防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折35例療效分析

吳 征

（株洲市中心醫(yī)院，湖南412000）

防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折35例療效分析

吳 征

（株洲市中心醫(yī)院，湖南412000）

目的 防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療股骨粗隆間骨折的療效。方法 選取2011年2月至2012年2月收治的35例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 術(shù)后未出現(xiàn)傷口感染、脂肪栓塞、下肢深靜脈血栓等早期并發(fā)癥，未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)現(xiàn)象，所有患者均在術(shù)后4～10個(gè)月內(nèi)骨折愈合，對隨訪者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)Harris功能評分，35例中優(yōu)32例，良2例，可1例，優(yōu)良率97.1％。結(jié)論 PFNA治療股骨粗隆間骨折療效確切，愈合時(shí)間較短，且術(shù)后并發(fā)癥少。

骨折/外科學(xué)； 骨折固定術(shù)，髓內(nèi)； 骨折愈合； 手術(shù)后期間

股骨粗隆間骨折主要是指發(fā)生在股骨頸基底部到小轉(zhuǎn)子水平以上區(qū)域的骨折，臨床老年人常見，尤其是患有骨質(zhì)疏松癥的老年女性，此骨折發(fā)生率逐漸增加[1]。股骨粗隆間骨折較股骨頸骨折患者基礎(chǔ)情況差，因患者一般年齡較大、骨折創(chuàng)傷重、骨折出血量大、手術(shù)相對較大、有較高病死率，現(xiàn)在在很多醫(yī)院對于股骨粗隆間骨折的治療有很多不同的治療觀點(diǎn)，有人主張為防止股骨頭壞死及早期的功能鍛煉，選擇人工股骨頭置換手術(shù)，但本院一直采用骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方式，壞死率僅為2％[2]，股骨粗隆間骨折骨折部位血運(yùn)豐富，很少發(fā)生骨折不愈合及股骨頭壞死，自從采取防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）骨折內(nèi)固定手術(shù)方式以來，患者也能較早地開始功能康復(fù)鍛煉[3]。PFNA是在原有股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘（PFN）基礎(chǔ)上改進(jìn)，是一種髓內(nèi)固定方式，該種固定方式主要被運(yùn)用在股骨粗隆間的骨折治療中，其中融入更適合當(dāng)今醫(yī)學(xué)療法的生物力學(xué)和解剖學(xué)的概念，通過6°的外展角設(shè)計(jì)和單片的螺旋刀設(shè)計(jì)，使得抗切出和抗旋轉(zhuǎn)能力更強(qiáng)，便于操作。且該方式為了保證其穩(wěn)定性和安全性，在其中增加了刀片的鉚合力度，通過打入的方式來處理骨質(zhì)疏松，因此在骨質(zhì)疏松治療中更容易發(fā)揮其功能，操作簡捷，效率更高[4]。本院采用PFNA治療股骨粗隆間骨折患者35例，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年2月至2012年2月收治的采用PFNA治療的35例股骨粗隆間骨折患者的資料進(jìn)行回顧性分析。35例患者中男15例，女20例；年齡63～82歲，平均（77.3±1.2）歲。所有研究對象均確診為閉合性骨折，導(dǎo)致患者出現(xiàn)該病癥的主要原因?yàn)樗Ｋ谢颊吖钦鄹鶕?jù)Evans分型，Ⅰb型13例，Ⅰc型16例子，Ⅰd型4例，Ⅱ型2例。就診時(shí)間傷后1～15 d。所有患者均為自愿參加本次研究，并通過標(biāo)準(zhǔn)診斷確診符合研究要求，排除其他身體狀況的影響因素。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 在進(jìn)行手術(shù)前進(jìn)行硬膜外麻醉，也可以采用聯(lián)合麻醉或者全身麻醉，患者仰臥于牽引床上，為便于透視位置的確認(rèn)，首先要將側(cè)肢體展開，并將患側(cè)收10°～15°，進(jìn)針位置選擇大轉(zhuǎn)子的頂點(diǎn)區(qū)域，因此需要將大轉(zhuǎn)子的頂端露出，側(cè)位需要選擇前中的1/3處，前內(nèi)進(jìn)針，然后通過遠(yuǎn)端擴(kuò)髓處理，將瞄準(zhǔn)器安裝完畢后，轉(zhuǎn)動(dòng)后將主釘植入后，調(diào)整位置，然后通過股骨來將導(dǎo)針打入，通過透視保證位置的準(zhǔn)確性，之后將螺旋刀跟鎖定安裝，通過再次透視來確保骨折復(fù)位狀況，內(nèi)固定在位，縫合切口。

