臨床癥狀積分表在糖尿病周?chē)窠?jīng)病變篩查中的應(yīng)用價(jià)值

白亞娟，方桂珍

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 310053；

2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院下沙院區(qū) 護(hù)理部，浙江 杭州310018)

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臨床癥狀積分表在糖尿病周?chē)窠?jīng)病變篩查中的應(yīng)用價(jià)值

白亞娟1，方桂珍2

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 310053；

2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院下沙院區(qū) 護(hù)理部，浙江 杭州310018)

【 摘要 】目的評(píng)價(jià)臨床癥狀積分表(clinical symptom integral table，CSIT)在糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)篩查中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床提供簡(jiǎn)便、有效的篩查方法。方法2013年11月至2014年4月便利選取170例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病患者進(jìn)行神經(jīng)肌電圖檢查和CSIT測(cè)評(píng)，以神經(jīng)肌電圖檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，將患者分為DPN組和非DPN組。采用診斷試驗(yàn)和ROC曲線(xiàn)分析的方法，評(píng)價(jià)CSIT的篩查價(jià)值，并找出合適的截?cái)帱c(diǎn)。結(jié)果CSIT的重測(cè)信度為0.986(P<0.01)，ROC曲線(xiàn)下面積為0.838(P<0.01)；合適的截?cái)帱c(diǎn)為6分(即當(dāng)CSIT≥6分判斷為DPN)，該診斷點(diǎn)的正確率、靈敏度、特異度、約登指數(shù)、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為77.1%、72.6%、86.0%、0.586、5.17、0.32、91.1%、61.3%，與神經(jīng)肌電圖檢查的一致性較好(κ=0.532，P<0.01)。結(jié)論CSIT測(cè)評(píng)簡(jiǎn)便、易行、快速且可靠性好，對(duì)住院患者的DPN具有較好的篩查價(jià)值。

【 關(guān)鍵詞 】糖尿病；糖尿病神經(jīng)病變；臨床癥狀積分表；診斷試驗(yàn)；篩查

[Nurs J Chin PLA,2015，32(4)：20-22，26]

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病患者最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，具有較高的患病率和致殘率，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是降低DPN發(fā)病率和致殘率的關(guān)鍵[1]。因此，選用有效的篩查診斷方法尤為重要。為了在節(jié)約醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上提高DPN的檢出率，2005年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(American Diabetes Association，ADA)建議糖尿病患者應(yīng)每年至少使用一種篩查方法進(jìn)行DPN的篩查[2]。目前，臨床上篩查診斷DPN的方法有很多，神經(jīng)肌電圖檢查是公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但不適合護(hù)士在臨床上進(jìn)行DPN的篩查。臨床癥狀積分表(clinical symptom integral table，CSIT)[4]于2010年由國(guó)內(nèi)學(xué)者提出，并推薦應(yīng)用于DPN的臨床療效評(píng)價(jià)。本研究旨在探討CSIT在DPN篩查中的應(yīng)用價(jià)值。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象便利選取2013年11月至2014年4月在浙江省中醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者170例，其中男109例、女61例，年齡28~87歲，平均(59.74±0.92)歲；糖尿病病程1周至37年，平均(9.31±0.65)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)近2個(gè)月內(nèi)行神經(jīng)肌電圖檢查者；(3)患者意識(shí)清醒，無(wú)語(yǔ)言溝通障礙，能夠積極配合完成測(cè)評(píng)；(4)簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有骨關(guān)節(jié)炎或外傷手術(shù)史、外周血管疾病史等可能與糖尿病神經(jīng)病變相混淆的疼痛病癥；(2)因頸腰椎病變、腦梗死、格林-巴利綜合征、嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管病變及感染、中毒、營(yíng)養(yǎng)性疾病、尿毒癥等其他疾病引起的神經(jīng)損傷。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1999年WHO專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。以神經(jīng)肌電圖檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，將患者分為DPN組113例和非DPN組57例，其中DPN組男70例(61.9%)、女43例(38.1%)。DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為糖尿?。?2)神經(jīng)肌電圖檢查結(jié)果異常，感覺(jué)神經(jīng)及(或)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低，其中神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常值參照湯曉芙的《臨床肌電圖學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2方法

