超細經(jīng)鼻胃鏡在食管狹窄擴張以及食管內(nèi)支架治療中的應(yīng)用效果

林 昱 邱喜文 陳澤庭 李碧芬 陳搏拉

廣東省普寧華僑醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東普寧 515300

食管狹窄（esophagus stenosis）包括兩種類型：先天性狹窄[1]、后天性狹窄[2]，在患者狹窄位置的上方會伴有食管擴張、肥厚，前者多在年幼時期發(fā)病，而后者從臨床來說可能是由多種原因引起的，例如手術(shù)后瘢痕狹窄等，該病需要手術(shù)方法治療[3-4]。本研究主要選擇2011 年8 月～2014 年7 月我院收治的40 例食管狹窄患者為研究對象，這些患者的食管狹窄是由不同原因引起的，經(jīng)超細經(jīng)鼻胃鏡檢查對其進行擴張，并進行金屬支架治療，取得了較好的效果，現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究共選擇我院在2011 年8 月～2014年7 月收治的40 例食管狹窄患者為研究對象。男28 例，女12 例；患者年齡在49 ～84 歲之間，平均（61.2±3.8）歲；食管癌術(shù)后患者共有20 例，賁門癌術(shù)后患者共有16 例，食道癌晚期患者共有4 例；患者術(shù)后均出現(xiàn)了不同程度的吞咽困難，時間在術(shù)后的3 ～11 個月，共有15 例患者在11 個月以上。在所有患者中，共有19 例患者發(fā)生了術(shù)后瘢痕性狹窄，共有6 例患者出現(xiàn)了術(shù)后癌癥復發(fā)。將鼻胃鏡插入，對狹窄段內(nèi)徑進行測量，得到的結(jié)果為內(nèi)徑均小于7.0mm。對患者的吞咽困難程度的分級標準為[1]：正常飲食為0 級，可以進軟飲食為Ⅰ級，可以進半流食為Ⅱ級，可以進流食為Ⅲ級，完全不能進食為Ⅳ級，本次研究中沒有0 級和Ⅰ級，3 例Ⅱ級，31 例Ⅲ級，6 例為完全不能進食者。5 例狹窄部位位于上段，32 例位于中段，3 例位于下段。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)檢查 患者在進行超細經(jīng)鼻胃鏡檢查之前應(yīng)該禁食至少6h 以上。檢查中應(yīng)常規(guī)對患者進行心電監(jiān)護，在手術(shù)之前應(yīng)就有無相關(guān)病史問題對患者及家屬進行詢問，常規(guī)在患者鼻腔及咽喉部以丁卡因及利多卡因膠漿行局部麻醉，用潤滑劑將胃鏡先端及鏡身進行擦拭，胃鏡由患者外鼻孔插入，一旦接近中鼻甲時，應(yīng)沿著中鼻道慢慢深入，一直到食管腔中[5]。

1.2.2 食管狹窄擴張 所有患者均給予擴張治療。完成經(jīng)鼻檢查、胃鏡經(jīng)口檢查后，經(jīng)過內(nèi)鏡檢查，假如能夠通過狹窄位，則可觀察狹窄處上端和下端位，間距是病變長度，然后繼續(xù)插鏡進入至胃后，插導絲進入患者胃部。假如狹窄處出現(xiàn)嚴重狹窄，內(nèi)鏡無法直接通過的患者，應(yīng)該先插入導絲后，內(nèi)鏡再循導絲穿過；對于部分仍然無法順利通過者，將5.0mm 直徑探條擴張之后再行進鏡。

1.2.3 食管內(nèi)支架的放置 采取超細胃鏡置入金屬內(nèi)支架，在手術(shù)過程中，預擴張狹窄段，并留置導絲在口腔外，根據(jù)食管X 線片得到狹窄位長度而選擇內(nèi)支架長度。完成支架、推送器的選擇后，在推送器外（支架最上緣位）作一外標記。通過導絲慢慢地將支架推送器插入至狹窄段位置，超細內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔慢慢地插入食管，并在狹窄近端處停留，內(nèi)鏡直視下，于推送器支架上緣處標記移動至狹窄上緣大約2cm 處，依據(jù)常規(guī)方法固定內(nèi)套管，慢慢地拉回外套管，再開始釋放支架。通過內(nèi)鏡檢查支架位置、支架遠端處。手術(shù)結(jié)束后2h，可以進食一些溫流質(zhì)食物，常規(guī)使用適量抗生素治療3d，防止因食管黏膜破裂而出現(xiàn)感染癥狀。

2 結(jié)果

2.1 胃鏡通過狹窄處的觀察

40 例患者中共有20 例患者狹窄內(nèi)徑≥6.0mm，均可直接通過狹窄段；另外20 例患者內(nèi)徑在5.0mm 和6.0mm 之間，其中12 例患者可以勉強通過，8 例患者可以循導絲緩慢進境通過。見表1。

表1 胃鏡通過狹窄處的觀察

2.2 支架置入情況觀察

支架置入均一次性成功，成功率為100%。支架置入后，最狹窄處內(nèi)徑由（4.8±0.9）mm，擴張至（11.8±2.1）mm。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察

手術(shù)后，40 例患者均有胸骨后疼痛、撕裂出血、患者咽喉部存在疼痛感和異物感，于術(shù)后3 ～7d得到緩解。1 例在支架治療后1 個月，于支架下緣約3cm 位置再次形成食管-氣管瘺，再次進行支架治療，患者存活10 個月。

