公立醫(yī)院財政補助支出預算績效評價研究

鄭大喜

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院財務處，武漢市 430030)

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公立醫(yī)院財政補助支出預算績效評價研究

鄭大喜

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院財務處，武漢市 430030)

預算績效評價是新醫(yī)改方案和新醫(yī)院財務、會計制度對公立醫(yī)院提出的要求。介紹了公立醫(yī)院財政補助支出預算績效評價的經(jīng)濟學和管理學理論基礎(chǔ)，指出預算績效評價公共選擇理論、委托代理理論和新公共管理理論在公立醫(yī)院財政預算管理中的應用。目前，預算績效評價工作在公立醫(yī)院處于起步階段，管理制度體系不健全，需要加強理論研究，包括分項目績效評價指標體系、評價方法，將評價結(jié)果作為以后年度財政預算安排的重要依據(jù)。

公立醫(yī)院；財政補助；預算績效評價；公益性；預算編制；預算管理

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.04.030

我國公立醫(yī)院長期按公立醫(yī)院編制床位、在編人員、設施設備等進行投入，沒有與項目立項、過程管理、產(chǎn)出和效果掛鉤。部分公立醫(yī)院將預算編制僅僅作為爭取經(jīng)費的手段，“重資金申請、輕預算執(zhí)行”，沒有形成財務和相關(guān)業(yè)務部門協(xié)調(diào)配合的預算執(zhí)行機制，預算約束軟化[1]。按績效撥款是公立醫(yī)院以提高效率、增強透明度為目標引進合同購買的一種形式，購買服務的基礎(chǔ)是根據(jù)公立醫(yī)院產(chǎn)出和結(jié)果撥款[2]?！吨泄仓醒?國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)[2009]6號)要求：“落實公立醫(yī)院基本建設、設備購置、扶持重點學科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務任務等專項補助政策；鼓勵行業(yè)協(xié)會等社會組織對機構(gòu)運行績效進行評價。《關(guān)于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見》(財社[2009]66號)強調(diào)：“建立績效考評體系，將考核結(jié)果與醫(yī)療機構(gòu)政府投入相結(jié)合，對資金流向進行監(jiān)控?！毙隆夺t(yī)院財務制度》(財社[2010]306號)取消了按人頭的定額補助，規(guī)定“國家對醫(yī)院實行‘核定收支、定項補助、超支不補、結(jié)余按規(guī)定使用’的預算管理辦法”，并在醫(yī)院財務分析參考指標中設置了預算管理指標(包括預算執(zhí)行率、財政專項撥款執(zhí)行率)[3]。公立醫(yī)院基本支出預算要核實在職和離退休職工人數(shù)，根據(jù)定額標準、編制編報；項目支出預算要結(jié)合財政重點資助范圍、醫(yī)院發(fā)展方向及項目排序情況，加強項目可行性論證、預算資金審核、遴選，按具體項目編列[4]。新《醫(yī)院會計制度》(財會[2010]27號)設置了公立醫(yī)院財政補助收支情況表和成本報表，采用了兼顧財務管理與預算管理雙目標、雙基礎(chǔ)的會計模式?！缎l(wèi)生部預算管理單位預算績效管理暫行辦法》(衛(wèi)規(guī)財發(fā)[2012]82號)提出：“預算單位要制訂預算績效管理規(guī)章制度，對產(chǎn)出和結(jié)果進行評價，評價結(jié)果作為單位以后年度項目立項和預算安排的重要依據(jù)?！毙隆额A算法》明確了公共財政預算收支中的績效管理要求，規(guī)定：“各級預算應講求績效，參考上一年預算執(zhí)行情況、支出績效評價結(jié)果和本年度預算支出標準和要求、收支預測進行編制?！眹倚l(wèi)生計生委預算管理醫(yī)院申報的3000萬元(含)以上的基本建設項目，單價500萬元(含)以上的設備購置、大型修繕及信息化建設項目等財政項目預算，必須填報《醫(yī)院年度預算項目績效目標申報表》。公立醫(yī)院開展預算績效評價，有利于轉(zhuǎn)變以往“重分配、輕管理，重支出、輕績效”的思想。筆者擬從經(jīng)濟學和管理學視角，對公立醫(yī)院財政補助支出預算績效評價的必要性進行分析。

