2014腫瘤個體化醫(yī)學(xué)分子檢測新進(jìn)展

文圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》 蘇 暄

基因是生命遺傳的基礎(chǔ)，基因組則是DNA 分子上攜帶的所有遺傳信息的總和，蘊(yùn)藏了生命的奧秘?？苹秒娪袄锍３霈F(xiàn)這樣的劇情：人一出生就了解自己的一切遺傳信息，生老病死都掌握在手，還可以通過這些遺傳信息篩選性狀最好的后代，甚至定制后代。如今這些“劇情”是否正在真實(shí)世界里逐漸發(fā)生？

從遺傳學(xué)角度看，癌癥是一種基因病。癌癥的發(fā)生發(fā)展是一個多階段復(fù)雜的生物學(xué)過程，與環(huán)境因素和遺傳因素密切相關(guān)，其分子機(jī)制涉及癌基因和抑癌基因等腫瘤標(biāo)志物的改變。而腫瘤分子診斷則是伴隨生物醫(yī)藥技術(shù)迅猛發(fā)展而應(yīng)運(yùn)而生的一種新的診斷技術(shù)和門類。

北京協(xié)和醫(yī)院病理科教授曾瑄介紹，有限的腫瘤標(biāo)本要做出準(zhǔn)確的基因檢測，尤其同時要完成多個基因檢測，其操作的規(guī)范化非常重要，其中涉及方法學(xué)的選擇、標(biāo)本取材與處理、實(shí)驗(yàn)中質(zhì)量控制、結(jié)果報告的標(biāo)準(zhǔn)化、人員和實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)等各個方面。尤其在尚處于積累重要的臨床數(shù)據(jù)，以闡明分子改變與患者臨床病理特征之間相關(guān)性的階段，如果脫離醫(yī)院和醫(yī)生（包括臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生的實(shí)驗(yàn)操作），則很難明確解讀其大量來自腫瘤標(biāo)本的生物信息。她指出，基因檢測要在有資質(zhì)的實(shí)驗(yàn)室開展，否則會引起很多問題。另外，依據(jù)所采用的技術(shù)和方法的不同，各個有資質(zhì)的檢測機(jī)構(gòu)所得出的結(jié)果之間也可能存在一定的差異，怎樣解讀？怎樣規(guī)避可能的潛在隱患？都需要在規(guī)范過程中予以解決。

美國食品藥品管理局（FDA）于2011 年開始要求將腫瘤分子靶向藥物和其伴隨診斷產(chǎn)品同時送批，視診斷技術(shù)與藥物同等重要。我國這幾年已有很多分子診斷產(chǎn)品面世，各種分子檢測技術(shù)發(fā)展極其迅速，成績喜人，但一擁而上的分子檢測亟待規(guī)范，也經(jīng)歷了從興起、火熱、叫停、重啟的過程。

比如令人期待的分子靶向藥物表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑“易瑞沙”在美國上市后一度被FDA 限制使用，經(jīng)歷了肺癌患者用藥從無篩選人群到EGFR 基因敏感突變的候選人群的過程，其里程碑意義就在于——有的放矢地治療腫瘤的分子靶向藥物及其伴隨診斷的時代已經(jīng)到來，規(guī)范化的腫瘤分子檢測勢在必行。

目前我國還沒有實(shí)行伴隨診斷，還是藥物批藥物的，試劑批試劑的，所以篩選類似EGFR-TKI 靶向藥的基因檢測方法或試劑也不受療效影響的限制。例如靈敏度、特異性等指標(biāo)與藥物療效等臨床數(shù)據(jù)之間相關(guān)性的具體細(xì)節(jié)，尚待進(jìn)一步探討。

國家對分子診斷和用藥領(lǐng)域進(jìn)行規(guī)范化管理，需要與分子檢測研究的專業(yè)人士一起研討，以獲取臨床前研究以及臨床研究中非常重要的信息，有助于管理制度的制定。

