超聲引導(dǎo)下微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎下盞結(jié)石68例觀察

肖 旭，王強(qiáng)東，董振佳，袁秦波，顏 姚

(淮安市淮陰醫(yī)院泌尿外科，江蘇 淮安 223300)

超聲引導(dǎo)下微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎下盞結(jié)石68例觀察

肖 旭，王強(qiáng)東，董振佳，袁秦波，顏 姚

(淮安市淮陰醫(yī)院泌尿外科，江蘇 淮安 223300)

目的：探討B(tài)超引導(dǎo)下微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)治療腎下盞結(jié)石的方法和療效，以及適應(yīng)證的選擇。方法：分析2007年12月至2013年12月應(yīng)用B超引導(dǎo)下MPCNL治療腎下盞結(jié)石68例。均采用16F通道取石，其中48例為下盞單通道，18例為中盞單通道，2例為中盞、下盞雙通道，結(jié)石直徑1.0～2.8 cm(平均2.2 cm)。結(jié)果：68例患者中，1次清石成功率91.18%(62/68)，3例再次手術(shù)后取凈結(jié)石，1例結(jié)石(長(zhǎng)徑>0.5 cm)殘留術(shù)后結(jié)合ESWL治療，2例結(jié)石(長(zhǎng)徑<0.5 cm)殘留未作處理。手術(shù)時(shí)間30～115 min(平均55 min)，術(shù)中出血量25～260 mL(平均85 mL)，未發(fā)生出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)病例，患者術(shù)后住院6～9 d。40例患者術(shù)后回訪(fǎng)6～48個(gè)月(平均22個(gè)月)無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論：B超引導(dǎo)下MPCNL治療腎下盞結(jié)石安全、微創(chuàng)、恢復(fù)快。對(duì)直徑>1.0 cm特別是>2.0 cm的腎下盞結(jié)石，MPCNL可作為首選。

腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；腎盞

泌尿系統(tǒng)結(jié)石中腎結(jié)石占40%～50%，其中腎下盞結(jié)石占36%[1]。腎下盞結(jié)石微創(chuàng)治療方法有多種，包括體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、逆行輸尿管軟鏡取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等。腎下盞結(jié)石由于解剖位置特殊，ESWL后排石效果欠佳，逆行輸尿管軟鏡因其操作要求高及費(fèi)用昂貴等因素難以推廣。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)用于治療腎結(jié)石以來(lái)，由于其微創(chuàng)及療效好等特點(diǎn)，受到泌尿外科醫(yī)師和患者的廣泛歡迎。我們?yōu)榇藢?duì)2007年12月至2013年12月在我院行B超引導(dǎo)下微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)治療腎下盞結(jié)石的68例患者的臨床資料做回顧性分析，旨在探討MPCNL治療腎下盞結(jié)石的方法、療效以及適應(yīng)證的選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組68例，其中：男40例，女28例；年齡8～72歲，平均42歲；左側(cè)46例，右側(cè)22例。結(jié)石為下盞結(jié)石，無(wú)腎盂及其它盞結(jié)石；直徑1.0～2.8 cm，平均2.2 cm?；紓?cè)有腰部不適36例，間斷肉眼血尿18例，反復(fù)感染2例，無(wú)癥狀12例，腎下盞積水32例，均無(wú)腎盂及其它盞積水，經(jīng)過(guò)ESWL治療失敗53例。68例患者均以B超、KUB(腹部泌尿系平片)加IVU(靜脈尿路造影)檢查確診，部分陰性結(jié)石以CT確診。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉下，截石位，患側(cè)輸尿管內(nèi)置入4F或5F輸尿管導(dǎo)管(備人工腎積水用)，留置導(dǎo)尿后改俯臥位，腹部墊枕使腰部為一平面。B超定位引導(dǎo)下，選擇第12肋下或第11肋間，腋后線(xiàn)和肩胛下線(xiàn)之間的區(qū)域穿刺。穿刺套管針進(jìn)入目標(biāo)盞，拔除針芯，見(jiàn)有尿液流出后置入0.089 cm斑馬導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器，由8F依次擴(kuò)張至16F，最后留置16F塑料薄皮鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道。使用8.0F或9.8F輸尿管鏡，進(jìn)入目標(biāo)盞，見(jiàn)到結(jié)石后在液壓泵生理鹽水灌注下用鈥激光擊碎結(jié)石并沖取出。合并下盞頸狹窄者，用鈥激光切開(kāi)狹窄的盞頸。術(shù)后留置F5至F6雙J管及F14至F16腎造瘺管。術(shù)后4～5 d復(fù)查KUB后明確無(wú)需二次碎石后拔除腎造瘺管。術(shù)后3～4周拔除雙J管。對(duì)于一次不能取凈結(jié)石的患者可在術(shù)后4～5 d后在局麻下經(jīng)已經(jīng)建立的通道再次取石。