1.2.2 術(shù)后處理 重點(diǎn)在功能的康復(fù)，術(shù)后24～48 h內(nèi)即開始髖關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)及主動(dòng)功能鍛煉。起始活動(dòng)能夠?yàn)?°～30°，以后每天增加10°屈曲角度，在骨折愈合達(dá)到一定程度前即在良好的骨痂形成前，禁止完全負(fù)重，每4～6周門診復(fù)查1次，攝片觀察骨痂生長情況并指導(dǎo)功能鍛煉。

1.2.3 股骨粗隆間骨折的Evans分型標(biāo)準(zhǔn) 股骨粗隆間骨折按照Evans分型的標(biāo)準(zhǔn)主要為以下幾個(gè)方面：骨折沒有產(chǎn)生移位，患者呈現(xiàn)2處骨折片段，可以劃定為Ⅰa型；患者呈現(xiàn)2處骨折片段，且此時(shí)骨折已經(jīng)產(chǎn)生移位，則可以劃定為Ⅰb型；患者產(chǎn)生3處骨折片段，并且會(huì)累及大粗隆，正是由于骨折產(chǎn)生錯(cuò)位導(dǎo)致大粗隆的片段沒有后外側(cè)的支持，這樣類型可以劃定為Ⅱa型；患者3處骨折片段，且會(huì)累及小粗隆，由于股骨矩骨折和小粗隆等導(dǎo)致后內(nèi)側(cè)支持缺失，此種類型可以劃定為Ⅱb型；另外一種類型即Ⅲ型，也就是患者出現(xiàn)4處骨折片段，沒有內(nèi)側(cè)和外側(cè)的支持，且會(huì)累及2個(gè)粗隆，也就是Ⅱa型與Ⅱb型的結(jié)合狀況[5-7]。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為9～27個(gè)月，平均14個(gè)月，術(shù)后未出現(xiàn)傷口感染、脂肪栓塞、下肢深靜脈血栓等早期并發(fā)癥，未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂，松動(dòng)現(xiàn)象，患者均在4～10個(gè)月內(nèi)骨折愈合。對隨訪者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)Harris功能評分，35例患者中優(yōu)32例，良2例，可1例，優(yōu)良率97.1％。

3 討 論

3.1 PFNA的優(yōu)點(diǎn) （1）通過6°的外展角設(shè)計(jì)和單片的螺旋刀設(shè)計(jì)，使得抗切出和抗旋轉(zhuǎn)能力更強(qiáng)，便于操作。（2）主釘遠(yuǎn)端避免應(yīng)力集中的現(xiàn)象，效果更好[8]。（3）主釘長度分為3種基本類型：標(biāo)準(zhǔn)型尺寸為240mm，短型尺寸為200mm，加長型尺寸為300～420mm，依據(jù)適應(yīng)證擴(kuò)展。（4）螺旋刀和的設(shè)計(jì)更加安全穩(wěn)定，其抗旋能力和抗切出能力逐步提升，穩(wěn)定性更強(qiáng)，其寬大面積增加了內(nèi)芯的直徑[9]，并且能夠通過打入松質(zhì)骨來提高刀片的鉚合力，通過打入的方式來處理骨質(zhì)疏松，因此在骨質(zhì)疏松治療中更容易發(fā)揮其功能，操作簡捷，效率更高。減少并發(fā)癥的產(chǎn)生[3]。

3.2 PFNA應(yīng)用注意點(diǎn) （1）先復(fù)位后置釘，髓內(nèi)釘不可暴力錘擊，進(jìn)入困難時(shí)透視，每步都要透視確認(rèn)；（2）術(shù)前對骨折進(jìn)行詳盡的影像學(xué)檢查，選擇合適長度的主釘，必要時(shí)對骨折部位進(jìn)行三維重建，以了解骨折移位粉碎情況[10]；（3）術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，避免膝關(guān)節(jié)感染；（4）由于PFNA近端有6°的外偏角，因此在打進(jìn)釘子時(shí)需要由大粗隆尖內(nèi)側(cè)0.5 cm置入，偏外會(huì)增大粗隆劈裂的概率，若從梨狀窩置入會(huì)引起骨折錯(cuò)位，所以需要高度重視打入位置。并且在打入導(dǎo)針后需要重視導(dǎo)針跟軸位相位置，必須要先進(jìn)行準(zhǔn)確定位，然后將主釘置入，如果將主釘置入后，再進(jìn)行更改位置，將會(huì)由于股骨破壞而導(dǎo)致其穩(wěn)定性大大降低，嚴(yán)重地影響到固定的效果和質(zhì)量。

