雜交冠狀動脈血運重建術治療冠心病的新進展

侯婷婷 劉廣忠 孫麗 趙冠棋 綜述 李悅 李為民 審校

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一臨床醫(yī)學院心內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150001)

雜交冠狀動脈血運重建術(hybrid coronary revascularization，HCR)是結合了經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)和冠狀動脈旁路移植術(CABG)的優(yōu)勢，其中外科部分利用左側內(nèi)乳動脈(LIMA)橋對前降支(LAD)行CABG，其他冠狀動脈血管進行PCI 治療。HCR 優(yōu)勢在于利用LIMA 橋可以明顯緩解患者心絞痛和具有良好的遠期通暢率，應用新一代藥物洗脫支架可以提高PCI患者血管遠期通暢率，甚至超過隱靜脈橋，因此可以降低多支血管病變患者手術風險和使其獲益更大。

1 HCR 定義與爭議

“雜交”式手術的概念在1996年由Angelini 等［1］學者提出，它是基于心臟外科手術和介入技術的優(yōu)勢進行優(yōu)勢結合，也為傳統(tǒng)上單獨行CABG 或PCI 患者提供一種可供選擇方法。目前，HCR 定義頗多，許多心臟協(xié)會組織基于冠狀動脈血運重建術對其做出定義，其中包括美國胸外科醫(yī)師學會(STS)、美國國家心血管數(shù)據(jù)注冊導管PCI(CathPCI)注冊、美國心臟病學會(ACC)、歐洲心臟病學會(ESC)等分別進行了定義。STS 的HCR 定義被廣泛使用，定義為包括在一個醫(yī)院住院期間全部計劃和未計劃的聯(lián)合實施兩個手術，即心臟外科手術和PCI［2］。然而，2010年ESC 關于HCR 定義為在一次住院期間計劃實施對LAD 病變血管行CABG 和非LAD 血管病變行PCI 的兩者相結合手術，可以同時在HCR 室內(nèi)完成或分期在兩個不同手術室完成［3］。2010年歐洲指南認為急性ST 段抬高型心肌梗死患者對非LAD 罪犯血管行直接PCI，并即刻進行CABG 實現(xiàn)完全性冠狀動脈血運重建術的整個手術過程是所謂“HCR”［4］。然而，2013年ACCF/AHA 指南使用更為嚴格的HCR 定義為計劃實施兩種手術，并應聯(lián)合行LIMA 旁路移植血管吻合LAD 的外科手術和至少一支非LAD 血管行PCI 治療的手術［5-6］。許多關于HCR 的研究大多使用這種嚴格的HCR 定義，但這個定義只是反映實施HCR 的最佳治療策略。

總之，急性ST 段抬高型心肌梗死患者對梗死相關動脈行PCI，即刻進行急診對非梗死相關冠狀動脈行CABG 是否定義為HCR，仍有爭議。目前，HCR 嚴格的定義是否繼續(xù)使用，或這個定義是否應該擴展，甚至包括其他、非最佳兩種手術結合的策略是否為其定義，仍需進一步探討。

2 HCR 策略與時機

HCR 的實施需要專業(yè)心臟科醫(yī)生團隊，包括心內(nèi)科和心外科醫(yī)生共同合作與決策。HCR 由CABG 和PCI 兩部分組成。目前，HCR 兩部分手術的順序孰先孰后還是同時進行，一站式還是分期手術方式都頗具爭議。

HCR 策略主要分3 類:先PCI 后CABG、先CABG后PCI、CABG 與PCI 同時進行。先行PCI 后行CABG的優(yōu)勢是行CABG 時可通過減少心肌缺血發(fā)作而起到保護作用，如PCI 失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥可以迅速外科補救，此外急性心肌梗死患者行PCI 可以及時處理梗死相關血管(非LAD)，可擇期再行LAD 微創(chuàng)搭橋。而其劣勢在于PCI 后雙聯(lián)抗血小板和抗凝治療可能增加CABG 出血的風險，停用抗血小板藥物可能發(fā)生支架內(nèi)血栓的風險，同時搭橋術后不能常規(guī)造影評估橋血管的通暢情況。先CABG 后PCI 的優(yōu)勢在于術后早期恢復抗血小板治療，可以降低出血風險，且合并左主干病變的患者可以具有保護作用，PCI 后可以造影檢查橋血管的通暢情況。其劣勢在于如PCI 過程中出現(xiàn)并發(fā)癥或無法處理的復雜病變時，可能需要再次行外科手術，會增加患者病死率。CABG 與PCI 同時完成，一般需要在HCR 室完成。其優(yōu)點是CABG 術后即刻行造影明確LIMA-LAD 吻合情況，通暢的橋血管為PCI 提供了安全保障，避免患者轉運及相關的風險。其缺點是術中及術后抗血小板及抗凝治療可能增加出血風險，外科創(chuàng)傷后引起的炎癥反應有誘發(fā)支架內(nèi)血栓風險等［6］。兩部分手術孰先孰后，如何抗血小板和抗凝治療、是否會增加出血風險仍有爭議。

