(shù)、澤瀉、澤蘭、金銀花、蒲公英)。中期(3~4周)以接筋續(xù)骨為主,方選接骨湯(骨碎補、自然銅、威靈仙、續(xù)斷、杜仲、透骨草、當歸、乳香、沒藥)。后期(5周以后)以補肝腎強筋骨,方選地黃湯(熟地黃、牛膝、杜仲、雞血藤、淫羊藿、菟絲子、雞內(nèi)金、黃精、山藥)。每天1劑,水煎,分2次服。手術(shù)切口愈合后予中藥熏洗治療(透骨草、海桐皮、桑枝、桂枝、牛膝、紅花、威靈仙、秦艽),每天1劑,水煎熏蒸患肢后進行浸洗,每天2次,每次熏洗20 min,連續(xù)熏洗6周。

    2.3功能鍛煉術(shù)后即指導患者進行足趾屈伸鍛煉及肌肉舒縮鍛煉,術(shù)后第2天即開始被動訓練,逐步幫助患者踝關(guān)節(jié)進行被動及主動的伸屈。在X線提示骨痂生成、骨折愈合的情況下指導患者逐步開始負重鍛煉并加強下肢肌肉訓練。

    3 療效標準與治療結(jié)果

    3.1療效標準踝關(guān)節(jié)功能評價參照Mazur JM等[4]評價標準:優(yōu):>92分,踝關(guān)節(jié)無腫痛,步態(tài)正常,活動自如;良:87~92分,踝關(guān)節(jié)輕微腫痛,步態(tài)正常,活動可達正常的3/4;可:65~86分,活動時疼痛,活動度僅為正常的1/2,正常步態(tài)需服用非甾體類抗炎藥;差:<65分,行走或靜息痛,活動度僅為正常的1/2,跛行,踝關(guān)節(jié)腫脹。

    3.2治療結(jié)果所有病例均得到隨訪,隨訪時間6~18月,平均13月,每半個月復查傷肢X線片。40例患者均骨性愈合,骨折愈合時間為6~17周,平均11周。本組患者優(yōu)24例,良11例,可5例,優(yōu)良率達87.5%,總有效率100%。

    4 討論

    4.1手術(shù)時機的選擇脛骨Pilon骨折后何時進行手術(shù)的問題一直存在爭議。Patterson MJ等[5]提出兩階段療法,即傷后急診復位固定腓骨,輔以外固定架維持脛骨長度,擇期再進行切開復位,固定脛骨。這樣避免了一期切開復位帶來的許多并發(fā)癥。Sirkin M等[6]認為骨折后維持距骨中立位急診手術(shù)或在傷后7~12天軟組織腫脹消退后再行手術(shù)。筆者認為,對開放傷及軟組織損傷不明顯者行急診手術(shù),因為新鮮骨折,傷處磨損少,解剖標志明顯,骨折可以解剖復位,急診手術(shù)減少了松質(zhì)骨出血,避免了骨折對軟組織的進一步損傷,同時也避免關(guān)節(jié)軟骨的變性壞死,有利于后期恢復。但創(chuàng)面大、污染嚴重的開放性骨折,也可選擇分期手術(shù),清創(chuàng)后一期閉合傷口,但避免早期內(nèi)固定減少術(shù)中對骨折的廣泛暴露而產(chǎn)生感染的機會。對于軟組織損傷嚴重,患肢腫脹明顯,甚至有張力性水泡者應(yīng)先行跟骨牽引,腫脹消退后再行手術(shù)。若腫脹時即予以手術(shù),術(shù)后炎癥反應(yīng)會加重腫脹,張力過大還可造成皮膚壞死,鋼板外露。手術(shù)一般在傷后10天左右進行,時間最好不超過2周,否則會增加復位和固定的難度,踝關(guān)節(jié)也失去了早期功能鍛煉的機會。