3.3 缺陷 運(yùn)用PFNA治療粗隆間骨折的一個(gè)關(guān)鍵在于復(fù)位的成功，術(shù)中體位的放置、牽引的到位及準(zhǔn)確地操作C型臂機(jī)技術(shù)是復(fù)位成功的關(guān)鍵點(diǎn)，需要C型臂、骨科牽引床（C型臂床）這2個(gè)關(guān)鍵設(shè)備。（1）對于設(shè)備的要求，需要C型臂、骨科牽引床；（2）需要內(nèi)收位固定，對于需要外展位復(fù)位骨折髓內(nèi)釘置入困難；（3）復(fù)位不良[4]，包括髖內(nèi)翻、間隙大、成角畸形，骨折入釘點(diǎn)骨折、遠(yuǎn)端骨折、術(shù)后股骨干骨折，愈合不良包括骨折不愈合、畸形愈合、股骨頭感染壞死，手術(shù)操作技術(shù)的提高能有效降低感染率。

股骨粗隆區(qū)域骨折是臨床上較為常見的病癥，發(fā)病率高，存在特殊性，治療過程中存在一定的困難，主要發(fā)病于老年人，嚴(yán)重威脅著患者的身體健康。該病癥目前在臨床上多采用的是內(nèi)固定治療法進(jìn)行治療。幾年來，臨床上主要采用的治療方式為PFNA，效果較好，是一套針對股骨粗隆部位骨折而專門設(shè)計(jì)的髓內(nèi)固定系統(tǒng)[11]。

本次研究中，采用PFNA進(jìn)行治療探究，按照標(biāo)準(zhǔn)性流程進(jìn)行治療，所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為9～27個(gè)月，平均14個(gè)月，術(shù)后未出現(xiàn)傷口感染、脂肪栓塞、下肢深靜脈血栓等早期并發(fā)癥，未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂，松動(dòng)現(xiàn)象，患者均在4～10個(gè)月內(nèi)骨折愈合，對隨訪者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)Harris功能評分，35例患者中優(yōu)32例，良2例，可1例，優(yōu)良率97.1％。

總而言之，股骨粗隆間骨折對患者的身體狀況影響很大，嚴(yán)重威脅到患者的身體健康，必須要加大對該病癥的治療探究，消除其影響因素，以提高治療質(zhì)量和水平。而通過PFNA治療股骨粗隆間骨折療效較好，患者骨折處愈合時(shí)間較短，操作簡便，手術(shù)后并未產(chǎn)生其他并發(fā)癥，值得在臨床上應(yīng)用和推廣。

[1]楊正青，宋麗琴.PFNA與DHS治療股骨粗隆間骨折的臨床分析[J].長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，26（2）：116-119.

[2]鄭斌，王文曄，謝孝楓，等.防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折98例體會(huì)[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（7）：518-520.

[3]楊通宇，覃家永，陸躍宇，等.DHS和PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（21）：223-224.

[4]閆劍平，孔亞軍，張永.PFNA治療股骨粗隆間骨折術(shù)中困難及規(guī)避[J].實(shí)用骨科雜志，2013，19（7）：652-654.

[5]柴燕武，劉照麗.用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2013（1）：110-111.

[6]羅小榮，王小勇.動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)和股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折的療效比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013（32）：81-82.

[7]張雄.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（34）：3817-3819.

[8]焦廣俊，劉海春，王洪亮，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘與Gamma釘固定治療成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的Meta分析[J].中國矯形外科雜志，2011，19（22）：1858-1862.

[9] 羅藝，嚴(yán)康寧，鄭毅全，等.PFNA與GAMMA治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折對比分析[J].菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2011，23（3）：5-6.

[10]丁強(qiáng)，王孝輝，阮成群，等.輔助短鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的臨床觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（10）：920-922.

[11]沙愛林.股骨近端防旋加鎖髓內(nèi)釘與Gamma釘治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（1）：186-188.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.01.036

B

1009-5519（2015）01-0094-03

2014-04-08

2014-11-05）

吳征（1978-），男，湖南醴陵人，主治醫(yī)師，主要從事臨床骨科工作；E-mail：676702554@qq.com。