HCR 時機一般分為兩種情況:一站式和分期式(分階段式)。一站式HCR 是同時在HCR 室內(nèi)完成CABG 和PCI。分期式HCR 是利用外科手術室和介入導管室在幾小時、數(shù)天或數(shù)周內(nèi)分別完成CABG 和PCI。一站式手術優(yōu)點在于微創(chuàng)、方便、縮短住院時間，避免PCI 后再次行CABG 的可能，術中造影可以評估橋血管是否通暢。其可能存在問題需要特殊HCR室，可能會增加出血風險、腎臟負擔、傷口感染概率及手術時間。分期式HCR 也可能會增加外科手術出血風險，如先行PCI 后行CABG 或先行CABG 后行PCI可能有上述相應的優(yōu)缺點，并且分次手術會增加手術費用及住院時間。

究竟是一站式還是分期式HCR 對患者更有利呢?目前仍存在爭議。Zhao 等［7］報道，與傳統(tǒng)CABG 相比，一站式HCR 是安全、可行的，且并不增加腎功損傷風險及出血風險，兩者臨床預后相似。然而有研究認為，不支持行一站式HCR，主要由于雙聯(lián)抗血小板和肝素應用可能增加出血風險，及外科術后炎癥反應可能發(fā)生急性支架內(nèi)血栓［8］。Shen 等［9］報道，比較了一站式HCR 與CABG 和PCI 治療冠狀動脈多支病變的中期臨床結果。結果顯示，一站式HCR 患者主要不良心腦事件發(fā)生率低于PCI 患者，但與CABG 組類似。Zhou 等［10］研究證實，與非體外循環(huán)CABG 相比，一站式HCR 術后出血發(fā)生率及輸血需要量較低，且無顯著增加急性腎損傷的風險。Adams 等［11］對96 例患者行一站式HCR 隨訪研究，6 個月內(nèi)一站式HCR 療效是良好的，尤其是LIMA-LAD 橋和PCI 治療血管通暢率良好。隨訪5年顯示，生存率達到91%，無心絞痛發(fā)生率是94%，無再次冠狀動脈血運重建率達87%。綜上所述，對于治療多支血管病變，一站式HCR 是安全、可行、有效的治療新選擇，且早中期預后良好，但仍需大規(guī)模研究證實。此外，比較一站式與分期式HCR 的研究未見報道。

3 HCR 患者的選擇

目前，HCR 最適合的患者群體尚未具體明確，仍具有諸多爭議。多支血管病變患者是否選擇HCR 需要心內(nèi)科和心外科醫(yī)生共同決策。HCR 理想的適應證是累及LAD 開口或近端嚴重病變(包括左主干病變及分叉)，而左回旋支和/或右冠狀動脈病變適合行PCI 治療的患者。外科手術高危風險的患者也可選擇行HCR，其中包括合并嚴重的非心臟疾病、近期心肌梗死病史、開胸手術史、縱隔炎病史、胸部放療史、胸膜粘連、左心功能不全(射血分數(shù)＜40%)和嚴重其他心臟疾病、腦梗死、肝腎功不全等?；颊叽嬖谝韵虑闆r時不建議行HCR:不能耐受長期雙聯(lián)抗血小板治療，如高危出血風險、藥物依從性不良、近期手術史，這些情況可能需要終止抗血小板治療。非LAD 病變的冠心病患者不能成功實施PCI(如長病變需要置入多枚支架、小直徑血管、既往置入過支架處病變和復雜病變)，也不適合HCR 治療。其相對禁忌證包括非LAD 行旁路移植術、血流動力學不穩(wěn)定、心源性休克、開胸手術行LIMA 移植病史、嚴重肺部疾病尤其是單肺不能通氣、嚴重右心衰、身體質(zhì)量指數(shù)＞40。此外，冠狀動脈多支血管病變合并慢性閉塞病變、復雜分叉病變、嚴重鈣化等情況，可能需要接受傳統(tǒng)CABG 治療［12］。