曾瑄說，“國內(nèi)有很多分子靶向藥物，但沒有相應(yīng)的靶分子伴隨診斷。因此，我們選藥時一般參考國外的相關(guān)數(shù)據(jù)，因?yàn)閲馑幬锱c伴隨診斷產(chǎn)品之間的相關(guān)性已有大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。如果不用經(jīng)過驗(yàn)證的方法，而是自己選用其他方法進(jìn)行基因檢測，首先應(yīng)比較兩者之間的一致性，若結(jié)果有明顯偏差，這種方法就可能不適用。

當(dāng)然，這個結(jié)果的解釋是很復(fù)雜的，如果你的首選用藥方法對患者無效，可能是患者屬于某種特殊人群——因?yàn)樗械臋z測方法都不是萬能的。為什么？比如，同樣是對藥物敏感的突變，某個患者用藥的效果卻不好，可能因?yàn)槠湓l(fā)性耐藥（例如合并其他的突變）。她還指出，下一代基因測序（NGS）檢測的是一組基因，實(shí)現(xiàn)了基因檢測的高通量，可以同時檢測多個基因，包括可能的針對某種藥物的敏感基因、耐藥基因，也可以包括其他藥物的敏感基因等，一次檢測就解決了多個問題，同時也節(jié)省了標(biāo)本和檢測時間，這正是下一代基因測序技術(shù)的優(yōu)勢，也是我們探索的目的。

曾瑄表示，前一段時間相關(guān)部門叫?；驕y序，并非叫停科研探索，而是不允許將不成熟的檢測盲目用于臨床，檢測應(yīng)規(guī)范化進(jìn)行?！拔以簩驕y序的科研工作從未停過，對下一代基因測序研究已逾3 年，積累了大量數(shù)據(jù)，但這些數(shù)據(jù)還要與其他中心進(jìn)行驗(yàn)證。僅來自一家或幾家研究機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)都是不夠完善的，完成大量復(fù)雜的分析工作，需要學(xué)界的廣泛合作。”

現(xiàn)在對基因檢測的臨床需求劇增，但很多方面的不完善和滯后限制了基因檢測的發(fā)展，臨床科室管理應(yīng)考慮建立一個新機(jī)制來匹配學(xué)術(shù)發(fā)展的需求。基因檢測是一個新的交叉學(xué)科，要獲得迅速發(fā)展和提升，需要有不同學(xué)科的人才來從事研究，比如，病理科需要生物信息學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、形態(tài)病理學(xué)的人員。對原有人馬的有機(jī)整合非常復(fù)雜，涉及更高層面的政策支持。比如清華大學(xué)生物信息學(xué)畢業(yè)的人員，不是醫(yī)學(xué)的，在病理科解決不了編制、升不了職稱，怎么能留住這個人才？缺乏這個學(xué)科的人員，這個交叉性學(xué)科怎么迅速發(fā)展？

她指出，“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)離開了醫(yī)院、醫(yī)生和患者，離開了實(shí)際應(yīng)用需求，就是瘸腿的。如組織學(xué)還滿足不了動態(tài)取材的需求，一種藥發(fā)生耐藥，要測個基因，下次又發(fā)生耐藥，還要測個基因。怎么解決？需要不斷更新方法學(xué)。”

曾瑄教授介紹，當(dāng)分子檢測與現(xiàn)有的常規(guī)檢測結(jié)合在一起，對腫瘤治療以及醫(yī)學(xué)的其他領(lǐng)域，都會起到很大的協(xié)同和促進(jìn)作用，所以這一領(lǐng)域的發(fā)展非常快速。比如，對于循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）和外周血游離DNA（cfDNA）的研究結(jié)果顯示，與影像學(xué)檢查相比，采用血液樣品進(jìn)行檢測，有可能早于影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展、腫瘤耐藥情況。有數(shù)據(jù)顯示，在臨床PD 前，即可在血漿cfDNA 中檢測到T790M 突變。對這些新技術(shù)手段的不斷探索與突破，可能為腫瘤基因檢測乃至相關(guān)的治療，帶來更大的進(jìn)展。

