改良的半流質(zhì)對(duì)下消化道手術(shù)后病人的影響

石 紅，張 波，潘 瑞，廖忠琴，楊紹芬

（玉溪市人民醫(yī)院 營(yíng)養(yǎng)科，云南 玉溪 653100）

臨床研究證實(shí)手術(shù)治療痔瘡等肛腸疾病復(fù)發(fā)率較保守治療低，因此手術(shù)治療是根治的方法[1]。但術(shù)后排便和疼痛一直是困擾患者接受手術(shù)治療的主要因素。臨床觀察發(fā)現(xiàn)進(jìn)食傳統(tǒng)半流質(zhì)仍然不能解決推遲排便時(shí)間和手術(shù)創(chuàng)口疼痛等問題，因此部分病人以攝入藕粉的方法，希望推遲排便時(shí)間，但是由于藕粉中缺乏人體需要的蛋白質(zhì)、脂肪[2]，臨床上發(fā)現(xiàn)單純攝入少量的藕粉后患者有明顯饑餓感；因此，在此研究中，我們將對(duì)藕粉或米粉改良后的配方、短肽全營(yíng)養(yǎng)素制劑和傳統(tǒng)的半流質(zhì)方法的效果進(jìn)行比較，目的是尋找一種更為完善的方法解決下消化道術(shù)后病人的飲食問題。

材料和方法

一、研究對(duì)象 本實(shí)驗(yàn)分為4組。1．對(duì)照組：采用回顧性調(diào)查法，將以往術(shù)后攝入傳統(tǒng)半流質(zhì)的病人作為對(duì)照組，總共50例，包括痔瘡20例，肛瘺18例，肛周膿腫12例。飲食攝入為普通半流質(zhì)，如米線、卷粉、粥等，但較為清淡，未攝入蔬菜，為了減少大便量，只攝入正常量的1/3～2/3。2．實(shí)驗(yàn)1組：采用回顧性調(diào)查法，將術(shù)后單純攝入藕粉的病人作為實(shí)驗(yàn)1組，共50例，包括痔瘡25例，肛瘺11例，肛周膿腫14例。此組患者術(shù)后僅攝入藕粉3d，一日三餐，每餐200g，未使用靜脈營(yíng)養(yǎng)。3．實(shí)驗(yàn)2組：隨機(jī)選取2013-2014年住院行手術(shù)治療的患者，共50例，其中痔瘡22例，肛瘺16例，肛周膿腫12例。該組患者術(shù)后攝入添加了乳清蛋白和中長(zhǎng)鏈脂肪酸的藕粉3d。4．實(shí)驗(yàn)3組：隨機(jī)選取2013-2014年住院手術(shù)的病人，共50例，其中痔瘡21例，肛瘺12例，肛周膿腫17例，該組患者術(shù)后口服要素型短肽全營(yíng)養(yǎng)制劑3d。觀察比較各組排便時(shí)間和排便時(shí)疼痛、出血、饑餓感、腹瀉發(fā)生的例數(shù)和飲食依從性。

