彩色多普勒超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管在血液透析中的應(yīng)用

楊 焰 黃密伶 嚴(yán)冬梅 鐘 華

廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲室，廣東廣州 510080

急慢性腎功能衰竭患者臨時(shí)性血液透析中，頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管是最常用的方法[1-2]。以往的置管是依靠頸內(nèi)靜脈的特殊解剖特點(diǎn)，按照可視見(jiàn)或可觸及的人體體表標(biāo)志予以定位，進(jìn)行盲探式操作，一次成功率不高，易發(fā)生氣胸、動(dòng)靜脈及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。由于穿刺置管術(shù)對(duì)定位精準(zhǔn)度要求很高，尿毒癥行血液透析治療的患者長(zhǎng)期處于營(yíng)養(yǎng)不良，常伴有心腦血管疾病，導(dǎo)致血容量不足、靜脈塌陷等，甚至出現(xiàn)體表瘢痕、血管硬化等現(xiàn)象，因而操作風(fēng)險(xiǎn)及失敗率隨之增高。本研究通過(guò)對(duì)實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)與傳統(tǒng)的穿刺置管術(shù)進(jìn)行回顧性對(duì)照分析，旨在探討前者在血液透析中取得的良好成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011 年10 月~2014 年12 月在我院腎內(nèi)科行血液透析治療的180 例患者作為研究對(duì)象。按照患者意愿選擇置管方式，其中，實(shí)施超聲引導(dǎo)穿刺置管的患者90 例，標(biāo)記為引導(dǎo)組，男61 例，女29 例，年齡（71.3±14.5）歲；采用盲探穿刺置管的患者90 例，標(biāo)記為對(duì)照組，男55 例，女35 例，年齡（72.2±14.0）歲。兩組患者年齡、性別以及體質(zhì)量指數(shù)等一般性資料比較差異，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。兩組患者均無(wú)頸內(nèi)靜脈穿刺禁忌證，本次研究相關(guān)內(nèi)容和方法均經(jīng)本院倫理部門(mén)審核并批準(zhǔn)，入組患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法

采用GE LOGIQ E9、MINDRAY DC-8、GE LOGIQ e彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10 ～15MHz。對(duì)引導(dǎo)組患者實(shí)施實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺的方式。患者去枕平臥，頭部適度偏向?qū)?cè)，通過(guò)高頻彩色多普勒超聲掃查，了解頸內(nèi)靜脈的位置、深度、管壁的連續(xù)性、管腔內(nèi)有無(wú)附壁血栓以及彩色血流束是否有充盈缺損，常規(guī)消毒、鋪巾，確定好穿刺點(diǎn)及進(jìn)針角度，在超聲的監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下進(jìn)針，實(shí)時(shí)控制、調(diào)整進(jìn)針深度及進(jìn)針?lè)较颍敝脸曪@示針尖已達(dá)頸內(nèi)靜脈內(nèi)，并可順利回抽到暗紅色靜脈血視為穿刺成功，固定針頭不動(dòng)，插入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，擴(kuò)皮后將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，待導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后，邊插導(dǎo)管邊退出鋼絲，最后對(duì)導(dǎo)管予以固定（圖1~3）。而對(duì)照組患者則運(yùn)用傳統(tǒng)方法（通常以可視或可觸及的體表標(biāo)志作為依據(jù)）進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺，兩組患者均留置雙腔導(dǎo)管。分析記錄并比較兩組患者在實(shí)施頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)時(shí)穿刺次數(shù)、置管成功率、穿刺操作時(shí)間、患者滿意度以及發(fā)生的各類并發(fā)癥等方面指標(biāo)情況。

圖1 頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈的位置關(guān)系

圖2 穿刺針在超聲引導(dǎo)下進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，針尖位于血管中（箭頭）

圖3 導(dǎo)引鋼絲（箭頭）順著穿刺針進(jìn)入血管內(nèi)

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組穿刺置管成功率、穿刺操作時(shí)間及患者滿意度；（2）兩組置管并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS18.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺置管成功率、穿刺操作時(shí)間及患者滿意度比較

