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      全麻下手法復(fù)位肌間隙入路椎弓根釘固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折

      2015-02-21 08:05:40崔玉增
      創(chuàng)傷外科雜志 2015年1期
      關(guān)鍵詞:根釘椎旁傷椎

      崔玉增

      椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定是治療不穩(wěn)定胸腰椎骨折的常規(guī)方法。我科自2008年1月~2012年12月采用椎旁肌入路和傳統(tǒng)后正中入路治療不需減壓的胸腰椎骨折58例,對其療效進(jìn)行對照觀察,現(xiàn)報(bào)告如下。

      臨床資料

      1 一般資料 本組58例,分為肌間隙入路觀察組和傳統(tǒng)入路對照組。其中觀察組30例,男性18例,女性12例;年齡26~56歲,平均42.2歲。T12椎體骨折7例,L1椎體骨折14例,L2椎體骨折6例,L3椎體骨折3例。對照組28例,男性17例,女性11例;年齡24~58歲,平均41.3歲。T12椎體骨折6例,L1椎體骨折13例,L2椎體骨折7例,L3椎體骨折2例。

      2 手術(shù)方法 本組患者選擇的適應(yīng)證為:胸腰段椎體壓縮骨折、椎體壓縮>1/3、椎體后緣完整的病例。所有患者完善X線、CT及MRI檢查等術(shù)前準(zhǔn)備,觀察組:全麻成功后患者俯臥位,胸腹懸空,術(shù)者站于患者一側(cè)雙手置于胸腰椎骨折部位,一助手握住患者雙側(cè)腋下向頭側(cè)牽引,同時(shí)另一助手握住患者雙足做反方向?qū)範(fàn)恳?,并在牽引下逐漸抬高患肢,使腰背部處于過伸狀態(tài),術(shù)者緩慢用力下壓持續(xù)5min后囑助手緩慢放下肢體,C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后給予術(shù)前定位,雙下肢屈膝屈髖,常規(guī)消毒鋪無菌巾,沿中線切開皮膚至筋膜,正中兩側(cè)旁開約3cm找到多裂肌于最長肌間隙,在此切開深筋膜,從肌間隙分離進(jìn)入暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),采用人字嵴或橫突定位方法進(jìn)行椎弓根定位,置入傷椎相鄰的椎體椎弓根釘,C型臂X線機(jī)透視確定螺釘位置準(zhǔn)確,連接一側(cè)釘棒,先在傷椎隧道內(nèi)打壓植入人工骨顆?;蜃⑸湟后w骨水泥。再在透視下檢查植骨滿意后,行傷椎椎弓根釘內(nèi)固定,再次用復(fù)位鉗復(fù)位使傷椎體高度矯正至正常高度,調(diào)整連接另一側(cè)釘棒,清洗創(chuàng)口,兩側(cè)各放置一根引流管,關(guān)閉切口。對照組:手法復(fù)位后采用傳統(tǒng)后正中入路,雙側(cè)棘突旁剝離椎旁肌,經(jīng)椎板達(dá)雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),安裝釘棒系統(tǒng),橫突間植骨,放置引流管,逐層縫合切口。術(shù)后24~48h拔出引流管,床上早期行腰背肌鍛煉,術(shù)后4~6周在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng),避免彎腰及重體力活動(dòng)。

      3 結(jié)果 所有病例均獲隨訪,隨訪時(shí)間13~26個(gè)月,平均17.2個(gè)月。本組患者未發(fā)生神經(jīng)、血管、腹腔臟器損傷及斷釘、斷棒情況,無切口感染情況。觀察組與對照組手術(shù)時(shí)間[(72.24±6.43)min、(90.41±8.62)min]、術(shù) 中 出 血 量[(170.26±40.37)ml、(280.52±26.71)ml]、術(shù)后引流量[(90.74±16.84)ml、(134.42±42.43)ml]、拆除內(nèi)固定2個(gè)月后Beaujon-Lassale的功能評分[1](18.50±1.34、17.44±1.22),應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對研究資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