二、方法 根據(jù)臨床觀察證實(shí)，每日口服大于400kcal的含有全營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)制劑能明顯改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥[3]，因此我們將每日口服的熱卡制定為大于400kcal。參照單純攝入藕粉的量，把每餐的量定為200g，每日3次，每日熱卡600～1 000kcal。改進(jìn)藕粉成份。根據(jù)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)關(guān)于人體宏量元素的標(biāo)準(zhǔn)[4]，正常人每日總熱量中的包括碳水化合物應(yīng)占50%～70%，蛋白質(zhì)占10%～15%，脂肪占20%～30%。根據(jù)藕粉和米粉的成分表，其中缺乏蛋白質(zhì)和脂肪，因此，為了保證全營(yíng)養(yǎng)素的攝入，我們?cè)谂悍壑屑尤氲鞍踪|(zhì)和脂肪。為了減少碳水化合物中纖維的攝入，從而減少排便，我們選用纖維含量幾乎為0的藕粉或米粉。為了促進(jìn)傷口愈合，術(shù)后病人對(duì)蛋白質(zhì)的需要每日100～140g[5]，因此將藕粉中的蛋白質(zhì)比例定為大于20%。下消化道手術(shù)患者術(shù)前需要灌腸，為了避免術(shù)后因持續(xù)的腸道滲透壓改變引起的腹瀉，防止傷口感染，相應(yīng)地將脂肪比例定為小于20%。由于術(shù)后攝入藕粉或米粉的時(shí)間短，我們忽略維生素和礦物質(zhì)的添加。藕粉統(tǒng)一選用無糖藕粉見表1。米粉統(tǒng)一選用某公司提供的米粉，成分見表2。蛋白質(zhì)來源選用某公司的乳清蛋白粉，其蛋白含量為80%，脂肪來源選用某公司的中長(zhǎng)鏈脂肪酸粉（MCT），其成分見表3。根據(jù)藕粉和米粉成份表，最后的配方方案為：1．30g藕粉+乳清蛋白粉17.7g+MCT5.5g配成200kcal（200ml）。2．米粉35.7g+乳清蛋白粉13.3g+5.5 gMCT。其中碳水化合物占熱比57%，蛋白質(zhì)占25%，脂肪占18%。每日經(jīng)過口服攝入的總蛋白質(zhì)30～56g，攝入量＜1g·kg-1·d-1，未超過生理需要量[6]。根據(jù)病人對(duì)口味的需求，可以將米粉用制成咸味。理論上含全營(yíng)養(yǎng)素的要素型營(yíng)養(yǎng)制劑由于吸收率較普通型營(yíng)養(yǎng)制劑高，能明顯減少大便量[7]。因此實(shí)驗(yàn)3組的患者術(shù)后口服短肽營(yíng)養(yǎng)制劑，該產(chǎn)品由立邦臨床營(yíng)養(yǎng)品有限公司提供的。用量仍然為每日不少于400kcal，每餐150～200kcal。由于要素型營(yíng)養(yǎng)制劑滲透壓高于普通型營(yíng)養(yǎng)制劑，為避免腹瀉，配制中的能量密度為1∶0.75。

結(jié) 果

1、術(shù)后開始排便時(shí)間：對(duì)照組（1.30±0.735） d，單純藕粉組（3.94±0.767） d，改良藕粉或米粉組（3.94±0.956） d，短肽組（2.34±0.479） d，經(jīng)組間和兩兩組比較顯示，單純藕粉組和藕粉或米粉改良組的排便時(shí)間無差異，半流質(zhì)組、藕粉組、短肽組間排便時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。數(shù)據(jù)見表4。

2、對(duì)照組排便時(shí)疼痛發(fā)生37例、單純藕粉組7例、藕粉改良組9例、短肽組12例。經(jīng)組間和兩兩組比較顯示，各組與半流質(zhì)組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，單純藕粉組、藕粉改良組和短肽組間無差異。詳見表5。

3、對(duì)照組排便出血的發(fā)生43例，單純藕粉組6例，改良藕粉組16，短肽組11例。經(jīng)組間和兩兩組比較顯示，各組與半流質(zhì)組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，單純藕粉組、藕粉改良組和短肽組間無差異。詳見表6。

表1 藕粉營(yíng)養(yǎng)成分表

表2 米粉營(yíng)養(yǎng)成分表

表3 MCT成分表

4、對(duì)照組腹瀉發(fā)生5例，單純藕粉組4例，改良藕粉組15，短肽組37例。經(jīng)組間和兩兩組比較顯示，各組與短肽組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)照組、單純藕粉組和藕粉改良組間無差異。詳見表7。

5、依從性比較：對(duì)照組依從例數(shù)47，單純藕粉組依從例數(shù)41例，改良藕粉組依從例數(shù)39，短肽組依從例數(shù)15例。經(jīng)組間和兩兩組比較顯示，各組與短肽組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)照組、單純藕粉組和藕粉改良組間無差異。詳見表8。

