關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎35例療效觀察

張文戈，蔡顯義，陳信軍

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬清遠(yuǎn)醫(yī)院，清遠(yuǎn)市中醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn)511500

關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎35例療效觀察

張文戈，蔡顯義，陳信軍

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬清遠(yuǎn)醫(yī)院，清遠(yuǎn)市中醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn)511500

目的：探討關(guān)節(jié)鏡在痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎診斷和治療中的臨床價(jià)值。方法：對(duì)35例痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者行關(guān)節(jié)鏡下檢查確診，并行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，術(shù)后接受藥物系統(tǒng)治療，早期開(kāi)始膝關(guān)節(jié)功能練習(xí)。結(jié)果：隨訪9～24月，優(yōu)25例，良8例，可2例，差0例，優(yōu)良率為94.2%。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡可以早期確診痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷小，操作較為簡(jiǎn)單，療效肯定。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡；膝關(guān)節(jié)；診斷；治療

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)而誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，發(fā)作時(shí)患處疼痛較為劇烈，晚期可致肢體殘疾［1］。近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，越來(lái)越多的患者將其應(yīng)用于痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的診斷和治療［2～3］。筆者對(duì)痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者行膝關(guān)節(jié)鏡檢查及鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)，結(jié)合術(shù)后系統(tǒng)治療和早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，取得滿(mǎn)意療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

觀察病例均為2003年1月—2011年10月在本院診治的患者共35例。其中男29例，女6例；年齡21～72歲；左膝23例，右膝12例。發(fā)病到確診時(shí)間：20天～7年；發(fā)病誘因：勞累、暴飲暴食、飲酒及進(jìn)食高嘌呤食物等；反復(fù)2次以上發(fā)病26例；術(shù)前血尿酸增高21例，血尿酸正常14例；術(shù)前即診斷為痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎20例，診斷為化膿性膝關(guān)節(jié)炎5例，骨關(guān)節(jié)炎3例，急性滑膜炎2例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例，半月板損傷2例。所有病例均有膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能受限等臨床表現(xiàn)。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉或腰麻，取髕上外側(cè)入路穿刺關(guān)節(jié)腔，放出關(guān)節(jié)內(nèi)混濁積液，建立灌注系統(tǒng)。取膝前內(nèi)、外側(cè)入路進(jìn)鏡，依次探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)。術(shù)中均見(jiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎特征性病變：膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜、關(guān)節(jié)軟骨、半月板、交叉韌帶等結(jié)構(gòu)均有不同程度白堊狀的尿酸鹽結(jié)晶沉積；關(guān)節(jié)滑膜充血、增生呈急性炎癥反應(yīng)；關(guān)節(jié)軟骨、半月板等有不同程度的破壞。探查清楚后先取典型病變的關(guān)節(jié)滑膜送病理檢查，取出關(guān)節(jié)內(nèi)較大的游離痛風(fēng)石或尿酸鹽結(jié)晶，再用刨削器刨削炎癥增生并沉積有尿酸鹽結(jié)晶的滑膜；對(duì)關(guān)節(jié)軟骨、半月板、交叉韌帶表面沉積的尿酸鹽結(jié)晶，可用探針或刮勺搔刮清除。手術(shù)操作要輕柔，勿損傷關(guān)節(jié)軟骨、半月板和交叉韌帶，要特別注意清理半月板下面、內(nèi)外側(cè)隱窩和后關(guān)節(jié)間隙等隱蔽部位，并對(duì)合并的膝關(guān)節(jié)半月板損傷修整成型，修整破損的關(guān)節(jié)軟骨面，用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔至沖洗液清亮為止。

2.2 術(shù)后關(guān)節(jié)處理 適當(dāng)抬高患肢，彈力繃帶包扎，患膝24 h內(nèi)制動(dòng)、持續(xù)冰敷，以止血、減輕疼痛、保護(hù)膝關(guān)節(jié)。鼓勵(lì)患者早期功能練習(xí)，從踝泵運(yùn)動(dòng)和股四頭肌靜力性收縮開(kāi)始，24 h后即可在CPM機(jī)上行膝關(guān)節(jié)0°～30°范圍內(nèi)的被動(dòng)活動(dòng)，1周后行0°～120°范圍內(nèi)的被動(dòng)活動(dòng)，逐步開(kāi)始患肢的部分負(fù)重行走練習(xí)。

2.3 術(shù)后藥物治療 低嘌呤飲食，多飲水，保持尿量＞2000 mL/24 h；使用碳酸氫鈉、丙磺舒等藥物增加尿酸排泄；口服別嘌醇等減少尿酸生成；口服消炎止痛藥物減輕炎癥反應(yīng)、減輕疼痛。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效采用膝關(guān)節(jié)臨床評(píng)分系統(tǒng)（KSS）評(píng)分［4］評(píng)定：優(yōu)：KSS評(píng)分達(dá)85～100分；良：KSS評(píng)分達(dá)70～84分；可：KSS評(píng)分達(dá)60～69分；差：KSS評(píng)分＜60分。