    4.2手術(shù)方式的選擇手術(shù)均按AO推薦的四步標準進行:解剖復位腓骨骨折并鋼板內(nèi)固定、重建脛骨遠端關(guān)節(jié)面、干骺端骨缺損處植骨、重新連接骨干與干骺端。良好的骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和血供是治療的關(guān)鍵點,急診手術(shù)筆者選用脛踝L型前切口,充分暴露關(guān)節(jié)面,便于直視下充分恢復關(guān)節(jié)面。伴腓骨骨折時,手術(shù)時首先復位固定腓骨骨折,腓骨固定后與脛骨形成框架作用,維持肢體對線,增強了脛骨的穩(wěn)定性,這對恢復小腿長度、恢復踝關(guān)節(jié)功能形態(tài)很有幫助。如果軟組織損傷不嚴重,切開復位內(nèi)固定是最佳的手術(shù)方式[7]。伴有軟組織損傷嚴重的粉碎性骨折,建議一期外固定結(jié)合有限內(nèi)固定或使用外固定支架,二期行最終的內(nèi)固定手術(shù)[8],可減少對骨及軟組織的醫(yī)源性破壞,既使骨折完全復位又使血運破壞較少,外支架不但維持骨折穩(wěn)定,又可抵抗距骨頂壓關(guān)節(jié)面造成的再塌陷,避免對關(guān)節(jié)軟骨的壓迫,減少骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[9]。術(shù)中注意事項:腓骨側(cè)后緣切口與脛骨前內(nèi)側(cè)切口間距至少大于7 cm,否則有皮瓣壞死的可能;術(shù)中盡量保留軟組織,減少手術(shù)造成的二次傷害;粉碎性骨折骨質(zhì)缺損應(yīng)行植骨術(shù),首選自體髂骨,防止脛骨遠端短縮及內(nèi)翻。

    4.3配合中醫(yī)藥治療血腫機化、骨痂形成、改建塑形是骨折的愈合的基本過程。血腫機化期為骨折早期,患處腫脹疼痛,是由于筋骨損傷,瘀阻經(jīng)絡(luò)造成,予活血化瘀、利水消腫可減輕局部組織腫脹,改善傷處循環(huán),配合清熱解毒還能防止皮膚壞死與感染,有助于盡快達到手術(shù)條件。骨折中期瘀腫減輕、骨痂形成,治療則以和營生新、續(xù)筋接骨為主。改建塑型期即骨折后期,骨折部位腫脹基本吸收、骨痂生長,治療重點應(yīng)轉(zhuǎn)向補肝腎、強筋骨,以促進傷處愈合。同時配合中藥熏洗,熱力帶動藥力由表及里,深入筋骨,起到活血通絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)、減少關(guān)節(jié)粘連、消腫止痛的作用,利于局部消腫、加速組織修復、增加肌腱彈性,加速了骨折生長愈合及踝關(guān)節(jié)功能恢復,減少和延緩骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

    另外,術(shù)后早期鍛煉也是促進踝關(guān)節(jié)功能康復的有效方式,可增加踝部血液循環(huán)、促進骨的愈合、防止了隨骨愈合而致關(guān)節(jié)面不平引起的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,有利于關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)及關(guān)節(jié)模造作用。

    4.4術(shù)后并發(fā)癥防治脛骨Pilon骨折不僅骨質(zhì)破壞嚴重,而且周圍軟組織亦存在嚴重損傷,因此并發(fā)癥發(fā)生率很高,可達55%[10]。術(shù)后早期的并發(fā)癥包括感染、皮膚壞死等,其發(fā)生與術(shù)后組織張力過高難以覆蓋脛骨遠端及術(shù)后引流不足有關(guān),而降低術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生在于選擇合適的手術(shù)時機。因此對待一些組織腫脹明顯的患者,可待腫脹消退后再行手術(shù),術(shù)中避免對位對線不良,配合術(shù)中減張縫合及術(shù)后中藥內(nèi)服加熏洗,輔以石膏外固定或外固定支架,可大大降低以上并發(fā)癥的發(fā)生。此外,生物型鋼板及封閉負壓引流技術(shù)的運用也能幫助減少感染發(fā)生率[11]。后期并發(fā)癥主要為不愈合、畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、骨關(guān)節(jié)炎等,術(shù)中保護骨膜及軟組織,盡量避免軟組織損傷或剝離過多造成的骨折端分離、骨折端血供不足,避免為追求骨折解剖復位,進一步破壞骨折處血供,這些都能有效減少晚期并發(fā)癥。骨缺損自體髂骨植骨支撐填充,對恢復關(guān)節(jié)面平整起積極作用,配合加強外固定,可明顯減少畸形和骨不連的發(fā)生,踝關(guān)節(jié)融合術(shù)亦作為一種補救措施。

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    (責任編輯:馮天保)

    R683.42

    A

    0256-7415(2015)03-0121-03

    10.13457/j.cnki.jncm.2015.03.058

    2014-09-23

    章明剛(1979-),男,主治中醫(yī)師,主要從事骨傷科臨床工作。

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