1　公共選擇理論視角的公立醫(yī)院財政資金支出預算績效評價

公共選擇理論(PublicChoiceTheory)將微觀經(jīng)濟學的成本效益分析方法廣泛應用于非市場決策，研究公眾如何通過集體決策程序使人們的行為協(xié)調(diào)起來，對公共產(chǎn)品或服務供給的決定理性表達意愿，制定滿足一般人偏好的規(guī)則，保證公共部門按大多數(shù)社會成員意愿提供公共產(chǎn)品或服務的理論。根據(jù)公共選擇理論，公共產(chǎn)品的提供是集體選擇的結(jié)果，即具有受益上的非排他性和消費上的非競爭性的公共產(chǎn)品，通常由公共部門或政府按社會公眾的集體意愿提供，且不以獲取利潤為最終目的。公立醫(yī)院是由政府利用國有資產(chǎn)舉辦的具有一定服務規(guī)模與能力的非營利性醫(yī)院，提供了大量既有一般產(chǎn)品內(nèi)部性(在特定對象范圍內(nèi)發(fā)生效用)，同時有較強外部性的公共衛(wèi)生產(chǎn)品。對于滿足人群基本需求的純公共衛(wèi)生產(chǎn)品(疾病與健康監(jiān)測、傳染病監(jiān)測、重大傳染病控制與預防、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理、健康教育等)以及準公共衛(wèi)生產(chǎn)品(預防免疫、婦幼保健、傳染病治療和從業(yè)人員健康檢查等)，無法通過市場供給，通常采取公共籌資與公共支出模式，通過公共財政投入、實施政府采購等方式，提供大部分基本公共衛(wèi)生產(chǎn)品，所發(fā)生高額成本則由個人向政府繳納稅金或繳納社會醫(yī)療保險費，再由政府借助其舉辦的公立醫(yī)院提供屬于純公共產(chǎn)品與準公共產(chǎn)品的各項醫(yī)療衛(wèi)生服務。

公立醫(yī)院在很大程度上是為實施政府公共衛(wèi)生政策而存在、發(fā)展的，其發(fā)展建設經(jīng)費應當來自公共財政。公立醫(yī)院提供大量低廉的、體現(xiàn)公益性的服務，并承擔了大量政府指令性任務和政策性虧損，政府應為其承擔大部分籌資責任。在大多數(shù)國家，公共籌資(包括政府財政預算撥款和社會醫(yī)療保險基金)是公立醫(yī)院成本補償?shù)闹饕獊碓粗唬⑨t(yī)院正外部性的固定成本(房屋建筑物、大型醫(yī)用設備等)主要通過財政預算補償，以避免公立醫(yī)院為尋找籌資來源帶來的趨利行為，并保障醫(yī)療的公平可及。以基本建設或設備購置等方式注入公立醫(yī)院的財政專項補助，可在一定程度上分擔公立醫(yī)院發(fā)展投入方面的資金壓力，即財政專項補助通過分擔公立醫(yī)院部分成本而影響醫(yī)院提供服務的行為，進而有利于降低患者的醫(yī)療費用負擔[5]。我國公立醫(yī)院承擔了大量社會功能，較少得到財政補償，且政府對公立醫(yī)院因承擔社會功能導致的附帶成本(如應對傳染病流行進行的病房改造、人員調(diào)配所需成本；因承擔社會功能影響正常醫(yī)療服務工作所產(chǎn)生的收入損失等)基本沒有補償。我國窄口徑下公共衛(wèi)生投入數(shù)量較少，財政資金分配較集中，由于缺乏以成熟的成本測算手段為依據(jù)，政府在下達公共衛(wèi)生任務時，往往沒有下達精確的預算，只是憑經(jīng)驗象征性給予一定補助，遠遠不能彌補醫(yī)院為承擔公共衛(wèi)生任務所付出的成本，給公立醫(yī)院運營帶來巨大經(jīng)濟負擔[6]。建議從政府管理層面加大籌資力度，強化各級政府投資責任，調(diào)整衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)，做實、做細、做深公共衛(wèi)生項目的資金管理，按重大疾病對身體健康影響程度大小、重大公共衛(wèi)生項目勞動程度輕重來確定補助標準，保證衛(wèi)生財政資金的投入和使用效率、公共衛(wèi)生服務的有效數(shù)量和質(zhì)量。財政補貼相當于為公立醫(yī)院基本醫(yī)療服務低于成本收費形成的政策性虧損服務項目買單，理應有明確、細化、可行的績效目標和可供政府、公眾審查的賬目，讓外界看到公立醫(yī)院盈虧，財政該補貼多少。成本測算是政府進行合理補償?shù)幕A(chǔ)，政府應收集成本數(shù)據(jù)，評價項目預算執(zhí)行和實施效果，建立相應的財政補償標準。公立醫(yī)院準確測算成本，能使政府在提供財政補助時看到明確的賬表，以便合理制定財政補償政策。

