腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療局限性腎癌技術(shù)進(jìn)展

蔣崢 米華

發(fā)源于腎上皮的腫瘤約占全身實(shí)體性腫瘤發(fā)病率的3%［1］，最常見(jiàn)的為腎細(xì)胞癌，約占腎上皮腫瘤的80% ～90%，并呈逐年上升的趨勢(shì)［2］。我國(guó)目前男女發(fā)病比率為1.83∶1，城市發(fā)病率高于農(nóng)村地區(qū)［3］。隨著影像學(xué)技術(shù)的巨大進(jìn)步，特別是CT的推廣應(yīng)用和健康體查的廣泛普及，越來(lái)越多的無(wú)癥狀腎癌患者被早期診斷，多數(shù)為局限性腎癌。目前，腹腔鏡根治性腎切除術(shù)仍是微創(chuàng)治療局限性腎癌的主要手術(shù)方式，但隨著局限性腎癌檢出率的增高及患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高，腹腔鏡保留腎單位術(shù)（laparoscopic nephron-sparing surgery，LNSS）以其術(shù)后能最大程度保護(hù)腎功能而受到越來(lái)越廣泛的關(guān)注。腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對(duì)人體損傷小等優(yōu)點(diǎn)可成為治療腎腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”［4］，但LNSS對(duì)于泌尿外科醫(yī)師仍是具有挑戰(zhàn)性的操作，腫瘤切除范圍、腎血管阻斷、腎實(shí)質(zhì)和集合系統(tǒng)的關(guān)閉及術(shù)中如何縮短腎熱缺血時(shí)間等不僅是手術(shù)的難點(diǎn)，也是近年研究的重點(diǎn)。本文就LNSS治療局限性腎癌的技術(shù)進(jìn)展做一全面的綜述。

一、手術(shù)適應(yīng)證

LNSS適應(yīng)證范圍經(jīng)歷了不斷擴(kuò)大的改變。近年來(lái)隨著手術(shù)器械的改進(jìn)和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，已有術(shù)者嘗試將LNSS適應(yīng)證擴(kuò)展。Ramani等［5］報(bào)道了4例腎上腺可疑受腎上極腫瘤累及病例，行LNSS合并腎上腺全切術(shù)，4例術(shù)后病理明確腫瘤未侵犯腎上腺，4例患者隨訪6.2個(gè)月未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。Steinberg等［6］報(bào)道了13例同側(cè)腎多發(fā)（平均兩處）腎癌患者施行LNSS，術(shù)中完全切除腫瘤，術(shù)后隨訪16.4個(gè)月顯示所有患者均未復(fù)發(fā)。Gill等［7］報(bào)道了25例累及腎門的腎癌患者接受LNSS，術(shù)中熱缺血時(shí)間平均為36.4min，所有病例均順利完成手術(shù)，切緣均無(wú)陽(yáng)性。Gill等［8］報(bào)道了22例孤立腎腫瘤行LNSS，術(shù)中熱缺血時(shí)間平均為29min，其中2例需要改補(bǔ)救性開(kāi)放手術(shù)。上述報(bào)道例數(shù)均較少，尚未有大宗病例報(bào)道，因此，對(duì)于此類病例選擇行LNSS，術(shù)前須進(jìn)行詳細(xì)的檢查，包括CT三維重建，明確腫瘤位置及血管走形，謹(jǐn)慎實(shí)施手術(shù)。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和器械的進(jìn)步，訓(xùn)練有素者已能對(duì)復(fù)雜腫瘤經(jīng)LNSS安全有效治療，復(fù)雜的鏡下腎部分切除將不再是絕對(duì)禁忌證。