從推行室間質(zhì)量評價體系可以管中窺豹地了解全國醫(yī)院基因檢測的基本現(xiàn)狀。EGFR-TKI 在國內(nèi)已經(jīng)上市10 年，哪些患者的基因突變對這一藥物敏感呢？據(jù)我們了解，2013 年我國院內(nèi)EGFR 基因突變檢測平臺只有70 家檢測機(jī)構(gòu)，截至2014 年底這一數(shù)字達(dá)到了130 家，陽性率為33%；2013 年全國僅有20%的EGFR 用藥患者接受了檢測，2014 年這一數(shù)字上升到38%，但還有50%以上的患者未接受檢測。為什么針對用藥的伴隨檢測未能全部鋪開？一方面是由于學(xué)科重新組建，大量的新技術(shù)及平臺建設(shè)需要有一個接受和完善的過程；另一方面是檢測意識的問題，比如北上廣等地區(qū)要相對好一些，廣東和新疆兩省已將藥物和伴隨檢測納入了醫(yī)保范圍，而有些欠發(fā)達(dá)省份的用藥伴隨檢測率低于平均線，還需普及和深入宣傳。

曾瑄教授說，“個體化醫(yī)學(xué)分子診斷的管理還需要醫(yī)保等政策的配套，檢測入醫(yī)保是推動送檢率的加速劑。EGFR-TKI 類的藥物陸續(xù)上市已有10 年，基因檢測為什么滯后這么多？有的地區(qū)甚至沒有制定基因檢測的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生就會覺得這個工作是該做還是不該做？檢測可能就會少一些。”

她還表示，二代基因測序被叫停，還因?yàn)閲鴥?nèi)尚沒有一家腫瘤基因檢測機(jī)構(gòu)經(jīng)過資質(zhì)認(rèn)證，很多機(jī)構(gòu)在未經(jīng)認(rèn)證的情況下給患者做診斷，有可能會出現(xiàn)問題。為了提高檢測質(zhì)量和檢測意識，促進(jìn)這個行業(yè)的健康發(fā)展，應(yīng)同時通過培訓(xùn)來進(jìn)行規(guī)范化工作。目前病理行業(yè)的國內(nèi)室間質(zhì)量控制管理機(jī)構(gòu)，是國家衛(wèi)計委病理質(zhì)量控制與評價中心。北京市病理質(zhì)量控制和改進(jìn)中心也做了大量的相關(guān)工作。這兩個機(jī)構(gòu)開展腫瘤相關(guān)分子檢測室間質(zhì)評的工作，對國內(nèi)這一領(lǐng)域的規(guī)范化檢測起到了一些促進(jìn)作用，送檢率和檢測的準(zhǔn)確性都有所提高，2013 年依靠進(jìn)口基因檢測標(biāo)準(zhǔn)品，80%以上的醫(yī)院做出的結(jié)果是可靠的；2014 年，超過90%的醫(yī)院做出了可靠的結(jié)果。

在室間質(zhì)評工作的推進(jìn)中，對實(shí)驗(yàn)室有一些規(guī)范性要求，但醫(yī)院里具備條件的實(shí)驗(yàn)室不是很多，這就需要醫(yī)院管理層的支持，對實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行相應(yīng)的改造。國家衛(wèi)計委臨床檢驗(yàn)中心已經(jīng)制定了基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室（PCR）的規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，包括PCR 實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)置、標(biāo)準(zhǔn)化操作流程、管理規(guī)范，減少高靈敏度檢測方法的室間污染問題等。各級質(zhì)控中心的工作都旨在確保檢測結(jié)果的可靠性，推廣規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的分子檢測。

