衛(wèi)勤訓(xùn)練急性高原病救治考核指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)的建立及實踐

蔡明春，吳 玉，譚小玲，田志軍，吳金春，黃 瑊

本著訓(xùn)練為了實戰(zhàn)，貼近實戰(zhàn)，使演練更加科學(xué)，針對性、目的性更明確，我校對2014 年“軍事醫(yī)學(xué)綜合演習(xí)(衛(wèi)勤演習(xí))”進(jìn)行了一系列改革，其中最明顯的舉措是制定各訓(xùn)練科目考核評估指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)，參演學(xué)員分輪、分組、分單元開展輪訓(xùn)，最后隨機分組考核，檢驗受訓(xùn)學(xué)員綜合應(yīng)用知識解決衛(wèi)勤保障問題的能力，并對訓(xùn)練效果進(jìn)行定性評價。

急性高原病是指由平原進(jìn)入高原或由高原進(jìn)入更高海拔地區(qū)，在短期內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)日）發(fā)生的各種臨床綜合征[1]，是高原地區(qū)的常見病。 發(fā)病率隨海拔升高而增加，柏維堯等[2]報道新兵快速進(jìn)入高原發(fā)病率在32.5% ～95.55%。急性高原病包括急性高原反應(yīng)、高原肺水腫、高原腦水腫。 其中高原肺水腫、高原腦水腫的病情較重, 死亡率高，是威脅初入高原官兵生命，導(dǎo)致非戰(zhàn)斗減員的重要因素[3]。 本次演習(xí)是以“高原地區(qū)聯(lián)合作戰(zhàn)衛(wèi)生聯(lián)勤保障”為背景。 因此，圍繞急性高原病預(yù)防救治訓(xùn)練是本次演習(xí)的重要環(huán)節(jié)。本研究首先制定了急性高原病救治考核評估指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，并對學(xué)員進(jìn)行分組培訓(xùn)和考核，現(xiàn)將此次急性高原病救治演習(xí)訓(xùn)練及考核結(jié)果進(jìn)行分析和討論。

1 考核評價指標(biāo)制定

根據(jù)學(xué)校制定的培養(yǎng)目標(biāo)，按照軍事醫(yī)學(xué)綜合演習(xí)總體方案，由多名學(xué)員組成一個救治組為考核對象，以重點考核批量傷員到達(dá)后救治工作的安排流程、救治技術(shù)流程為指導(dǎo)思想，參考國家軍用標(biāo)準(zhǔn)GJB 1098-91《急性高原反應(yīng)的診斷和處理原則》、文獻(xiàn)[4]及《高原軍事醫(yī)學(xué)》[1]，制定了《急性高原病救治- 軍事醫(yī)學(xué)綜合演習(xí)訓(xùn)練效果考核評估指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)》。該標(biāo)準(zhǔn)主要由：組室工作安排、救治流程、醫(yī)療文書、回答問題4 個模塊組成，共計100 分。

“組室工作安排”包括人員分工、合理布局救治室、接診分治、合理調(diào)度4 個方面，共10 分，主要考核組長組織協(xié)調(diào)，各成員分工合作，合理利用資源有序迅速展開工作能力。

“救治流程”是本次考核重點內(nèi)容，共計70 分，包括：急性高原反應(yīng)（20 分）、高原肺水腫（25 分）、高原腦水腫（25 分）的診斷、醫(yī)囑、處置過程。考核學(xué)員對急性高原病診斷要點、治療原則、處置流程的實踐操作能力。 如關(guān)于高原肺水腫診斷，學(xué)員需要詢問進(jìn)入高原時間（1 分）；了解有無咳嗽、胸悶，咳白色和粉紅色泡沫痰（2 分）；體檢時聽診肺部有無濕啰音（2 分）等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 缺一項扣相應(yīng)分值。

“醫(yī)療文書”包括野戰(zhàn)病歷、傷票、后送文書，共計10分，主要考核學(xué)員對病歷書寫、戰(zhàn)時醫(yī)療文書書寫規(guī)范掌握情況。

“回答問題”，共計10 分，考評教員通過考核標(biāo)準(zhǔn)預(yù)設(shè)問題，或根據(jù)實際情況隨機提問。 主要針對組室工作流程、急性高原病分類、發(fā)病原理及診斷要點，考核學(xué)員對急性高原病的理論知識掌握情況，以及語言表達(dá)、邏輯思維能力。

另外， 本教學(xué)組還設(shè)計了幾種急性高原病模擬傷員卡，主要內(nèi)容有：近期從平原到高原的病史；急性高原病的臨床癥狀和體征，高原反應(yīng)有頭痛、頭昏、食欲減退；高原肺水腫患者有咳嗽，咳粉紅色泡沫痰；高原腦水腫患者有頭痛劇烈、噴射性嘔吐、醉酒步態(tài)等顱內(nèi)高壓典型癥狀及口唇發(fā)紺等缺氧體征。 為模擬傷員學(xué)員提供表演腳本。