二、術(shù)中腫瘤邊緣界定

LNSS能最大程度保留殘腎單位，從而有利于患者術(shù)后長(zhǎng)期生存，但腫瘤切緣陽(yáng)性會(huì)使手術(shù)療效下降。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為只要切緣在組織學(xué)上無(wú)腫瘤即可，而腫瘤切緣大小與遠(yuǎn)期腫瘤擴(kuò)散、疾病進(jìn)展和患者生存率無(wú)相關(guān)性，術(shù)中腫瘤切緣只要保證大于1～2mm即認(rèn)為實(shí)現(xiàn)了腫瘤的完全性局部切除。近年來(lái)隨著輔助技術(shù)的發(fā)展，術(shù)中辨認(rèn)組織及切除腫瘤界面的能力得到進(jìn)一步提高。如將術(shù)前影像學(xué)與術(shù)中視頻相結(jié)合界定腫瘤邊界技術(shù)，電子處理適時(shí)的腹腔鏡視頻圖像協(xié)助進(jìn)行腫瘤組織識(shí)別技術(shù)等。而腹腔鏡下超聲定位技術(shù)應(yīng)用于LNSS具有更重要價(jià)值［9-10］，該技術(shù)可為術(shù)中準(zhǔn)確描繪切除標(biāo)志線、確保切緣陰性提供準(zhǔn)確性參照，同時(shí)可在術(shù)中通過(guò)對(duì)腎動(dòng)脈阻斷前后血流信號(hào)對(duì)比，了解是否完全阻斷，有無(wú)分支動(dòng)脈存在及腎門血管和血流灌注情況。近年來(lái)吲哚青綠（indocyaninegreen，ICG）熒光導(dǎo)航系統(tǒng)亦應(yīng)用于LNSS中以幫助腎腫瘤切除。ICG與血清蛋白結(jié)合，可吸收近紅外線而產(chǎn)生波長(zhǎng)800～840nm的熒光，ICG能與膽紅素易位酶結(jié)合存在于正常腎組織中，而其在腎腫瘤組織中表達(dá)降低，因此通過(guò)靜脈注射ICG，術(shù)中使用紅外攝像系統(tǒng)可以觀察腎臟正常組織及腫瘤組織中ICG熒光成像效果，從而加以區(qū)分鑒別腫瘤組織與正常組織的界線便于手術(shù)切除腫瘤組織。Krane等［11］在機(jī)器人保留腎單位術(shù)應(yīng)用ICG進(jìn)行近紅外熒光成像效果的報(bào)道中，對(duì)術(shù)中應(yīng)用ICG近紅外熒光成像系統(tǒng)的患者與之前術(shù)中未使用該技術(shù)的手術(shù)患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，兩組平均熱缺血時(shí)間有顯著差異（ICG組15min vs對(duì)照組17min，P＝0.01）；兩組間切緣陽(yáng)性率（ICG組6.0%vs對(duì)照組8.5%，P＝0.69）及并發(fā)癥發(fā)生率（ICG組4%vs對(duì)照組15%，P＝0.07）均無(wú)顯著差異，ICG組無(wú)與ICG注射相關(guān)不良事件發(fā)生，平均隨訪5個(gè)月未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)?？偨Y(jié)認(rèn)為該技術(shù)安全，并可有效縮短熱缺血時(shí)間。

三、相關(guān)技術(shù)進(jìn)展

1.腹腔鏡下腎血流的阻斷：術(shù)中阻斷腎血流不僅可減少切面出血，保持腔鏡下術(shù)野清晰，有助于辨認(rèn)及切除病灶，且在腎血管被阻斷的情況下，腎臟體積縮小、質(zhì)地變軟，有利于切面的縫合。目前主要采用“哈巴狗鉗（無(wú)創(chuàng)血管鉗）”單純阻斷腎動(dòng)脈法。該法簡(jiǎn)單可行適合后腹腔狹小空間操作，因不需游離腎靜脈，從而避免了腎靜脈的損傷［12］。西蒙腎極鉗是一種新穎先進(jìn)不用阻斷腎蒂或腎動(dòng)脈控制腹腔鏡腎部分切除出血的方法［12］。該鉗對(duì)腎上極或下極腫瘤可有效鉗夾止血［13-14］，達(dá)到切除腫瘤過(guò)程中幾乎沒(méi)有出血的情況。近年來(lái)部分學(xué)者提出術(shù)前超選擇性腫瘤動(dòng)脈栓塞和腎動(dòng)脈高級(jí)分支阻斷即高選擇性腎動(dòng)脈分支阻斷技術(shù)。Simone等［15］一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)7年的術(shù)前超選擇性腫瘤動(dòng)脈栓塞LNSS的研究表明，術(shù)前通過(guò)動(dòng)脈微導(dǎo)管對(duì)3～4級(jí)腎動(dòng)脈分支進(jìn)行栓塞，術(shù)中可不阻斷腎動(dòng)脈，避免了腎臟熱缺血損傷，打破了缺血時(shí)間限制手術(shù)操作的瓶頸。邢念增等［16］對(duì)10例使用該技術(shù)的患者進(jìn)行了報(bào)道，總結(jié)該法優(yōu)點(diǎn)在于通過(guò)僅阻斷供應(yīng)腎腫瘤的第三級(jí)動(dòng)脈分支，從而能保持其余腎組織血供，減少腎組織熱缺血損傷；缺點(diǎn)在于切除腫瘤過(guò)程因不能達(dá)到完全零缺血條件，增加了手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)。Gill等［17］、Shao等［18］分別對(duì)15、38例患者采用該技術(shù)行LNSS，均獲得良好效果。但該方法目前缺少大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究和較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪以探討對(duì)術(shù)后腎功能的影響。

