醫(yī)院數(shù)字化病案的質(zhì)量管理與應(yīng)用

蔡曉芳，趙彩蓮，岳虹

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院質(zhì)量管理部，杭州市 310003)

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醫(yī)院數(shù)字化病案的質(zhì)量管理與應(yīng)用

蔡曉芳，趙彩蓮，岳虹

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院質(zhì)量管理部，杭州市 310003)

目的 提高醫(yī)院數(shù)字化病案的翻拍質(zhì)量和信息的安全性、完整性，并使數(shù)字化病案的價值得以充分體現(xiàn)。方法 通過明確工作職責(zé)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制、質(zhì)量檢查、數(shù)據(jù)備份等措施對病案數(shù)字化翻拍過程進(jìn)行全程管理；在權(quán)限管理的基礎(chǔ)上，充分利用數(shù)字化病案的查詢、復(fù)印、科研等功能。結(jié)論 翻拍過程管理措施的實(shí)施是提高數(shù)字化病案質(zhì)量的有效手段，數(shù)字化病案的科學(xué)規(guī)范應(yīng)用是體現(xiàn)其價值的保障。

數(shù)字化病案；質(zhì)量管理；應(yīng)用

作為新時期醫(yī)院病案管理重要的技術(shù)手段[1]——數(shù)字化病案，成為目前很多醫(yī)院優(yōu)選的病歷存儲方式。它以節(jié)約存儲空間、完整再現(xiàn)歷史病歷、信息高效共享等優(yōu)勢，得到更多病案管理人員和醫(yī)務(wù)人員的青睞。加強(qiáng)病案數(shù)字化制作過程的質(zhì)量管理，確保病案圖像的質(zhì)量和數(shù)據(jù)的完整性，同時安全策略的實(shí)施能防止病案信息的丟失，為數(shù)字化病案的使用打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。數(shù)字化病案提供病案信息共享的高效平臺，使病案日常工作更加便捷，為臨床、教學(xué)、科研提供大量集成資料，提高了病案利用的效率。

1 數(shù)字化病案定義

所謂數(shù)字化病案[2]是指通過數(shù)碼設(shè)備將紙質(zhì)病案記錄轉(zhuǎn)換為數(shù)字圖像存儲在服務(wù)器，通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行傳輸、利用與管理的病案。通過加工流程和系統(tǒng)應(yīng)用這兩個環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)病案的數(shù)字化功能。

2 醫(yī)院數(shù)字化病案簡介

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院(以下簡稱醫(yī)院)是三級甲等醫(yī)院，月出院病歷達(dá)9000余份。從2010年開始醫(yī)院開始使用翻拍技術(shù)實(shí)現(xiàn)病案數(shù)字化。至今翻拍病案近100萬份。在翻拍過程中質(zhì)量管理的實(shí)施確保了數(shù)字化病案的有效運(yùn)用，為臨床、科研、病案管理提供了便捷病案查詢途經(jīng)。

3 制作過程的質(zhì)量管理

紙質(zhì)病案的翻拍是病案數(shù)字化綜合系統(tǒng)運(yùn)行的基礎(chǔ)和關(guān)鍵[3]。為確保制作過程各步驟的質(zhì)量與數(shù)據(jù)安全，病案室設(shè)立專門的質(zhì)量控制員，翻拍承包方設(shè)立翻拍管理員。制訂翻拍人員、翻拍管理員、病案室質(zhì)量控制員工作職責(zé)。制訂質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行雙重質(zhì)控，確保翻拍能保質(zhì)保量完成。

3.1 明晰職責(zé)

翻拍管理員從質(zhì)量控制員處領(lǐng)取病案，做好核對工作，為每份病案貼上條形碼，用條碼搶掃描后，將病案裝入流轉(zhuǎn)箱，與翻拍人員做好交接。翻拍人員從管理員處領(lǐng)取待加工的病案進(jìn)行信息關(guān)聯(lián)和翻拍，整箱病案質(zhì)檢通過后，先在病案儲存箱上貼上條形碼，然后掃描病案上的條形碼后裝箱，以便入庫后定位查詢。 質(zhì)量控制員做好與翻拍管理員的病案數(shù)量核對，按照抽樣要求逐項(xiàng)對翻拍病歷進(jìn)行抽查，并進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對比，確定是否需要重新翻拍，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。

3.2 關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制

3.2.1 病歷領(lǐng)取。按照病案號順序領(lǐng)取病歷。質(zhì)量控制員與翻拍管理員核對無誤后記錄病案號的號段、病歷數(shù)量、領(lǐng)取時間，以免病歷遺失。同時記錄翻拍人員姓名，以便質(zhì)控追溯。