2 結(jié) 果

68例患者中，一次清石成功率91.18%(62/68)；3例再次手術(shù)后取凈結(jié)石，1例結(jié)石殘留長(zhǎng)徑>0.5 cm術(shù)后結(jié)合ESWL治療，2例結(jié)石殘留<0.5 cm未作處理。手術(shù)時(shí)間30～115 min(平均55 min )，術(shù)中出血量25～260 mL(平均85 mL )。未發(fā)生腎臟穿通傷及盞頸撕裂傷等并發(fā)癥，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)病例，無(wú)輸血病例。術(shù)后均有不同程度的血尿。術(shù)后住院6～9 d。術(shù)后68例回訪(fǎng)3～4周后拔除雙J管，無(wú)腎造瘺管漏尿及延遲愈合，無(wú)其他并發(fā)癥。40例患者術(shù)后回訪(fǎng)6～48個(gè)月無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討 論

腎下盞位于腎臟的最低部位，尿液中的晶體、細(xì)胞及其它異物容易沉積，且排出通道由低向高逆向走行不易排出，較其它盞更容易形成結(jié)石[2]。以往主要采用體位排石或開(kāi)放手術(shù)治療，隨著ESWL、微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腎下盞結(jié)石治療方法也更多樣化。PCNL作為傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)及ESWL的替代方法已逐漸成為研究熱點(diǎn)。AUA及EAU結(jié)石治療指南中已經(jīng)明確2 cm以上的腎結(jié)石治療PCNL作為首選[3]。但對(duì)于1～2 cm腎結(jié)石治療方法的選擇，當(dāng)前還存在爭(zhēng)議。

腎下盞結(jié)石傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，容易損傷周?chē)鞴?，術(shù)后恢復(fù)慢，且術(shù)中阻斷腎動(dòng)脈容易導(dǎo)致腎功能損害；ESWL治療腎下盞結(jié)石的排凈率不僅與結(jié)石大小、成分及腎功能有關(guān)，還取決于腎下盞解剖因素，包括腎下盞腎盂夾角、盞頸寬度、盞長(zhǎng)度和腎下盞形狀。Keeley等[4]對(duì)116例直徑在1.0～2.0 cm的腎下盞結(jié)石進(jìn)行ESWL治療，結(jié)石清除率僅52%。Elbahnasy等[5]研究顯示在包含上述不利解剖因素的腎下盞結(jié)石患者中ESWL后結(jié)石清除率僅16%，且反復(fù)多次碎石并不能提高結(jié)石排凈率，而易加重腎功能損害等嚴(yán)重后果；輸尿管軟鏡碎石術(shù)的成功率受到腎下盞的解剖特征、鏡體彎曲能力、灌注水流速度以及不同的碎石方法影響。Kumar等[6]建議如果腎下盞漏斗與腎盂夾角<25°，則難進(jìn)行輸尿管軟鏡碎石治療，可視為禁忌證。Schuster等[7]采用逆行輸尿管軟鏡鈥激光治療腎下盞結(jié)石，結(jié)石清除率達(dá)71%～94%，但其排石緩慢、費(fèi)用昂貴、經(jīng)驗(yàn)要求高、受解剖因素影響等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用不廣泛。Albaba等[8]采用PCN及ESWL治療腎下盞結(jié)石，結(jié)石清除率分別為95%、37%，而且發(fā)現(xiàn)2種方法在并發(fā)癥和生活質(zhì)量上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Wignall等[9]總結(jié)近幾年來(lái)應(yīng)用ESWL、輸尿管軟鏡、PCNL治療3組不同大小的腎下盞結(jié)石成功率是：當(dāng)結(jié)石<1 cm時(shí)分別為35%～74%、50%～87%、100%，結(jié)石為1～2 cm時(shí)分別為23%～57%、31%～71%、89%～93%，結(jié)石>2 cm時(shí)分別為14%～33%、60%～76%、86%～94%?？梢?jiàn)結(jié)石越大，ESWL和輸尿管軟鏡治療下盞結(jié)石的成功率越低。MPCNL治療腎下盞結(jié)石卻不受上述因素影響，且成功率高。