結(jié)果顯示，兩組穿刺置管成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。引導(dǎo)組穿刺置管一次成功率為92.2%，比對(duì)照組一次成功率57.8%明顯要高；引導(dǎo)組患者滿意度（91.1%）也比對(duì)照組滿意度（70.0%）高；對(duì)穿刺時(shí)間進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 兩組穿刺置管成功率、穿刺操作時(shí)間、患者滿意度比較

表3 兩組患者置管并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者置管并發(fā)癥發(fā)生情況比較

引導(dǎo)組并發(fā)癥總發(fā)生率為2.2%，對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率為42.2%，引導(dǎo)組比對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.001）。見(jiàn)表3。

3 討論

急性腎功能衰竭、新建動(dòng)靜脈內(nèi)瘺尚未成熟、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞或造瘺困難者、腎移植術(shù)后和急性中毒等，都需要行血液透析治療，是減少尿毒癥患者死亡率、提高其生活質(zhì)量的重要手段[3]。透析治療的關(guān)鍵點(diǎn)是建立安全、穩(wěn)定、血流量充足的血管通路，理想的血管通路血流量應(yīng)達(dá)到100 ～300mL/min，可反復(fù)使用，操作簡(jiǎn)便安全，不易發(fā)生出血、血栓、感染等并發(fā)癥。

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)是當(dāng)前建立血管通路的首選途徑，臨床應(yīng)用廣泛[4]。但在傳統(tǒng)的置管過(guò)程中，需要根據(jù)頸內(nèi)靜脈的體表解剖標(biāo)志予以定位，穿刺的成功率取決于患者的自身狀況以及操作者的穿刺熟練程度、經(jīng)驗(yàn)。頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈伴行，近年有學(xué)者對(duì)600 例患者行超聲檢查發(fā)現(xiàn)[5]，兩者解剖關(guān)系的變異比之前的研究更大，僅有約3%患者頸內(nèi)靜脈位于頸總動(dòng)脈的外側(cè)，約40%位于前外側(cè)，超過(guò)20%的患者頸內(nèi)靜脈位于頸總動(dòng)脈的前內(nèi)側(cè)。兩者重疊或者部分重疊、易位時(shí)采用傳統(tǒng)的盲探方法穿刺，可能刺破頸動(dòng)脈形成血腫壓迫氣管、刺破胸膜造成血?dú)庑鼗蛘呱窠?jīng)損傷等，穿刺一次成功率較低，相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率則大大增高。Gurkan 等[6]報(bào)道了對(duì)380 例頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的研究，結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)的置管術(shù)頸動(dòng)脈損傷的發(fā)生率為0.5%，根據(jù)體表標(biāo)記行置管術(shù)，頸動(dòng)脈損傷的發(fā)生率則上升到5%。本研究引導(dǎo)組無(wú)一例穿刺誤入頸動(dòng)脈，對(duì)照組穿刺誤入頸動(dòng)脈的發(fā)生率為6.7%，與Gurkan 等[6]的報(bào)道一致。即表明，通過(guò)超聲引導(dǎo)，可以顯著減少穿刺失誤的出現(xiàn)，顯著提高穿刺成功率。