3.2.2 信息關(guān)聯(lián)。在翻拍前，翻拍人員必須對條碼信息與住院首頁信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)，要求翻拍人員仔細(xì)核對病案號和姓名，確保信息匹配。如核對有誤，應(yīng)查找原因，確認(rèn)無誤后方可關(guān)聯(lián)；如發(fā)現(xiàn)住院首頁信息不全，需補(bǔ)錄相關(guān)信息，以保證后續(xù)病歷檢索信息的準(zhǔn)確性。

3.2.3 病歷裝箱。管理人員抽查裝箱病案數(shù)量是否有誤，如數(shù)量不符，則返還給翻拍人員清點(diǎn)。翻拍人員依據(jù)系統(tǒng)中自動記錄的每箱的病案信息，找出缺失的病歷。

3.2.4 病案入庫堆放。病案儲存箱按照病案號順序入庫上架，使用條碼技術(shù)精確定位每個箱子存放的位置，做到定點(diǎn)定箱，方便紙質(zhì)病歷的檢索調(diào)取。

3.3 質(zhì)量檢查

3.3.1 質(zhì)量自檢。翻拍人員對每份翻拍病歷圖像進(jìn)行逐頁檢查，判定合格后才可以上傳服務(wù)器，對不合格的病案圖像需重新翻拍方可上傳。翻拍軟件可自動識別病案上的條形碼，并自動進(jìn)行信息比對，如果發(fā)現(xiàn)病案首頁信息匹配錯誤、圖像質(zhì)量不合格、存在未加工病案頁面，會提示翻拍人員及時糾正。

3.3.2 質(zhì)量抽查。這是制作環(huán)節(jié)的重要步驟，科學(xué)合理的質(zhì)量控制能提高翻拍病歷的整體質(zhì)量，同時無需過多的耗費(fèi)質(zhì)控時間。醫(yī)院根據(jù)“紙質(zhì)檔案數(shù)字化技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(中華人民共和國檔案行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)DA/T312005)”規(guī)定，制定了嚴(yán)格的質(zhì)控要求。由病案室質(zhì)量控制員負(fù)責(zé)實(shí)施檢查。抽檢數(shù)量不得低于5%。檢查項(xiàng)目從內(nèi)容完整性、順序規(guī)范性、畫面質(zhì)量(包括圖像角度、清晰度、對比度、亮度、頁面完整性等)進(jìn)行評價。質(zhì)量控制員將紙質(zhì)病歷與數(shù)字化病案進(jìn)行逐頁比對，如一份病歷的檢查項(xiàng)目有一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，則該病歷就不合格。數(shù)字化病案質(zhì)量抽檢的合格率達(dá)到95%以上(含95%)時，予以驗(yàn)收“通過”。合格率低于95%，則驗(yàn)收不通過。驗(yàn)收通過的病歷只需對抽檢病歷中不合格病歷進(jìn)行重拍；而驗(yàn)收不通過，需對該批次翻拍病歷全部進(jìn)行重拍。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的制定為質(zhì)控人員提供了客觀的評判依據(jù)，同時能促使翻拍人員在翻拍時講速度的同時也重視質(zhì)量。

4 數(shù)據(jù)安全保障

系統(tǒng)采用“一主一備”的數(shù)字化病案存儲方式進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，一方面通過信息系統(tǒng)將數(shù)據(jù)實(shí)時備份到醫(yī)院的HIS中，作為主存儲；另一方面定時將數(shù)據(jù)庫完整備份到磁盤柜上，作為備份存儲。在主存儲出現(xiàn)故障的時候，備份存儲依然可以正常使用，實(shí)現(xiàn)信息存儲雙保險。質(zhì)量控制員定期對數(shù)據(jù)備份進(jìn)行檢驗(yàn)，主要包括備份數(shù)據(jù)能否打開、數(shù)據(jù)信息是否完整、文件數(shù)量是否準(zhǔn)確等，確保備份數(shù)據(jù)的完好狀態(tài)。

5 應(yīng)用環(huán)節(jié)的管理

病案數(shù)字化系統(tǒng)的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了病案信息利用和管理的方便、快捷和無紙化，提高了信息利用和管理的效率。計(jì)算機(jī)技術(shù)的開發(fā)和運(yùn)用，使病案信息的更高層次利用成為可能。根據(jù)功能和應(yīng)用需求，將數(shù)字化病案應(yīng)用系統(tǒng)分成數(shù)字化病案瀏覽器、管理工作站、打印工作站、科研工作站、隨訪工作站。病案管理部門主要使用系統(tǒng)管理、病案打印、復(fù)印服務(wù)等功能；醫(yī)務(wù)人員使用病案瀏覽和病案科研、隨訪功能。