2.腎切面的縫合和止血：LNSS術(shù)中縫合腎切面技術(shù)難度大，操作時(shí)間長(zhǎng)，腎熱缺血時(shí)間持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后出現(xiàn)患腎腎功能損害。研究表明腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面的連續(xù)縫合比間斷8字縫合的止血效果好（約3倍）［19］。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和新手術(shù)器械的問(wèn)世，目前各種不同的腎切面縫合方式及方法得以應(yīng)用，其中比較認(rèn)可的是Hem-o-lok的無(wú)結(jié)連續(xù)關(guān)閉技術(shù)［20-22］。V-loc縫線近兩年來(lái)應(yīng)用于泌尿外科的腹腔鏡重建手術(shù)中，目前已有研究報(bào)道將該線使用到腎盂成形術(shù)和腎部分切除術(shù)中，該線具單向倒刺技術(shù)裝置，縫合切口過(guò)程中可快速穩(wěn)固地閉合創(chuàng)口，不需要打結(jié)，明顯提高了縫合的速度［23-24］。另一新型腹腔鏡打結(jié)替代材料Suture-lok也已應(yīng)用于臨床，該型縫線在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)其抗拉強(qiáng)度是Hem-o-lok的近3倍，能更有效地鉗夾縫線，避免縫線滑脫［25］。徹底止血是LNSS的關(guān)鍵之一，臨床上已廣泛使用多種生物止血?jiǎng)┘懊荛]措施來(lái)加強(qiáng)止血，目前使用的生物止血?jiǎng)┯心冈苿?、纖維膠原止血?jiǎng)⒕垡叶寄z、氰基丙酸鹽凝膠以及生物膠原等。Gill等［26］對(duì)68例術(shù)中使用凝血酶原制劑與63例未使用的病例進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)使用凝血酶原制劑可將出血幾率由12%降至3%，并發(fā)癥發(fā)生率由37%降至16%，由此指出生物止血?jiǎng)┛稍鰪?qiáng)止血效果，提高手術(shù)速度。Herrell等［27］調(diào)查并統(tǒng)計(jì)了25例在未鉗夾腎血管的腹腔鏡下腎部分切除術(shù)中僅使用纖維凝膠止血的術(shù)中失血量，平均出血量?jī)H98ml，指出纖維凝膠在針對(duì)小腎癌的未鉗夾腎動(dòng)脈的腹腔鏡下腎部分切除術(shù)中有著相當(dāng)積極的作用。

3.腎降溫技術(shù)及氣腹對(duì)腎功能的影響：熱缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可導(dǎo)致術(shù)后腎功能損害，目前認(rèn)為熱缺血時(shí)間應(yīng)控制在30min內(nèi)。近年來(lái)一種新材料冷凝膠［28］被用于臨床，該材料仍是采用灌注術(shù)野周圍降溫，因?yàn)槟z狀態(tài)較傳統(tǒng)碎冰操作簡(jiǎn)單，但該方法仍存在操作復(fù)雜，應(yīng)用局限的問(wèn)題。由于尚無(wú)有效簡(jiǎn)便的腎降溫技術(shù)，因此目前多采用熱缺血方法。LNSS術(shù)中通過(guò)建立CO2氣腹獲得術(shù)中工作空間，但腹腔或后腹腔壓力隨之增高不可避免，影響腎功能。當(dāng)氣腹壓超過(guò)12～15mmHg（1mmHg＝0.133kPa）時(shí)可出現(xiàn)少尿，其原因是腎皮質(zhì)血管、腎靜脈及下腔靜脈受壓引起腎小球?yàn)V過(guò)減少所致，且作用與氣腹壓力的高低、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短明顯相關(guān)［29］。郁兆存等［30］的研究亦提示后腹腔CO2氣腹可引起肝、腎功能的改變，腹膜后腹腔鏡手術(shù)應(yīng)注意氣腹壓力和持續(xù)時(shí)間。Leighton等［31］證實(shí)人工氣腹時(shí)血中的CO2升高是外源性的吸收所致，而不是機(jī)體代謝生成增加。血中高CO2導(dǎo)致高碳酸血癥亦會(huì)引起肝、腎功能損害。此外高碳酸鹽血癥存在導(dǎo)致下腔靜脈內(nèi)皮損傷可能，觸發(fā)凝血過(guò)程，導(dǎo)致術(shù)后患者更易發(fā)生血栓性疾?。?2］。