國家衛(wèi)計委還成立了個體化醫(yī)學(xué)分子檢測專家組，正在制定針對分子診斷的各項指南和規(guī)范，業(yè)界人士都在期待其出臺。指南和規(guī)范的草案出臺后，還會廣泛征求各類專家、學(xué)者、檢測機(jī)構(gòu)的意見，做進(jìn)一步的修訂。與此同時，也將舉辦個體化醫(yī)學(xué)分子檢測培訓(xùn)班。

另外，對基因檢測標(biāo)準(zhǔn)品構(gòu)建的這項重要工作，國內(nèi)也有了相應(yīng)的課題支撐。如果缺乏分子檢測的標(biāo)準(zhǔn)品，就無法了解自己的檢測結(jié)果是否正確。我們知道，從國外進(jìn)口標(biāo)準(zhǔn)品來做室間質(zhì)評不僅程序繁瑣復(fù)雜，而且在一定程度上難以滿足國內(nèi)實(shí)驗(yàn)室的需求。實(shí)驗(yàn)室經(jīng)常需要一些標(biāo)準(zhǔn)品來檢測所做的實(shí)驗(yàn)是否可靠；例如采用一種新的技術(shù)、新的試劑，與之前的可靠方法對比，兩者的特異性和靈敏度等是否有一致性，都需要標(biāo)準(zhǔn)品來進(jìn)行對照，如果不能及時得到這個標(biāo)準(zhǔn)品，實(shí)驗(yàn)室的工作進(jìn)程就會受影響。因?yàn)榧词够加型环N腫瘤，每個人的標(biāo)本也并非完全相同，所以你不能只拿A 患者的標(biāo)本來對照B 患者，最好與標(biāo)準(zhǔn)品進(jìn)行對照。曾瑄介紹，國內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)品構(gòu)建正在研究當(dāng)中。

□ 分子檢測及免疫學(xué)最新研究進(jìn)展

曾瑄教授介紹，原來主要研究重點(diǎn)是EGFR 或相應(yīng)的細(xì)胞信號傳導(dǎo)通路，現(xiàn)在已經(jīng)拓展到其他方面，例如針對腫瘤的免疫治療等。靶向治療、個體化醫(yī)學(xué)分子檢測的概念非常廣，腫瘤本身存在DNA 修復(fù)的異常，與DNA 修復(fù)相關(guān)的靶向藥物也在研發(fā)中，并且已有相關(guān)藥物被FDA 批準(zhǔn)上市，例如治療卵巢癌的PARP 抑制劑已獲批。國內(nèi)參加的相關(guān)臨床試驗(yàn)也陸續(xù)啟動，這種相對“廣譜”的靶向藥物的研究結(jié)果十分令人期待，相應(yīng)的基因檢測技術(shù)也會同時進(jìn)行探索。

她提到，“醫(yī)院的分子檢測機(jī)構(gòu)都應(yīng)緊跟個體化分子檢測的最新進(jìn)展，相應(yīng)的人員要有前瞻性理念，要參與相關(guān)的研究，才能知道里面的故事，更有助于了解伴隨診斷的相關(guān)技術(shù)細(xì)節(jié)及方法學(xué)選擇的依據(jù)，準(zhǔn)確地篩選出靶向藥物的受益人群；同時應(yīng)該十分關(guān)注技術(shù)的進(jìn)步。若要讓分子檢測規(guī)范有序地應(yīng)用于臨床，負(fù)責(zé)疾病管理的各大醫(yī)院責(zé)無旁貸，其他沒有資質(zhì)的檢測機(jī)構(gòu)不應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢測并用于指導(dǎo)臨床用藥。”

曾瑄教授還介紹了免疫治療方面的新進(jìn)展?！拔覀冎?，腫瘤的免疫治療一直是業(yè)界重要研究方向，近來有了突破性進(jìn)展。相應(yīng)的免疫治療藥物也很多，例如針對PD-1 和PDL-1 的免疫治療藥物也在研制當(dāng)中，而且結(jié)果很好，有望提前上市。相應(yīng)的檢測也會隨之提上我們的工作日程?！?/p>