2　委托代理理論視角的公立醫(yī)院財政資金支出預算績效評價

經(jīng)濟學上的委托代理關(guān)系泛指任何一種涉及非對稱信息的交易，交易中有信息優(yōu)勢的一方稱為代理人，另一方稱為委托人。由于代理人的目標函數(shù)和委托人的目標函數(shù)不一致，加上信息不對稱，代理人行為可能偏離委托人的目標函數(shù)。委托人面臨代理人的兩個約束：一是參與約束，即代理人接受合同下的期望效用大于其不接收合同的期望效用時，他才可能接受合同；二是激勵相容約束，即在任何激勵合同下，委托人希望代理人所采取的行動均只能通過代理人的效用最大化行為來實現(xiàn)。公立醫(yī)院的公共產(chǎn)權(quán)屬性決定了其所有權(quán)的權(quán)能天然是靠委托代理實現(xiàn)的，政府與醫(yī)院管理層之間形成了委托代理關(guān)系，作為出資人的政府，享有公立醫(yī)院財產(chǎn)所有權(quán)，通過委托院長管理醫(yī)院。公立醫(yī)院的資產(chǎn)屬于非經(jīng)營性國有資產(chǎn)，主要用于向社會提供公共服務，不承擔為國家提供經(jīng)濟積累責任。政府對公立醫(yī)院的激勵機制主要包括：一是制定公立醫(yī)院收費模式、服務項目和標準，確立公立醫(yī)院經(jīng)濟補償規(guī)范；二是直接給予公立醫(yī)院一定財政補償。政府希望公立醫(yī)院提供更好更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，支付較少的資金來獲得較高社會效益；而醫(yī)院希望付出較少的努力獲得更多更高的財政補償。追求資產(chǎn)規(guī)模擴張、對醫(yī)療資源的支配以及自身收入增加、職務晉升是醫(yī)院管理層的偏好。公立醫(yī)院管理者可能存在通過增加床位、擴大資產(chǎn)規(guī)模，實現(xiàn)增加業(yè)務收入的動機；但過度依賴結(jié)余資金進行資產(chǎn)配置，將增加百姓經(jīng)濟負擔，導致資產(chǎn)價值運行偏離非營利性[7]。

我國公立醫(yī)院獲得財政補償?shù)臉藴手饕罁?jù)醫(yī)院床位數(shù)、在編人員數(shù)、離退休人員數(shù)等指標，政府對公立醫(yī)院的補償和醫(yī)院規(guī)模、職工人數(shù)呈正相關(guān)，導致醫(yī)院盲目擴大規(guī)模，積極爭取編制，不能增加醫(yī)院不斷改進醫(yī)療服務質(zhì)量、提高醫(yī)療服務效率的積極性[8]。政府保障公立醫(yī)院實現(xiàn)公益性目標的重要途徑是以財政經(jīng)費投入作為導向，引導公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變運行機制，尤其是創(chuàng)收機制，把醫(yī)務人員的積極性引導到維護患者利益上來，實現(xiàn)自身價值并獲得合理收益，這就要求政府衛(wèi)生投入首先必須充足，其次必須保證投入的科學性、有效性，符合宏觀成本效益原則，使有限的資金投入能在最大程度上推動公益性目標實現(xiàn)。公立醫(yī)院以預算方式取得財政資金，形成對財政資金使用和管理的受托責任，包括過程合規(guī)性責任(遵守法律、預算、合同等)和結(jié)果績效性責任(績效與所消耗資源配比)。在政府提供合適的財政補償后，公立醫(yī)院應按自身利益確定最優(yōu)公益性努力水平，即滿足激勵相容約束，公立醫(yī)院必須通過高效率運行，為群眾提供高質(zhì)量服務；同時，公立醫(yī)院愿意回歸公益性而非過度強調(diào)經(jīng)濟創(chuàng)收指標完成的最低條件是服務收費、財政補助足額補償成本，保持盈虧平衡或略有盈余，滿足機構(gòu)正常運營發(fā)展的利益訴求，即參與約束。公立醫(yī)院提供的財務報告應反映獲得多少財政補助，用在哪些方面，資金使用效果如何，滿足政府了解公立醫(yī)院經(jīng)濟運行和財政撥款預算收支執(zhí)行情況等信息需要，從而解脫醫(yī)院管理層的受托責任。