4 HCR 與抗血小板治療

目前，藥物洗脫支架時代的HCR 主要關注問題是圍手術期抗凝和抗血小板治療相關的出血并發(fā)癥和急性支架血栓風險。針對《雜交冠狀動脈血運重建術抗血小板治療指南》或專家共識尚未出現(xiàn)，這就使HCR 抗血小板和抗凝治療進入盲區(qū)。分期式手術(先PCI 后CABG，或相反)的抗血小板治療時機是行HCR手術難題之一，如何、何時開始抗血小板治療，爭議頗多。新型抗血小板藥物P1Y12 抑制劑如普拉格雷、替格瑞洛、坎格瑞洛等具有良好抗血小板療效，與氯吡格雷相比具有起效快、可逆性、與其他藥物合用相互作用少等優(yōu)勢，基于上述優(yōu)點，新型抗血小板藥物應用可能對HCR 平衡圍術期出血和急性支架血栓風險起到重要作用。

5 CABG 與PCI 和HCR 比較的優(yōu)勢

目前，冠狀動脈血運重建術主要有兩種方式:PCI和CABG。冠狀動脈血運重建術可以緩解患者心絞痛癥狀，尤其是藥物治療效果不佳的頑固性心絞痛，且明顯改善預后。既往冠心病合并糖尿病、冠狀動脈多支血管病變、心功不全及左主干病變等患者，CABG 是優(yōu)先選擇的治療策略，但是開胸、全麻、術后嚴重并發(fā)癥和長期恢復過程，使得部分患者拒絕接受。隨著介入和支架設計技術的發(fā)展，更多患者傾向選擇PCI。PCI 的優(yōu)點是應用簡便、微創(chuàng)、術后迅速恢復，避免了全麻、開胸、體外循環(huán)及其他并發(fā)癥等，但是血栓事件、再狹窄發(fā)生率高和再次冠狀動脈血運重建發(fā)生率高。因此，兩種手術治療冠心病尤其是多支血管病變患者都有各自局限性。HCR 融合了兩種手術優(yōu)勢，這種最佳的手術方式結合了LIMA 到LAD 吻合微創(chuàng)外科技術與置入支架治療非LAD 病變的介入手術。高?；颊咝蠧ABG 的死亡風險要高于PCI 或藥物治療，與PCI 相比，隨訪10年期間使用LIMA 橋的通暢率達到90%，而隱靜脈橋閉塞的發(fā)生率較高［13-14］。與隱靜脈橋旁路移植術相比，HCR 融合了LIMA 橋高通暢率和藥物洗脫支架再狹窄率低的優(yōu)點更具優(yōu)勢，且外科使用微創(chuàng)術式，甚至比傳統(tǒng)CABG 更微創(chuàng)，尤其外科手術高危風險患者可以獲益。

6 HCR 治療冠狀動脈多支血管病變

HCR 對于多支血管病變患者而言是一種治療策略的新選擇，但其療效仍具有爭議。1996年Angelini等［1］首次報道HCR 研究，6 例患者完成LIMA 至LAD的微創(chuàng)外科搭橋術，然后通過PCI 同期或分期完成非LAD 血運重建術，僅1 例出現(xiàn)支架內(nèi)血栓需再次行CABG，顯示HCR 是安全、可行的。1999年Rodríguez等［15］對19 例多支血管病變患者行HCR，結果表明，HCR 可以實現(xiàn)完全性冠狀動脈血運重建，避免體外循環(huán)并發(fā)癥和使外科手術更微創(chuàng)，但沒有觀察遠期療效。Riess 等［16］對57 例患者行HCR 觀察術后早期和6 個月預后顯示，多支血管病變患者行HCR 是安全、可行的，早中期隨訪結果較好。Friedrich 等［17］回顧了既往18 個研究，共367 例患者行HCR 治療冠狀動脈多支血管病變，病死率0%～2%，同時相比傳統(tǒng)的CABG 治療，HCR 使患者在ICU 停留時間更短，縮短住院天數(shù)。2013年Halkos 等［18］對300 例多支血管病變患者行HCR 觀察顯示，HCR 具有良好的短期預后，它為傳統(tǒng)CABG 提供了一種微創(chuàng)的替代，比PCI 治療效果更優(yōu)。綜上研究提示，HCR 治療多支血管病變患者是安全、可行及有效的選擇，早中期預后較好。