3 討論

3.1 超細經(jīng)鼻胃鏡的優(yōu)點分析

超細胃鏡現(xiàn)階段已經(jīng)在我國得到了廣泛的使用，并且取得了良好的應(yīng)用效果，其具有以下幾個優(yōu)點：（1）細：超細胃鏡直徑長度約為5.0mm，而傳統(tǒng)普通胃鏡直徑約10mm，因為鏡身本身非常纖細，在眾多食管狹窄患者中，超細胃鏡檢查具有非常重要的意義[6-7]；（2）軟（鏡體柔軟）：與傳統(tǒng)普通胃鏡相比，超細胃鏡鏡體柔軟，像一根粗面條，鏡身非常纖細，還可以通過鼻腔進鏡，患者的恐懼心理因此得到了有效消除，該項技術(shù)在使用過程中患者幾乎是沒有痛苦的，在臨床上的應(yīng)用受到了患者和醫(yī)生的廣泛歡迎，尤其適用于精神高度緊張患者、老年體弱或者心肺疾病患者、食管和咽喉部良惡性狹窄患者以及異物卡在食道內(nèi)的幼兒患者[8]；（3）真（圖像清晰逼真）：超細胃鏡采用的的最新數(shù)碼成像技術(shù)，能夠清晰地反映檢查部位情況，為準確診斷提供有力的保障[8]；（4）少：即危險少、痛苦少和并發(fā)癥少，有助于降低患者不適感，降低診斷危險系數(shù)，提高診斷安全性，適合于兒童、年老體弱等患者[9]；（5）高：診斷準確性高，對于一些病因診斷不明的患者，超細胃鏡的使用可以順利通過狹窄段，對病變長度、病變累及周邊情況等可以進行直接的觀察，同時還可以對患者是否存在胃及十二指腸等異常進行初步判斷，并可以對上消化道多部位進行病理檢查；因為超細胃鏡本身非常纖細，在超細胃鏡的引導之下，導絲可以在狹窄部位順利通過，在此基礎(chǔ)上選擇直徑適合的擴張條進行擴張，可以順利插入食管與咽部，并且狹窄上方食管腔中還有足夠的回旋余地和足夠的進退空間[9]。

3.2 超細經(jīng)鼻胃鏡在食管狹窄擴張及支架治療中的應(yīng)用分析

在臨床上，食管金屬支架植入術(shù)是治療良惡性食管狹窄的一種內(nèi)鏡技術(shù)，它對因局部轉(zhuǎn)移、浸潤等原因造成的嚴重合并癥來說是一種經(jīng)常使用的姑息性治療方法[10-11]。從臨床上來說，普通內(nèi)鏡植入支架技術(shù)的使用是非常廣泛的，與傳統(tǒng)方法相比，這種技術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡對食管進行監(jiān)視，二者之間并不存在明顯的區(qū)別，但是在支架的釋放過程中，食管金屬支架植入術(shù)采取經(jīng)鼻腔插入的超細內(nèi)鏡對其監(jiān)視，超細內(nèi)鏡具有容易通過消化道狹窄段等特點，這一特點得到充分發(fā)揮，金屬支架的置入在這種技術(shù)的幫助下邊顯得更加方便和簡單，操作過程中不需要事前進行處理[12]，患者X 線和內(nèi)鏡醫(yī)生的暴露得到了避免。

傳統(tǒng)胃鏡的直徑大約為10mm，一般來說都是經(jīng)口腔進行檢查的，患者舌根與鏡身接觸很容易出現(xiàn)咽反射，患者容易出現(xiàn)躁動、嗆咳等不適反應(yīng)，此外，還會出現(xiàn)機體心動過速心律失常等應(yīng)激性反應(yīng)，患者對檢查的依從性比較低。超細胃鏡的鏡身直徑大約為5mm，常規(guī)胃鏡的基本功能都得到了保留，在狹小的鼻腔內(nèi)就可以完成檢查，進入消化道的過程不再像以前那么難受，也很少有咽反射出現(xiàn)[13-14]。

常規(guī)經(jīng)鼻胃鏡檢查緩和經(jīng)常會出現(xiàn)咽反射，進而感到惡心嘔吐、躁動、嗆咳等不適反應(yīng)，還會出現(xiàn)血壓增高、心律失常等應(yīng)激性反應(yīng)，在這種情況下，患者一般不會愿意再次接受檢查。而傳統(tǒng)無痛胃鏡檢查雖然術(shù)前對鎮(zhèn)靜麻醉劑的使用可以使患者對上消化道內(nèi)鏡檢查的耐受性得到增加，但鎮(zhèn)靜劑得到使用之后，還要經(jīng)過幾個小時才能完全恢復到工作狀態(tài)中，此外，一些并發(fā)癥和麻醉意外也非常容易出現(xiàn)。將檢查鏡身經(jīng)鼻插入，插入過程中不經(jīng)過舌根就可以達到食管和胃，患者的咽反射得到了減少，惡心嘔吐等不適反應(yīng)得到了有效避免，不需要對患者進行麻醉就能得到很好的耐受度。對內(nèi)鏡下行食管賁門部狹窄擴張進行治療以及金屬內(nèi)支架置放術(shù)都可以在上述患者中應(yīng)用，對其癥狀的改善具有非常良好的效果，使患者的生活質(zhì)量得到有效提高[15-16]。本次研究中的患者均獲得了顯著的療效，患者的手術(shù)成功依從性得到了明顯的提高。

以前此項操作一般都是在X 線下進行的，但是近年來均在胃鏡下進行，其安全性已經(jīng)得到了一致認可。普通胃鏡擴張過程中，鏡身經(jīng)過狹窄段時非常困難，因為在穿過的過程中導絲會出現(xiàn)誤插或盲插，而且在盲插過程過程中需要進行反復的試插，很容易會造成假道。超細胃鏡的外徑與普通胃鏡相比要小很多，可以順利通過食管賁門部，使盲插導絲過程中的不良結(jié)果得到有效避免。

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