1.2.1CSIT測(cè)評(píng)在接受神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療或護(hù)理干預(yù)前，對(duì)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的住院患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，隨機(jī)抽取其中的20例患者于首次測(cè)評(píng)后1周進(jìn)行二次測(cè)評(píng)。測(cè)評(píng)均在研究對(duì)象自愿、清醒、安靜的狀態(tài)下進(jìn)行。CSIT包括四肢疼痛、四肢發(fā)涼、肢軟無(wú)力、感覺(jué)減退、肢軟麻木、肌肉萎縮等6個(gè)癥狀，每個(gè)癥狀按照病情的不同分為輕、中、重度，分別記為2、4、6分，總分36分。

1.2.2神經(jīng)肌電圖檢查由肌電圖室專(zhuān)業(yè)醫(yī)生完成，采用美國(guó)產(chǎn)Viking Quest肌電圖誘發(fā)電位系統(tǒng)，室溫20~25℃，檢測(cè)雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、脛神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和(或)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、潛伏期以及波幅，1項(xiàng)以上異常為異常。

1.2.3質(zhì)量控制測(cè)評(píng)均為研究者獨(dú)立操作，在未知患者神經(jīng)肌電圖結(jié)果的情況下進(jìn)行；測(cè)評(píng)過(guò)程中，避免使用暗示性語(yǔ)言，以免誘導(dǎo)患者。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，用四格表分析CSIT評(píng)分的正確率、靈敏度、特異度、似然比、預(yù)測(cè)值及約登指數(shù)；采用相關(guān)性分析計(jì)算CSIT的重測(cè)信度(相關(guān)系數(shù)r值)；以神經(jīng)肌電圖檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，繪制CSIT評(píng)分的受試者工作特性(receiver operator characteristic,ROC)曲線(xiàn)，計(jì)算曲線(xiàn)下面積，并找出合適的截?cái)帱c(diǎn)，用Kappa值(κ)來(lái)評(píng)價(jià)兩種檢驗(yàn)方法的一致性。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1研究對(duì)象的DPN患病情況以CSIT評(píng)分來(lái)判斷患者有無(wú)神經(jīng)癥狀，170例糖尿病患者中有141例伴有神經(jīng)癥狀，29例無(wú)神經(jīng)癥狀。其中，在神經(jīng)肌電圖檢查確診為DPN的113例患者中，91.2%伴有神經(jīng)癥狀，8.8%無(wú)神經(jīng)癥狀；在141例伴有神經(jīng)癥狀的患者中，73.0%確診為DPN，見(jiàn)表1。

表1　研究對(duì)象的DPN患病情況(n)

2.2CSIT的重測(cè)信度本研究中對(duì)20例患者間隔1周進(jìn)行了2次CSIT測(cè)評(píng)，兩次評(píng)分的相關(guān)系數(shù)即重測(cè)信度為0.986(P<0.01)。

2.3CSIT評(píng)分的ROC曲線(xiàn)分析以不同截?cái)帱c(diǎn)時(shí)的1-特異度為橫軸，靈敏度為縱軸，繪制ROC曲線(xiàn)。結(jié)果顯示，該評(píng)分系統(tǒng)的ROC曲線(xiàn)下面積為0.838(標(biāo)準(zhǔn)誤為0.031，95%CI：0.778~0.898)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)圖1。

圖1　CSIT評(píng)分的ROC曲線(xiàn)圖

2.4CSIT評(píng)分合適截?cái)帱c(diǎn)的選擇通過(guò)計(jì)算CSIT不同截?cái)帱c(diǎn)下對(duì)應(yīng)的約登指數(shù)發(fā)現(xiàn)，隨著CSIT截?cái)帱c(diǎn)值由小到大，其靈敏度單調(diào)遞減，特異度單調(diào)遞增。當(dāng)以CSIT=6分為截?cái)帱c(diǎn)，即當(dāng)CSIT≥6分判斷為DPN，否則為非DPN，此時(shí)的靈敏度(0.726)與特異度(0.860)之和為最大，所對(duì)應(yīng)的約登指數(shù)最大(為0.586，表2)。因此，本研究中CSIT評(píng)分合適的截?cái)帱c(diǎn)為6分。