      討 論

      根據(jù)Denis三柱理論,后柱結(jié)構(gòu)在維持脊柱穩(wěn)定性中起重要作用。傳統(tǒng)后路手術(shù)緊貼棘突廣泛剝離椎旁肌和牽拉會(huì)造成術(shù)后瘢痕黏連,可引起椎旁肌失神經(jīng)支配萎縮和缺血性萎縮導(dǎo)致術(shù)后殘留腰背疼痛和無力,影響手術(shù)療效[2]。而椎旁肌間隙入路從最長肌與多裂肌之間自然分界面進(jìn)入深層暴露小關(guān)節(jié)突和橫突,可方便進(jìn)行椎弓根螺釘?shù)墓潭?,對生理結(jié)構(gòu)的破壞較少,避免了神經(jīng)損傷。胡慶豐等[3]認(rèn)為椎旁肌間隙入路對控制椎弓根釘外展角有較好的幫助,縱向連接桿可以在牽開的肌間隙內(nèi)安裝,也可以通過肌纖維隧道插入安裝,利于術(shù)后早期腰背肌功能鍛煉。

      全麻后全身肌肉處于松弛狀態(tài),有利于手法復(fù)位獲得滿意復(fù)位效果。骨折復(fù)位后傷椎高度恢復(fù),但不能恢復(fù)已經(jīng)破壞的骨小梁結(jié)構(gòu),椎體內(nèi)存在裂隙或骨缺損,植入人工骨顆?;蜃⑸涔撬啵杀苊庑纬伞暗皻印弊刁w[4-5],術(shù)中從傷椎椎弓根隧道內(nèi)打壓植骨,有利于植骨顆粒進(jìn)入椎體內(nèi)骨裂隙或缺損處,增加傷椎的穩(wěn)定性,避免術(shù)后傷椎高度的丟失或釘棒松動(dòng)斷裂。該手術(shù)優(yōu)點(diǎn):(1)采用全麻下手法復(fù)位及術(shù)中椎弓根釘撐開矯正復(fù)位相結(jié)合,創(chuàng)傷小,術(shù)后可以早期功能鍛煉,防止腰背肌無力及慢性腰背痛的發(fā)生。(2)術(shù)中不需要?jiǎng)冸x椎旁肌,出血少,不影響脊柱后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定,避免腰部肌肉失神經(jīng)退變,從而防止腰背痛的發(fā)生,符合微創(chuàng)原則。(3)手術(shù)入路安全,時(shí)間短,術(shù)后引流量少,并發(fā)癥較少,患者康復(fù)更快。(4)傷椎復(fù)位矯正并從傷椎椎弓根隧道內(nèi)打壓植骨,有利于植骨顆粒進(jìn)入椎體內(nèi)骨裂隙或缺損處,增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性,可防止發(fā)生脊柱后突畸形。肌間隙入路只能切開部分椎板,暴露椎管有限,對于椎體后緣破裂突入椎管,需行椎板減壓椎管探查的患者,不適合肌間隙入路。

      [1]Bridwell KH,Dewald RL.The textbook of spinal surgery[M].2nd ed.Philadelphia:Lippincost Raven,1997:111.

      [2]范順武,胡志軍,方向前,等.小切口與傳統(tǒng)開放術(shù)式行后路腰椎椎體間融合術(shù)對脊旁肌損傷的對比研究[J].中華骨科雜志,2009,29(11):1000-1004.

      [3]胡慶豐,范順武,潘浩,等.肌間隙入路椎弓根釘固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2010,16(1):5-9.

      [4]孔維清,徐健廣,周蔚,等.胸腰椎骨折手術(shù)治療中椎體內(nèi)植骨與非植骨病例2年隨訪療效比較[J].脊柱外科雜志,2010,8(1):7-10.

      [5]黃旗凱,李明,胡文,等.后路椎弓根釘置入復(fù)合納米人工骨植骨治療胸腰椎骨折[J].中國組織工程研究,2012,16(35):6550-6554.

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