分子診斷在腫瘤的個體化治療中是一個非常重要的環(huán)節(jié)，如果這項工作沒有很好地開展，就會影響藥物治療效果，而恰恰分子診斷的學(xué)科是一個交叉學(xué)科，不管讓哪個科室來從事這項工作，都要面臨一個全新的挑戰(zhàn)。比如，在各種實(shí)體腫瘤中，如果你不認(rèn)識腫瘤的病理形態(tài)，就會影響你對腫瘤細(xì)胞的準(zhǔn)確獲取和分析；若你不了解腫瘤發(fā)生發(fā)展的分子生物學(xué)和遺傳學(xué)改變及其分析技術(shù)，缺乏生物信息學(xué)相關(guān)知識，分子檢測和研究也難以順利進(jìn)行。因此，我們應(yīng)該呼吁相關(guān)部門盡快建立一系列相應(yīng)的法規(guī)或管理辦法，以適應(yīng)如此快速發(fā)展的分子診斷學(xué)科。比如，分子診斷試劑的審批怎么與藥效掛鉤？該如何相應(yīng)的定價？分子靶向藥已經(jīng)上市了，怎么讓相應(yīng)的分子檢測同步？

分子診斷領(lǐng)域的發(fā)展可謂日新月異，也給傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的結(jié)構(gòu)布局提出了一個挑戰(zhàn)。比如，現(xiàn)在對標(biāo)本處理和保存的要求遠(yuǎn)高于以往，除了使用實(shí)體腫瘤標(biāo)本，還可用患者的外周血。原來病理科主要負(fù)責(zé)腫瘤組織和細(xì)胞標(biāo)本的檢測，以后可能還要涉及用患者的外周血來做檢測。另外，化療藥物的個體化使用，也會越來越受到關(guān)注，比如有些藥物的毒副作用與其基因型有關(guān)，相應(yīng)的基因檢測也是很有必要的。隨著生物醫(yī)藥研究的發(fā)展，分子檢測的范圍會越來越廣。

檢測流程的優(yōu)化也是不容忽視的問題，若同一類檢測分布到醫(yī)院的不同科室，也會造成諸多不便。比如，類似的檢測，一會上病理科，一會上檢驗(yàn)科，一會上藥劑科，一會上中心實(shí)驗(yàn)室，既不便于管理，對信息的整合也會產(chǎn)生問題。這些都是我們從事分子診斷工作目前遇到的問題和困惑，希望相關(guān)部門多溝通協(xié)作，共同努力以更好地推動分子檢測工作的開展。

曾瑄教授說，分子診斷和個體化治療正方興未艾，原來只是一個個基因的檢測，現(xiàn)在已可以實(shí)現(xiàn)一組基因乃至大量基因的高通量檢測，而且很可能實(shí)現(xiàn)對用藥前后及治療過程中各個目標(biāo)基因的實(shí)時監(jiān)測。不可忽視的是，分子診斷在實(shí)際應(yīng)用時，還是遇到了很多非常具體的現(xiàn)實(shí)問題，如果這些問題解決不好，會直接影響到它的發(fā)展乃至相關(guān)的學(xué)科發(fā)展。她表示，我們從事轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究及分子診斷的人員，愿與各界人士密切溝通、廣泛協(xié)作，包括各管理層面、學(xué)術(shù)研發(fā)層面、其他相關(guān)產(chǎn)業(yè)界人士等，快速切實(shí)地解決相關(guān)的問題，推動分子診斷領(lǐng)域和個體化醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使患者最終受益。

新聞速遞

國家衛(wèi)計委近日下發(fā)《關(guān)于產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)開展高通量基因測序產(chǎn)前篩查與診斷臨床應(yīng)用試點(diǎn)工作的通知》，此舉被業(yè)界解讀為二代基因測序放開臨床試點(diǎn)的信號。據(jù)中國證券報2015 年1 月23 日報道，根據(jù)《通知》，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院等100 多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)入選為開展高通量基因測序產(chǎn)前篩查與診斷的臨床試點(diǎn)單位。