5.1 功能應(yīng)用

5.1.1 數(shù)字化病案管理工作站。通過數(shù)字化病案管理工作站來管理各個工作站的權(quán)限分配、權(quán)限審批及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等，使得病案室、臨床和科研工作在規(guī)定的范圍內(nèi)查閱和使用病案信息和數(shù)據(jù)。

5.1.2 數(shù)字化病案打印工作站。病案室主要使用數(shù)字化病案打印工作站為病人、商業(yè)保險公司等提供病案打印、復(fù)印服務(wù)。復(fù)印病歷需按照醫(yī)院制度規(guī)定向病案室提出申請，病案室工作人員審核通過后，用關(guān)鍵詞檢索相應(yīng)病歷后打印，檢查打印頁面質(zhì)量合格后再發(fā)給申請人，同時掃描患者及代理人的身份證，以圖片方式存儲復(fù)印憑證。經(jīng)過復(fù)印的病歷由工作人員在系統(tǒng)中進(jìn)行標(biāo)記，病歷信息會出現(xiàn)打印標(biāo)識。

5.1.3 數(shù)字化病案科研工作站。設(shè)立數(shù)字化病案查閱終端，病區(qū)安裝科研工作站。醫(yī)生通過關(guān)鍵詞檢索可查閱到相應(yīng)的病歷目錄。如需要查閱整份病歷，醫(yī)生需通過審批界面提出申請，申請人以工號登錄，申請內(nèi)容包括病歷號、借閱科室、借閱時間等。病案室每日對提交的申請進(jìn)行審批。審批通過后開放權(quán)限，醫(yī)生可在病區(qū)查閱所申請的完整的數(shù)字化病案。醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)科研需求建立科研模板，從數(shù)字化病案中摘錄信息和數(shù)據(jù)，并可將數(shù)據(jù)導(dǎo)出到專業(yè)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行后續(xù)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析利用，極大地提高了信息采集的效率和利用率。

5.1.4 數(shù)字化病案隨訪工作站。這是系統(tǒng)針對有隨訪需求的病人設(shè)立的特殊功能，包括建立隨訪檔案、進(jìn)行問卷調(diào)查等。可追蹤病人出院后病情的動態(tài)變化及特殊用藥和治療的實(shí)施效果。這些信息與患者住院病歷相關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)病人信息的連貫性和完整性。

5.2 權(quán)限管理

通過用戶組權(quán)限、科室權(quán)限、有效期限制、醫(yī)學(xué)分類限制、IP地址限制、顯示字段限制和特殊病案鎖定等實(shí)現(xiàn)訪問控制。病案室設(shè)立權(quán)限管理員，每日定時審核數(shù)字化病案查閱申請。采用全審批模式，所有用戶默認(rèn)無權(quán)限訪問病案，需要經(jīng)過電子申請審批手續(xù)后才可以瀏覽已授權(quán)的病案。對涉及醫(yī)療糾紛、VIP等特殊病歷，不能授權(quán)查閱。系統(tǒng)自動記錄用戶在系統(tǒng)內(nèi)所有操作的詳細(xì)日志，便于回溯追蹤。

綜上所述，數(shù)字化病案翻拍質(zhì)量決定后續(xù)的使用價值，明確人員的工作職責(zé)，使病案翻拍的流水作業(yè)[4]能高效運(yùn)行，同時保證翻拍質(zhì)量；對關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括病案交接、信息關(guān)聯(lián)、裝箱入庫等嚴(yán)格把關(guān)，避免病案遺失，保證檢索的準(zhǔn)確性和信息的完整性；雙重?cái)?shù)據(jù)備份提高了數(shù)字化病案保存的安全系數(shù)。通過權(quán)限管理，充分發(fā)揮數(shù)字化病案的功能，在滿足病案室日常工作需求的同時，為醫(yī)務(wù)人員科研、隨訪等工作提供了有效而便捷的工具。

[1] 王彌，曲智紅，趙可曉，等.對翻拍病案資料技術(shù)質(zhì)量控制的探討[J].中國病案,2010,11(5)：51-52.

[2] 潘曉雷,楊眉,舒暢，等.數(shù)字化病案科研系統(tǒng)提高醫(yī)院科研效率[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2012,7(10)：71-77.

[3] 張萍,張寧.病案數(shù)字化綜合系統(tǒng)的應(yīng)用與管理[J].激光醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué),2012,33(6):45.

[4] 廖再君，冷艷，馬娟，等.紙質(zhì)病案數(shù)字化過程的質(zhì)控對策[J].中國病案，2010,11(8)：35-37.

(編輯 馬蘭)

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1672-4232(2015)02-0075-02

10.3969/j.issn.1672-4232.2015.02.026

蔡曉芳(1977-)，女，碩士，中級職稱；研究方向：行政管理。

2014-11-28