自1976年Femstram采用PCNL成功后，PCNL作為一種微創(chuàng)手術(shù)方法，經(jīng)過(guò)30多年的發(fā)展，已經(jīng)成為治療腎結(jié)石的重要手段。但傳統(tǒng)的PCNL通道粗、易出血、創(chuàng)傷大、操作難度大。本組采用微通道(16F)，血管損傷幾率小，一次性清石成功率達(dá)91.18%，術(shù)中及術(shù)后出血明顯減少，而且可以同期處理腎下盞盞頸狹窄。采用微穿刺經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎下盞結(jié)石療效好，但手術(shù)中應(yīng)注意如下問(wèn)題：(1)穿刺入路的選擇應(yīng)根據(jù)術(shù)前IVP或CT結(jié)果，術(shù)中B超引導(dǎo)選擇腎下盞或中盞的后組盞入路，如腎下盞漏斗與腎盂夾角>90°可選擇腎中盞入路。直接采用下盞入路可以減少術(shù)中因擺動(dòng)輸尿管鏡造成盞頸撕裂引起出血的幾率。穿刺前放置輸尿管導(dǎo)管，穿刺時(shí)向腎盂內(nèi)注水形成人工腎積水，可提高穿刺成功率。(2)置入的斑馬導(dǎo)絲要確保導(dǎo)絲安全進(jìn)入腎集合系統(tǒng)內(nèi)，最好進(jìn)入輸尿管內(nèi)；若在腎集合系統(tǒng)內(nèi)盤(pán)曲，進(jìn)入集合系統(tǒng)內(nèi)導(dǎo)絲最好超過(guò)軟頭(約6 cm)，使導(dǎo)絲有一定硬度而不易打折或者扭曲。擴(kuò)張時(shí)要輕柔地順著導(dǎo)絲一邊旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器一邊推進(jìn)，防止擴(kuò)張時(shí)脫落而使建立通道失敗。(3)操作過(guò)程中因腎下盞結(jié)石合并積水病例較少，腎皮質(zhì)相對(duì)較厚，在擴(kuò)張時(shí)應(yīng)遵循“寧淺勿深”的原則，最好在B超引導(dǎo)下擴(kuò)張，不但無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射，還可以在三維立體圖像下充分了解穿刺路徑的組織結(jié)構(gòu)[10]，減少對(duì)周?chē)K器及大血管損傷。另外，擴(kuò)張過(guò)深容易引起對(duì)穿損傷，嚴(yán)重者可損傷腎動(dòng)靜脈而引起致命性的大出血。開(kāi)始不必把16F擴(kuò)張器完全置入腎集合系統(tǒng)內(nèi)，可以先放置在皮腎通道內(nèi)經(jīng)鞘插入輸尿管鏡，入腎盞后再沿輸尿管鏡直視下將擴(kuò)張器送入腎盞，以避免擴(kuò)張過(guò)深。通道在通過(guò)腎下盞盞頸時(shí)，應(yīng)盡量避免過(guò)度擺動(dòng)鏡體，以免撕裂盞頸而引起出血。(4)處理結(jié)石采用鈥激光碎石術(shù)將結(jié)石擊碎，利用高壓灌注泵的脈沖水壓，沖出小的碎石，加快結(jié)石取出速度，減少對(duì)腎下盞黏膜的損傷出血。如果合并感染時(shí)要控制腎集合系統(tǒng)內(nèi)水壓和盡量縮短手術(shù)時(shí)間，以減少毒素吸收而造成全身感染。(5)術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血，穿刺前可常規(guī)應(yīng)用止血藥，術(shù)中出血可用擴(kuò)張鞘壓迫10～30 min，若仍有出血?jiǎng)t放置同型號(hào)腎造瘺管并夾閉，改二期手術(shù)。術(shù)后可不開(kāi)放腎造瘺管，注意觀察尿液顏色及性狀，如有進(jìn)行性出血表現(xiàn)，及時(shí)行介入栓塞治療控制出血。