6、饑餓感在單純藕粉組饑餓發(fā)生數(shù)34例，改良藕粉組發(fā)生10例。經(jīng)兩組間比較有差異。詳見表9。

表4 各組間排便時(shí)間比較

4組間排便時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。進(jìn)一步采用SNK法進(jìn)行兩兩比較顯示：?jiǎn)渭兣悍劢M與半流質(zhì)組、單純藕粉組與短肽組、改良藕粉組與半流質(zhì)組、改良藕粉組與短肽組排便時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.00714），單純藕粉組與改良藕粉組2組間排便時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 各組間排便疼痛感比較

4組間排便時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。進(jìn)一步采用卡方分割法進(jìn)行兩兩比較顯示：各組與半流質(zhì)組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.00714，單純藕粉組、藕粉改良組和短肽組間無差異。

表6 各組間出血比較

4組間出血情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。進(jìn)一步采用卡方分割法進(jìn)行兩兩比較顯示：各組與半流質(zhì)組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.00714，單純藕粉組、藕粉改良組和短肽組間無差異。

表7 各組間發(fā)生腹瀉比較

P＜0.05，4組間腹瀉發(fā)生情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步采用卡方分割法進(jìn)行兩兩比較，顯示：各組與短肽組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.00714，對(duì)照組、單純藕粉組和藕粉改良組間無差異。

表8 各組間依從性比較

4組間依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。進(jìn)一步采用卡方分割法進(jìn)行兩兩比較顯示：各組與短肽組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)照組、單純藕粉組和藕粉改良組間無差異。

表9 單純藕粉組和改良藕粉間饑餓發(fā)生的比較

討 論

隨著現(xiàn)代生活和工作方式的改變，如電腦等成為生活的重要內(nèi)容，久坐導(dǎo)致的肛腸疾病發(fā)病率升高，如：內(nèi)外痔、肛瘺、肛周膿腫等[1]。手術(shù)治療是根除這些疾病的根本辦法。但手術(shù)后排便、排便后疼痛和排便后出血嚴(yán)重阻礙了患者對(duì)手術(shù)的選擇。臨床上對(duì)小消化道術(shù)后傷口動(dòng)態(tài)采樣進(jìn)行培養(yǎng)證明，傷口局部在無大便污染的情況下細(xì)菌的繁殖隨天數(shù)增加非常明顯[8]，因此如果有大便污染將無疑會(huì)增加傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，那么術(shù)后延遲排便的時(shí)間將會(huì)對(duì)防止傷口感染有重要的意義。

以往傳統(tǒng)的術(shù)后飲食是包括適當(dāng)減少攝入量和無蔬菜的半流質(zhì)[9]，如米線、卷粉、粥等，仍然沒有解決排便較早、傷口疼痛、出血，甚至感染等問題。還有部分病人單純攝入藕粉，在一定程度上推遲了排便時(shí)間，能解輕疼痛和出血的現(xiàn)象，但帶來的問題是由于藕粉中缺乏全營(yíng)養(yǎng)素而易引起患者術(shù)后饑餓甚至發(fā)生暈厥、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良等。為了解決這些問題，我們?cè)噲D探索一種新方法，既能減少患者排便量、推遲排便時(shí)間，從而減輕排便時(shí)的疼痛和出血，同時(shí)又能基本滿足術(shù)后短期的營(yíng)養(yǎng)素的需求，避免營(yíng)養(yǎng)不良。

營(yíng)養(yǎng)學(xué)已經(jīng)證實(shí)[10]，膳食纖維能夠縮短食物在腸道的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間，增加糞便容積和排便次數(shù)，因此決定了排便時(shí)間早晚和大便量。根據(jù)食物成份表[11]，藕粉和米粉中纖維含量為0.1g%，因此我們的實(shí)驗(yàn)方法選擇藕粉或米粉作為碳水化合物的來源。據(jù)報(bào)道[3]，在口服營(yíng)養(yǎng)液的病例中，使用（400～600） kcal/d（不少于400kcal/d） 取得了明顯緩解患者營(yíng)養(yǎng)狀況的效果。根據(jù)此理論，我們將術(shù)后患者攝入藕粉量訂為（600～1 000） kcal/d。將缺乏的乳清蛋白和中長(zhǎng)鏈脂肪酸（MCT）添加到藕粉或米粉中，從而將藕粉進(jìn)行了改良，滿足機(jī)體需要的全營(yíng)養(yǎng)素。同時(shí)由于短肽型的營(yíng)養(yǎng)制劑是屬營(yíng)養(yǎng)素均衡的要素型營(yíng)養(yǎng)制劑，理論上減少糞便量[7]。在此研究中我們把該方法與其他方法進(jìn)行對(duì)比。