四、機(jī)器人輔助LNSS

機(jī)器人輔助外科技術(shù)是目前最為先進(jìn)的外科手術(shù)系統(tǒng)，它使腔鏡微創(chuàng)技術(shù)向前邁進(jìn)了一大步。由于LNSS的復(fù)雜性和手術(shù)時(shí)間的敏感性，已有不少學(xué)者嘗試使用機(jī)器人輔助外科技術(shù)進(jìn)行LNSS。Steinberg等［33］通過(guò)對(duì)各10例腹腔鏡下腎部分切除術(shù)以及機(jī)器人輔助手術(shù)患者的觀察，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)的熱缺血時(shí)間、并發(fā)癥明顯少于腹腔鏡組。王林輝等［34］對(duì)機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)24例與傳統(tǒng)腹腔鏡下腎部分切除術(shù)43例進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間明顯少于腹腔鏡組。葉進(jìn)冬等［35］對(duì)機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)與腹腔鏡下腎部分切除術(shù)臨床效果比較的Meta分析亦指出兩種術(shù)式具有同樣的手術(shù)效果，且前者熱缺血時(shí)間較后者短，這對(duì)保護(hù)腎功能有積極作用。機(jī)器人手術(shù)可降低術(shù)腎的熱缺血時(shí)間從而更好地保護(hù)腎功能，但該技術(shù)發(fā)展時(shí)間短，仍需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪及復(fù)查來(lái)驗(yàn)證其對(duì)于腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性。

五、治療效果

管維等［36］對(duì)43例LNSS患者進(jìn)行了3年隨訪，總結(jié)得出LNSS治療腎臟小腫瘤較同期保留腎單位手術(shù)平均住院日短，無(wú)瘤生存率無(wú)顯著差異。Nouralizadeh等［37］對(duì)32例腫瘤≤40（平均31±7）mm和28例腫瘤＞40（平均52±11）mm局限性腎癌患者行LNSS術(shù)后遠(yuǎn)期療效進(jìn)行了比較，指出兩組遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效相當(dāng)。Pichler等［38］比較了70例TlbN0M0患者行LNSS及腹腔鏡腎根治性切除術(shù)5年總生存率、無(wú)瘤生存率及對(duì)腎功能的影響，指出對(duì)于TlbN0M0患者兩種術(shù)式的預(yù)后無(wú)差異，而在腎功能影響的程度上，行根治術(shù)的患者影響要更加大，最終認(rèn)定針對(duì)TlbN0M0患者兩者的預(yù)后并無(wú)明顯差異，但是腹腔鏡下腎部分切除術(shù)對(duì)于保留術(shù)腎功能則更加有利。鄭殿宇等［39］對(duì)對(duì)側(cè)腎功能正常的T1b期腎癌患者行腎部分切除術(shù)和根治性腎切除術(shù)的療效差異和安全性比較的臨床對(duì)照研究文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析，總結(jié)認(rèn)為兩術(shù)式腫瘤學(xué)治療效果相當(dāng)，腎部分切除術(shù)能最大程度地保存術(shù)后腎功能，對(duì)T1b期腎癌行保留腎單位術(shù)是可選擇治療方法之一。綜上所述，LNSS是手術(shù)治療局限性腎癌的首選。

六、結(jié)語(yǔ)

目前治療局限性腎癌的微創(chuàng)手術(shù)方法仍以腹腔鏡根治性腎切除術(shù)為主，而LNSS具有術(shù)后最大程度保留腎功能的優(yōu)點(diǎn)，且與根治性腎切除術(shù)的臨床療效、腫瘤學(xué)療效相當(dāng)，已越來(lái)越受到關(guān)注。但仍應(yīng)認(rèn)識(shí)到LNSS是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)且需要不斷提高的技術(shù)。

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