有研究發(fā)現(xiàn)[7]，穿刺一次成功的術(shù)后并發(fā)癥為4.6%，而嘗試兩次或以上穿刺者術(shù)后并發(fā)癥上升到63.8%。而且，穿刺點(diǎn)皮膚菌群的密度是造成術(shù)后感染的主要危險(xiǎn)因素[8]，反復(fù)穿刺可能導(dǎo)致穿刺點(diǎn)周?chē)鸁o(wú)菌環(huán)境的破壞，術(shù)后感染的危險(xiǎn)增大。彩色多普勒超聲可清晰顯示頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈的走行關(guān)系，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺針針尖的所在位置，穿刺一次成功率高，可以將誤刺動(dòng)脈、刺穿胸膜、術(shù)后感染等并發(fā)癥降到最低，被廣泛應(yīng)用于頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的引導(dǎo)[9]。本研究引導(dǎo)組均采用彩色多普勒超聲引導(dǎo)，可及時(shí)調(diào)整進(jìn)針深度和方向，穿刺一次成功率為92.2%，總成功率為100%，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率僅為2.2%，均遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于對(duì)照組，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[10-12]。即表明，經(jīng)彩色多普勒超聲引導(dǎo)置管，可以有效提高一次穿刺成功率，避免對(duì)患者進(jìn)行多次穿刺，以減少各種并發(fā)癥的出現(xiàn)。另外，即便對(duì)于手術(shù)耐受性差、頸部粗短、靜脈塌陷、骨骼畸形的高?；颊?，在實(shí)時(shí)超聲的引導(dǎo)下，大大降低了穿刺難度，縮短了穿刺操作時(shí)間，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生。血液透析為了保證充足的血流量，需采用雙腔導(dǎo)管置管，而雙腔導(dǎo)管外徑較普通的深靜脈導(dǎo)管管徑粗，質(zhì)地硬，盲探穿刺就更加困難，組織損傷出血量可能會(huì)增多，風(fēng)險(xiǎn)也更大。但是，臨床治療過(guò)程中，受到費(fèi)用等因素的影響，仍然會(huì)有部分患者選擇盲探穿刺。

在應(yīng)用彩色多普勒超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺置管過(guò)程中有以下幾點(diǎn)體會(huì)：首先，優(yōu)化圖像增益及深度設(shè)置，一般深度調(diào)節(jié)為3~5cm，置管前超聲常規(guī)掃查頸內(nèi)靜脈，了解其走行方向、管腔內(nèi)徑，與頸動(dòng)脈的位置關(guān)系，是否存在解剖變異，管腔內(nèi)有無(wú)靜脈血栓，并用彩色多普勒進(jìn)一步證實(shí)血流有無(wú)充盈缺損；其次，患者頭部過(guò)度偏向?qū)?cè)，動(dòng)靜脈重疊率隨之增大，誤穿動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)也不斷增加[13-14]。在不影響操作的前提下頭部適度偏轉(zhuǎn)，可以減小動(dòng)靜脈重疊率，還可保證頸內(nèi)靜脈的充盈度；探頭盡量輕壓患者頸部，尤其是血容量不足者，避免靜脈被壓癟而顯示不清。再者，在穿刺過(guò)程中，探頭與體表皮膚盡量垂直，縱切時(shí)從探頭的上端進(jìn)針，使得進(jìn)針?lè)较蚺c頸內(nèi)靜脈最大管徑時(shí)的長(zhǎng)軸一致，以便從進(jìn)入皮下開(kāi)始全程監(jiān)視穿刺針的進(jìn)針深度及方向，確保針尖最終在頸內(nèi)靜脈內(nèi)，而不至于誤傷周?chē)M織，增強(qiáng)了穿刺醫(yī)生的信心，縮短了操作時(shí)間。最后，傳統(tǒng)盲探方式行頸內(nèi)靜脈置管的成功率與穿刺醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)[15]。周清河等[16]的研究表明，盲探穿刺因操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和患者個(gè)體解剖差異等原因，可導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈損傷、局部血腫以及氣胸等并發(fā)癥，其中以頸內(nèi)動(dòng)脈損傷最為常見(jiàn)。因此，對(duì)于解剖變異、穿刺困難者，在進(jìn)行置管操作的過(guò)程中，可以積極的采用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)以提高穿刺效果。對(duì)于低年資醫(yī)師，在尚未進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)前實(shí)施穿刺置管術(shù)時(shí)，更需借助超聲引導(dǎo)，加快穿刺操作速度，提高一次穿刺成功率。

應(yīng)用彩色多普勒超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)的可視化技術(shù)，能顯著提高透析患者頸內(nèi)靜脈置管的成功率，縮短操作時(shí)間，減少并發(fā)癥。對(duì)于解剖變異、穿刺困難者或穿刺經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生操作時(shí)更宜采用超聲引導(dǎo)。

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