研究結(jié)果顯示，所有觀察組排便時(shí)間均較傳統(tǒng)攝入的半流質(zhì)對(duì)照組患者明顯推遲，相應(yīng)的排便時(shí)的疼痛和出血的發(fā)生也較對(duì)照組明顯減少，而各觀察組間無差異。證實(shí)單純攝入藕粉、攝入改良的藕粉和短肽均較攝入傳統(tǒng)的半流質(zhì)能推遲排便時(shí)間，從而減輕排便時(shí)疼痛和出血。盡管對(duì)照組食物成分中也無蔬菜纖維，但排便時(shí)間仍早于各觀察組，原因可能是所有實(shí)驗(yàn)組食物中無固體成分，較半流質(zhì)更易吸收，從而產(chǎn)生糞渣較半流質(zhì)少。

進(jìn)一步觀察顯示，單純攝入藕粉組和攝入改良藕粉組間雖在排便時(shí)間、出血、疼痛、腹瀉、依從性方面均無差異，但單純攝入藕粉的饑餓、暈厥等發(fā)生明顯高于攝入改良的藕粉組和短肽組，原因考慮是單純攝入的藕粉中缺乏蛋白質(zhì)和脂肪營(yíng)養(yǎng)素，導(dǎo)致攝入相同于改良組的藕粉量或米粉量時(shí)熱卡卻低于改良后的藕粉和含有全營(yíng)養(yǎng)素的短肽。

短肽組雖然也能延遲排便，其成分也同樣含有人體需要的全營(yíng)養(yǎng)素，但該組腹瀉發(fā)生明顯高于對(duì)照組及其他各觀察組，原因考慮有：1．短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑滲透壓高于常規(guī)制劑[12]；2．盡管我們?cè)谂渲茣r(shí)降低能量密度為1∶0.75，仍然有腹瀉發(fā)生的原因可能是：這些患者收住院后術(shù)前的清潔灌腸導(dǎo)致腸內(nèi)外滲透壓不平衡，術(shù)后很快口服高滲透壓的營(yíng)養(yǎng)制劑，加重了這種不平衡。同時(shí)由于口味的原因，短肽組的依從性明顯低于各組。

結(jié) 論

術(shù)后攝入傳統(tǒng)性的飲食導(dǎo)致排便早、排便時(shí)疼痛和出血，該方法不利于術(shù)后傷口的恢復(fù)。術(shù)后單純攝入藕粉雖然延遲了術(shù)后排便，減少了排便時(shí)疼痛和出血的發(fā)生，但由于藕粉里的營(yíng)養(yǎng)素缺乏，容易導(dǎo)致饑餓和術(shù)后恢復(fù)期間的營(yíng)養(yǎng)不良，此方法需要改進(jìn)。理論上減少糞渣的要素型的短肽營(yíng)養(yǎng)制劑，由于口味不好和易腹瀉的原因，隨之而來的術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增高，該方法不適用于下消化道術(shù)后恢復(fù)期的病人，有待于在產(chǎn)品上進(jìn)一步做改進(jìn)。我們按照營(yíng)養(yǎng)學(xué)推薦的所需營(yíng)養(yǎng)素的標(biāo)準(zhǔn)把了藕粉或米粉成分進(jìn)行改良，改良后的藕粉或米粉延遲了術(shù)后排便，減少了排便時(shí)疼痛和出血的發(fā)生，加之藕粉和米粉交換選擇和甜咸口味的選擇使得病人的依從性也高于使用短肽的方法，因此此方法比較實(shí)用于下消化道手術(shù)后患者的恢復(fù)。但由于術(shù)后3d攝入藕粉，仍然有部分患者拒絕此單調(diào)的食物攝入，仍然需要進(jìn)一步改良，從而進(jìn)一步提高患者的依從性。

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