2 訓(xùn)練及考核

本次參演學(xué)員主要是大四醫(yī)學(xué)本科生，有臨床、預(yù)防、護(hù)理、高原等專業(yè)。 通過分組輪訓(xùn)、分練、模擬考核等實施訓(xùn)練，最后進(jìn)行正式考核。

參演學(xué)員分組到各救治室進(jìn)行訓(xùn)練，主要讓學(xué)員掌握急性高原病分類、診斷及救治原則，了解發(fā)病原理。 其次，熟悉醫(yī)院急性重癥高原病室常規(guī)人員配置及崗位職責(zé)，了解裝備功能，熟悉本室展開工作流程。在教員示范下，學(xué)員模擬病員及醫(yī)護(hù)人員， 訓(xùn)練急性高原病診治操作流程，包括詢問病史、初步判斷傷情、體檢，必要時進(jìn)行輔助檢查；診斷明確后下醫(yī)囑，如一般高原反應(yīng)需要休息、吸氧，對癥處理；肺水腫患者需擴(kuò)張支氣管、降低肺動脈壓力，脫水利尿；腦水腫患者需脫水利尿降低顱內(nèi)壓力，保護(hù)腦功能；掌握急性重癥高原病后送原則，對處置后病情平穩(wěn)的需后送或轉(zhuǎn)輕傷組。 帶教教員根據(jù)學(xué)員操作情況，指出不足并糾正錯誤。

學(xué)員按名單分組進(jìn)入組室后，在監(jiān)考教員的組織下抽簽確定考核角色，圍繞傷病員救治開展相應(yīng)工作。 考核以傷病員流為主線， 從參與考核人員到位后救治工作準(zhǔn)備，傷員到達(dá)后接收傷員，救治安排，救治措施實施，直至完成組室基本工作為止。 考評人員根據(jù)考核評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，并當(dāng)場對學(xué)員進(jìn)行點評。

3 結(jié)果與分析

共有4 組學(xué)員，每組10 人，共40 人參加了急性高原病救治室考核。 考核成績分別為67、78、85、88 分。 現(xiàn)就扣分較集中的幾個方面進(jìn)行分析討論。

組室工作安排方面，失分的主要原因有：組長指揮調(diào)度能力較弱，在分工、展開等工作上耗時過長；在病員流經(jīng)過多時，不能合理分工、有條不紊地展開救治。 另外，組員之間協(xié)調(diào)配合不足。得分較高的小組，組長沉穩(wěn)，應(yīng)變能力強，進(jìn)入救治室后整隊報告信心十足，給考評教員留下良好印象。 總之，組長能力是決定該項得分高低至關(guān)重要的因素。

救治流程是失分最多項目， 最大錯誤是診斷錯誤，個別學(xué)員僅憑前方傷票初步結(jié)論進(jìn)行診斷，未進(jìn)一步問診和檢查；其次是診斷要點、處置措施不全；另外，在問診、體檢、治療方面不系統(tǒng)和規(guī)范。 反映出部分學(xué)員對急性高原病理論知識掌握不全面，理論和實踐結(jié)合不夠。

醫(yī)療文書方面，主要問題有病歷書寫不規(guī)范、缺項等，表明學(xué)員在文書書寫方面訓(xùn)練不足。回答問題環(huán)節(jié)總體較好，失分不多，反映學(xué)員理論知識掌握較好。

總之，通過隨機分組，學(xué)員考核均達(dá)標(biāo)，表明訓(xùn)練達(dá)到效果。但4 組成績差距較大，除團(tuán)隊協(xié)作、考核評估系統(tǒng)本身因素外，在訓(xùn)練方面存在如下問題：（1）學(xué)員問題：理論知識掌握不系統(tǒng)和全面，實際操作能力嚴(yán)重不足。 部分學(xué)員對訓(xùn)練重視不夠，未認(rèn)真練習(xí)。 （2）教學(xué)方面，主要在前期教學(xué)中重理論輕實踐，理論與實踐脫節(jié)。 （3）組織方面，參訓(xùn)學(xué)員較多，訓(xùn)練時間不足。

4 討論

通過本次實踐操作考核，達(dá)到了3 個目的：（1）促進(jìn)演練教學(xué)改革，使教學(xué)目標(biāo)明確，更貼近提高學(xué)員實際操作能力。 （2）促進(jìn)學(xué)員重視訓(xùn)練。 以往演練沒有考核，最終演習(xí)表演時每個學(xué)員只承擔(dān)一個角色，使學(xué)員對其他訓(xùn)練項目不重視，訓(xùn)練效果不佳。 改革后，由于增加了考核評估，并且考核項目是隨機抽取，學(xué)員學(xué)習(xí)的主動性和積極性有很大提高。 （3）通過考試結(jié)果反映訓(xùn)練水平，發(fā)現(xiàn)問題，為進(jìn)一步教學(xué)改革提供參考依據(jù)。 通過本次初步實踐，發(fā)現(xiàn)有如下問題有待進(jìn)一步完善。