3　新公共管理理論視角的公立醫(yī)院財政資金支出預算績效評價

新公共管理理論(NewPublicManagementTheory)提倡責任意識和結(jié)果導向理念，主張將目標管理、績效管理方法和競爭機制引入公共部門的運營管理，使公共部門對資源管理的重點由投入轉(zhuǎn)向產(chǎn)出與結(jié)果，把預算資源分配和改進公共部門績效結(jié)合，重視績效標準與衡量指標、服務提供效率和成本，從程序轉(zhuǎn)向產(chǎn)出控制和責任機制，以考評數(shù)據(jù)改善決策。公立醫(yī)院借助項目評估、成本會計等企業(yè)管理方法和技術(shù)，有助于形成以產(chǎn)出法編制業(yè)績預算、以任務為首的預算、業(yè)績衡量和營運成本計量等預算編制和執(zhí)行方法。政府出資舉辦公立醫(yī)院能較好平衡醫(yī)療服務質(zhì)量與成本之間的關(guān)系，由公立醫(yī)院作為基本醫(yī)療服務供方可提高社會總體福利?，F(xiàn)行政策法規(guī)與金融環(huán)境短期內(nèi)尚難開辟多樣化資金供給渠道，公立醫(yī)院的資金來源只能靠財政補貼和醫(yī)療收費，這就意味多個利益主體對財政資源展開了競爭。政府對公立醫(yī)院的投入是彌補公立醫(yī)院成本、規(guī)范公立公立醫(yī)院行為的重要手段,是公立醫(yī)院公益性的物質(zhì)基礎(chǔ)。政府通過財政投入進行公立醫(yī)院的基礎(chǔ)建設，可以保證公立醫(yī)院建設布局和資源規(guī)劃排除資本利益影響，避免公立醫(yī)院為尋找籌資來源帶來的趨利行為，有經(jīng)濟能力去落實社會功能和職責；通過財政投入方向和預算控制，可以引導公立醫(yī)院之間進行基于績效的競爭，激勵其提高預算績效，以獲得更多的財政投入[9]。公立醫(yī)院財政補償機制改革的關(guān)鍵是制定公立醫(yī)院設置規(guī)劃，確定公立醫(yī)院數(shù)量、布局，政府落實辦醫(yī)主體職責，建立基于醫(yī)院全成本核算的財政補償機制。