Matsumoto 等［19］對11 例急性冠狀動脈綜合征合并多支血管病變患者行HCR，結果顯示:HCR 是安全、有效的，且短期預后良好，但經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術治療患者的再次血運重建率高。近期Halkos等［20］對2003～2010年行HCR 患者與CABG 患者比較。中位數(shù)3.2年的隨訪中，兩組生存率和不良事件發(fā)生率是相似的，而HCR 治療組再次冠狀動脈血運重建率較高(12.2% vs 3.7%，P ＜0.001)，但HCR 對于適合條件的冠狀動脈多支血管病變患者是安全可行的。新近研究比較行CABG 患者(n =301)和HCR 的患者(n=80)30 d 內(nèi)預后情況。結果顯示，HCR 是安全和可行的，但是SYNTAX 積分＞32 分和歐洲心臟手術危險因素評估系統(tǒng)(EuroSCORE)＞5 的高?；颊卟唤ㄗh行HCR，而CABG 更具優(yōu)勢［21］。上述提示，HCR需要再次冠狀動脈血運重建率高，可能適合低危因素的患者。

Repossini 等［22］對644 例患者行微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(MIDCAB)，166 例患者行HCR(包括MIDCAB 和PCI)。隨訪13年結果顯示，MIDCAB 是安全、可行的，且早期和晚期并發(fā)癥發(fā)生率很低，HCR 顯示良好的長期預后。新近研究報道，Repossini 等［23］對100 例冠狀動脈多支血管病變患者行HCR，隨訪3.5年顯示，主要不良心腦事件和靶血管血運重建在中高危因素患者中發(fā)生率高于SYNTAX 評分≤22 分患者，因此，HCR 對于SYNTAX 評分≤22 分患者治療是實現(xiàn)完全性功能重建的更優(yōu)選擇，但對于高危因素患者并不適合。然而Harskamp 等［24］研究618 例冠心病合并糖尿病患者，其中103 例行HCR，515 例行CABG。隨訪3年結果顯示，與CABG 相比，HCR 再次手術率和腎衰發(fā)生率相似率(分別7.6% vs 6.3%，4.2% vs 4.9%)，但降低輸血量及胸腔引流量、減少住院時間，而兩者3年的病死率相似。Harskamp 等［25］再次研究超過65 歲多支血管病變患者行HCR，證實與CABG相比，HCR 對于高齡患者是安全的，且并發(fā)癥發(fā)生率低。新近對1 190 例患者的薈萃分析研究顯示，366 例行HCR，824 例行CABG，隨訪1年結果顯示，HCR 組病死率發(fā)生低，心腦血管不良事件發(fā)生率相似，但與CABG 相比，再次冠狀動脈血運重建術概率增加［26］。綜上所述，HCR 是多支血管病變患者的一種可行性、安全的治療策略，相對傳統(tǒng)CABG 而言，具有微創(chuàng)、住院時間短、恢復迅速等優(yōu)點，可能適合低中危因素患者，但仍需大規(guī)模的臨床研究證實。此外，HCR 臨床預后的評估需要結合患者危險因素、合并疾病及冠狀動脈病變特點等情況綜合地進行分析，也可試行建立HCR 臨床風險評估體系。

7 展望

HCR 是一種安全、可行、有效的治療方法，具有良好的臨床預后，為多支血管病變患者提供重要的治療策略。它融合微創(chuàng)外科與PCI 技術優(yōu)勢于一體，使患者獲益更大。嚴格的HCR 定義是否繼續(xù)使用或應擴展，HCR 中兩部分手術順序如何，一站式還是分期手術，孰優(yōu)孰劣?如何抗血小板及抗凝治療?這是臨床醫(yī)生亟待回答的問題。HCR 的臨床預后仍需進行多中心、大規(guī)模隨機對照的研究證實。

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