3.2 治療結(jié)果 本組均在關(guān)節(jié)鏡下根據(jù)特征性表現(xiàn)診斷為痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎，術(shù)后病理結(jié)果均符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。患者獲9～32月隨訪，結(jié)果優(yōu)25例，良8例，可2例，差0例，優(yōu)良率為94.2%。

4 討論

4.1 關(guān)節(jié)鏡在早期診斷痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎中的重要性 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常發(fā)生于第一跖趾關(guān)節(jié)，單純膝關(guān)節(jié)發(fā)病相對(duì)少見(jiàn)，對(duì)于典型發(fā)作、反復(fù)多次發(fā)作或較晚期的病例臨床診斷并不困難。關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、積液是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎早期最主要臨床表現(xiàn)，癥狀與化膿性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等相似，極易誤診或漏診［5］。若早期病例未得到及時(shí)診斷和治療，隨著病程的遷延將引起關(guān)節(jié)軟骨的侵蝕、破壞，滑膜增生、肥厚，韌帶破壞，最終將導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直、變形。結(jié)合本組診斷過(guò)程，關(guān)節(jié)鏡下特征性表現(xiàn)和術(shù)后病理結(jié)果是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷和鑒別診斷中可靠而準(zhǔn)確的手段，可以減少誤診率。因此，筆者認(rèn)為對(duì)膝關(guān)節(jié)不明原因的腫脹、疼痛的患者，都應(yīng)該進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查明確診斷。

4.2 關(guān)節(jié)鏡在治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎中的優(yōu)點(diǎn) ①通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下特征性表現(xiàn)，結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果可以明確診斷，有利于制定正確的治療方案；②對(duì)于反復(fù)多次發(fā)作或經(jīng)過(guò)內(nèi)科嚴(yán)格治療無(wú)效或藥物治療有禁忌癥的患者，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)能終止痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，防止或延緩病情進(jìn)展，減輕病人痛苦，縮短病程，減少住院時(shí)間；③關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，操作較為簡(jiǎn)單，術(shù)后可早期開(kāi)始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［6］。

4.3 應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的注意事項(xiàng) ①關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)中尿酸鹽結(jié)晶和炎性滑膜應(yīng)避免遺漏，特別是半月板下面、關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)隱窩、后關(guān)節(jié)間隙等隱蔽部位；②在清除附著在關(guān)節(jié)軟骨、半月板、交叉韌帶表面的尿酸鹽結(jié)晶時(shí)操作一定要輕柔，勿損傷這些重要結(jié)構(gòu)，對(duì)于牢固附著的尿酸鹽結(jié)晶不強(qiáng)求徹底清除；③治療中應(yīng)對(duì)合并的半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷行修整成型。

痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎在臨床上并不少見(jiàn)，但有較高的誤診率。筆者認(rèn)為，對(duì)膝關(guān)節(jié)不明原因的腫脹、疼痛的患者，根據(jù)其關(guān)節(jié)鏡下特征性表現(xiàn)和術(shù)后病理結(jié)果，可以明確痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷。對(duì)于反復(fù)多次發(fā)作或經(jīng)過(guò)內(nèi)科嚴(yán)格治療無(wú)效或藥物治療有禁忌癥的患者，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是一種值得推薦的治療方法。但也要強(qiáng)調(diào)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)僅是治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的一種局部治療方法，不能代替術(shù)后系統(tǒng)的內(nèi)科治療，要保證關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的療效，術(shù)后必須堅(jiān)持針對(duì)痛風(fēng)的系統(tǒng)治療。

［1］呂厚山，陳堅(jiān).關(guān)節(jié)炎外科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：361-368.

［2］張羽飛，王大正，王福生，等.急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡下診斷與治療［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2006，14（9）：672-673.

［3］王昆，朱蕾，曾春，等.關(guān)節(jié)鏡治療持續(xù)性膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床研究［J/CD］.中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2008，2（4）：450-453.

［4］Dervin GF，Stiell IG，Rody K，et al.Effect of arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee on health-related quality of life［J］.Bone Joint Surg（Am），2003，85：10-19.

［5］楊華清，張衛(wèi)國(guó)，張鵬，等.關(guān)節(jié)鏡在診治急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中的價(jià)值［J］.臨床骨科雜志，2007，10（6）：533-535.

［6］段小軍，楊柳，唐康來(lái)，等.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診治中的應(yīng)用［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2005，11（12）：1249-1251.

（責(zé)任編輯：馮天保）

R589.7

A

0256-7415（2015）02-0087-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.042

2014-09-25

張文戈（1972-），男，主治醫(yī)師，研究方向：骨傷科。