鑒于MPCNL治療腎下盞結(jié)石的高效、安全，且不受解剖及結(jié)石因素影響，具有重要的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值[11]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于直徑在1.0～2.0 cm的腎下盞結(jié)石治療的首選方案已經(jīng)傾向于MPCNL，而ESWL在排除不利因素后也可以作為首選。本組病例B超引導(dǎo)下PCNL治療腎下盞結(jié)石總清除率95.59%，充分體現(xiàn)此方案的優(yōu)越性，因此筆者認(rèn)為B超引導(dǎo)下MPCNL可作為治療直徑>1.0 cm的腎下盞結(jié)石的首選方法。

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Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy Guided by B-ultrasonography in Treatment of Lower Renal Caliceal Calculi(Report of 68 cases)

XIAO Xu ,WANG Qiangdong, DONG Zhenjia, YUAN Qinbo, YAN Yao

(Department of Urology,Huaian Huaiyin Hospital,Jiangsu Huaian 223300,China)

Objective:To investigate the methods,efficiency and indications choice of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(MPCNL) in treatment of lower renal caliceal calculi.Methods:68 patients who-underwent B-ultrasonography-guided MPCNL for lower caliceal calculi from December 2007 to December 2013 were reviewed retrospectively.16F renal access nephrostomy were performed in all 68 cases.Renal lower calyx single channel were in 48 cases ,middle calyx single channel were in 18 cases and lower and middle calyx twe channel were in 2 cases.The mean size of calculi was 2.2(1.0-2.8)cm.Results:62 cases(91.1% ) achieved stone removed in 1 time; MPCNL was needed once again in 3 cases for the residual stone;ESWL was adopted in 1 case with residual calculi diameter>0.5 cm;2 cases with residual calculi diameter<0.5 cm were not treated.The average operating time was 55 min(30-115 min)and the average blood loss was 85 mL (25-260 mL).No severe complications occurred in any patients.None had incision operation . The hospital stay afer surgery was 6-9 days.40 cases were followed up for 6 to 48 months (mean 22 months),and no recurrent calculi was revealed.Conclusion:B-ultrasonography-guided MPCNL has the advantages of safety,less invasion and easy recovery in treatment of lower caliceal calculi.MPCNL should be considered as the first method of treatment for the patients with caliceal calculi >1.0 cm，especially in lower caliceal calculi >2.0 cm.

percutaneous nephrolithotomy;renal calices;renl calculus

肖旭，xjt1966@126.com

R692.4；R445.1

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.01.021

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20141224.2045.002.html

2014-04-21)