借助預算績效評價指標和方法，政府可以獲得直觀、準確的信息，對公立醫(yī)院財政投入資金分配、核撥和使用實施全過程管理，將財政項目完成情況、成本管控效果、居民滿意度等績效因素納入考核范圍，進行綜合考核評價，為核撥政府補助提供可靠的依據(jù)。推進績效信息公開，建立良好的激勵約束機制，促使公立醫(yī)院提高效率。預算績效評價將競爭機制和激勵相容機制引入預算管理，將預算投入與公立醫(yī)院的預期成果掛鉤，實現(xiàn)促進公立醫(yī)院控制成本、提高財政資金使用效率的目標。對公立醫(yī)院財政預算執(zhí)行進度進行考核，建立以減少存量資金、提高資金使用效率為核心的預算執(zhí)行考評體系，將績效考核結(jié)果作為財政補助預算安排和當年財政補助結(jié)算重要依據(jù)，與財政補助安排掛鉤。政府對公立醫(yī)院的基本建設和設備購置等資本性投入，應當以區(qū)域醫(yī)療需求為導向，對公立醫(yī)院承擔社會功能支出和醫(yī)療服務政策性虧損補助則應依據(jù)其承擔的社會功能和區(qū)域社會平均成本數(shù)據(jù)，倒逼其加強成本管控、合理高效使用資金[10]。對公立醫(yī)院醫(yī)療服務數(shù)量和質(zhì)量、預算執(zhí)行、成本管控、病人滿意度等績效因素進行評價，每年向公眾公布各公立醫(yī)院經(jīng)濟運行情況，將同級別公立醫(yī)院醫(yī)療服務數(shù)量指標(門急診人次、住院病人人次、急診住院率、病床使用率等)、質(zhì)量指標(次均費用、病人治愈率、平均等候時間等)、經(jīng)費情況(預算執(zhí)行率、人員經(jīng)費支出等) 放在一起進行比較，建立將績效評價結(jié)果與財政補助相聯(lián)系的激勵機制。當公立醫(yī)院公益性指標完成越好較好時，可以得到財政預算安排的相應正向激勵。

總之，公立醫(yī)院財政補償機制改革不僅需要增加投入，而且需要建立公立醫(yī)院基本建設、大型修繕、大型設備購置、重點學科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務、科學技術(shù)、人才培養(yǎng)、信息化建設等財政項目預算績效管理制度，實行社會需求調(diào)查、項目立項論證、執(zhí)行過程監(jiān)督、結(jié)果評估、跟蹤問效等全過程管理。創(chuàng)新預算補助政策，改變長期以機構(gòu)人員編制數(shù)或床位數(shù)等投入性指標為基礎(chǔ)的預算核定方法，轉(zhuǎn)向以服務提供量、成本管控效果、服務人群康復、治愈好轉(zhuǎn)率、健康改善等產(chǎn)出、結(jié)果指標為基礎(chǔ)來核定財政預算補助。鑒于公立醫(yī)院財政預算項目績效評價處于起步階段，績效評價指標、信息系統(tǒng)、人員隊伍等滯后，需要加強理論研究，建立符合公立醫(yī)院預算管理和分項目支出特點的績效評價體系、方法，建立定量與定性結(jié)合、符合各類財政項目特點、具有可操作性的分項指標體系，賦予評價指標科學合理的權(quán)重分值，明確具體的評價標準，制定績效評價操作規(guī)程，建立獨立公正的第三方評價機制。建議國家衛(wèi)生計生委盡快出臺加強預算績效評價的指導文件，細化績效考評指標體系，拓展客觀評價指標和定量評價指標的范圍，擴大預算績效評價試點項目范圍，完善評價方式，推進績效評價結(jié)果的應用。

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(編輯徐佳)

ResearchonBudgetPerformanceEvaluationofFinancialSubsidyExpenditureinPublicHospitals

ZHENGDa-xi

(TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan,430030,China)

Budgetperformanceevaluationistherequirementforpublichospitalsinthenewhealthcarereformprogram,thenewhospitalfinanceandaccountingsystem.Thispaperintroducesthetheoreticalbasisofeconomicsandmanagerialscienceofbudgetperformanceevaluationonfinancialsubsidyexpensesinpublichospitalsandpointsoutthatbudgetperformanceevaluationistheapplicationofpublicchoicetheory,principal-agenttheoryandthenewpublicmanagementtheoryinfinancialbudgetmanagementofpublichospitals.Atpresent,theoreticalresearchshouldbeintensified,includingperformanceevaluationindexsystemandevaluationmethodsofsub-projects,andtheevaluationresultsbemadetheimportantcriteriaforthefutureannualfinancialbudgetarrangement.

publichospital;financialsubsidy;budgetperformanceevaluation;publicwelfare;budgetmaking;budgetmanagement

2015-02-12

R197A

1672-4232(2015)04-0089-04

鄭大喜(1977-)，男，工商管理碩士；研究方向：醫(yī)院成本核算、預算管理、會計核算與績效評價等。