4.1 學(xué)員基本技能訓(xùn)練需增強 在訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)，學(xué)員普遍對醫(yī)療文書書寫規(guī)范缺乏訓(xùn)練，非護(hù)理專業(yè)學(xué)員缺乏對打針、輸液等基礎(chǔ)護(hù)理技能方面的培訓(xùn)。 而各專業(yè)救治組室也沒有足夠時間或?qū)I(yè)能力進(jìn)行這方面的訓(xùn)練，需要演習(xí)組織者對此進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)置。應(yīng)根據(jù)不同專業(yè)學(xué)員的知識技能背景設(shè)置演練科目，使各組室教學(xué)訓(xùn)練內(nèi)容能相互銜接而不重復(fù)。

4.2 考核組織實施方式需進(jìn)一步規(guī)劃 本次考核是我校衛(wèi)勤演練中第一次嘗試，由于參訓(xùn)人員多，訓(xùn)練模塊豐富，時間有限，不能夠?qū)γ總€學(xué)員實行單獨操作考評，只能分組進(jìn)行。使考核結(jié)果的公平性大打折扣。其次，以個人為評估對象進(jìn)行考核也存在一定弊端：一是耗時長；二是與實際工作狀態(tài)脫節(jié)，體現(xiàn)不了團(tuán)隊協(xié)作處理問題能力。 筆者認(rèn)為以小組的形式作為考核對象可以保留，但應(yīng)增加小組訓(xùn)練磨合時間。 另外不同專業(yè)搭配是否更合理值得探討。 如某組成員由臨床和護(hù)理專業(yè)學(xué)員搭配，護(hù)理學(xué)員在醫(yī)囑處理過程中顯得更專業(yè)和熟練，對其他專業(yè)學(xué)員起到了示范作用。

4.3 考核評估指標(biāo)體系有待進(jìn)一步完善 《急性高原病救治訓(xùn)練考核評價指標(biāo)》是首次制定和使用，需要在實踐中不斷完善。 第一，考核評估指標(biāo)模塊設(shè)置需進(jìn)一步調(diào)整，如增加急性高原病的預(yù)防措施考核指標(biāo)。 預(yù)防是急性高原病防治的重要措施，有效的預(yù)防措施可大大降低急性高原病發(fā)病率[5]。 李素芝[6]對比研究了2007～2010 年乘飛機進(jìn)拉薩新兵，結(jié)果顯示，采用立體預(yù)防體系使急性高原病的發(fā)病率從21.3%降低到2.8%。 雖然我們在演習(xí)中設(shè)置了低壓艙體驗、階梯習(xí)服適應(yīng)等急性高原病預(yù)防演練科目，但現(xiàn)有的考核指標(biāo)系統(tǒng)并未涉及，主要是不好操作，希望在以后修訂標(biāo)準(zhǔn)時增加。 第二，有些指標(biāo)可進(jìn)一步細(xì)化，使考評更加客觀和便于操作， 如組室工作安排考核模塊中，“合理布局救治室”可具體細(xì)化。 第三，預(yù)設(shè)問題需更系統(tǒng)和科學(xué)。

總之，本次演習(xí)首次制定各演習(xí)模塊考核評估指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行初步實踐。《急性高原病救治考核評估指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)》在實施考核應(yīng)用中可操作性強、客觀，能對學(xué)員實際理論知識及應(yīng)用能力進(jìn)行客觀評價，可進(jìn)一步研究、完善和推廣使用。

[1] 高鈺琪. 高原軍事醫(yī)學(xué)[M]. 重慶： 重慶出版社，2005.

[2] 柏維堯, 李紅, 鄭必海. 降低新兵快速進(jìn)入高原急性高原病發(fā)病率的對策探討[J]. 河南預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2009，20（3）：201-202.

[3] 游海燕，高鈺琪，李瀟瀟，等. 不同海拔地區(qū)急性高原病的疾病減員率回顧性研究[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2012，37（10）990-993.

[4] 吳天一. 確立我國高原病診斷標(biāo)準(zhǔn)的綜合評論[J]. 高原醫(yī)學(xué)雜志，1995，5(3) ： 3-8.

[5] 董華平，周其全，高鈺琪，等. 急性高原病預(yù)防措施研究進(jìn)展[J].人民軍醫(yī)，2014，57（1）：81-94.

[6] 李素芝. 急性高原病立體預(yù)防體系應(yīng)用效果研究[J]. 西南國防醫(yī)藥，2011，21(3)：268-270.