表2　CSIT截?cái)帱c(diǎn)的選擇

2.5CSIT≥6分的診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)170例糖尿病患者中有113例經(jīng)神經(jīng)肌電圖檢查診斷為DPN，57例診斷為非DPN，檢測(cè)DPN的陽(yáng)性率為66.5%。以CSIT=6分為截?cái)帱c(diǎn)，其正確率、靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、分別為77.1%、72.6%、86.0%、5.17、0.32、91.1%、61.3%，對(duì)應(yīng)的約登指數(shù)及κ值分別為0.586、0.532(P<0.01)。以CSIT≥6分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，DPN的陽(yáng)性檢出率為52.9%(90/170)，見(jiàn)表3。

表3　CSIT≥6分的診斷試驗(yàn)結(jié)果

3討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，到2030年將會(huì)有3.66億人患有糖尿病，且大多數(shù)新病例將出現(xiàn)在發(fā)展中國(guó)家[6]。DPN是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，有著較高的患病率和致殘率[7]。很多患者因沒(méi)能早期診斷而忽視治療，最終造成病情惡化，難以控制，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量甚至危及生命。有研究[8]認(rèn)為，對(duì)伴有DPN的高危人群早期進(jìn)行積極干預(yù)可減少足部潰瘍和截肢的發(fā)生。因此，早期的篩查尤為重要。

糖尿病專(zhuān)科護(hù)士在糖尿病患者的終身管理中起著舉足輕重的作用[9]。實(shí)施糖尿病并發(fā)癥的篩查及干預(yù)是專(zhuān)科護(hù)士的重要工作內(nèi)容之一，這就要求糖尿病專(zhuān)科護(hù)士需具備糖尿病并發(fā)癥的篩查能力，其中神經(jīng)病變檢查是糖尿病患者慢性并發(fā)癥篩查工作中的重要組成部分。由于糖尿病患者人數(shù)眾多，導(dǎo)致臨床篩查工作量大，尋找一種適合糖尿病專(zhuān)科護(hù)士操作的篩查方法顯得十分必要。目前常以神經(jīng)電生理檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，其檢查結(jié)果較客觀、真實(shí)，靈敏度與特異度均較高，重復(fù)性好。國(guó)外一項(xiàng)大規(guī)模、多中心的臨床研究[10]顯示，其與DPN的發(fā)生具有較高的相關(guān)性。但因其需要專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生操作，耗時(shí)、費(fèi)力且成本高，在檢查過(guò)程中大多數(shù)患者又有明顯的不適感，因而不適合廣泛應(yīng)用于大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查及DPN的篩查。

CSIT由國(guó)內(nèi)學(xué)者在2010年以中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《糖尿病中醫(yī)防治指南·糖尿病周?chē)窠?jīng)病變》(初稿)為基礎(chǔ)而制定的治療規(guī)范[4]中提出。本研究結(jié)果表明，CSIT≥6分的診斷值正確率、靈敏度及特異度均較高，約登指數(shù)最大，提示本組研究對(duì)象確立的CSIT診斷截?cái)帱c(diǎn)以6分較為合適。可靠性是指在相同條件下重復(fù)試驗(yàn)獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度，即某一診斷方法重復(fù)測(cè)量同一受試者時(shí)所獲結(jié)果的一致性。本研究選用重測(cè)信度對(duì)CSIT進(jìn)行可靠性評(píng)價(jià)。信度系數(shù)一般要求達(dá)到0.7以上，本研究得出CSIT的重測(cè)信度為0.986，為高度相關(guān)，表明CSIT評(píng)分重測(cè)信度良好、可靠性強(qiáng)。另外，ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示CSIT評(píng)分的ROC曲線(xiàn)下面積為0.838，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明CSIT評(píng)分系統(tǒng)對(duì)篩查DPN具有較好的應(yīng)用價(jià)值。κ值越大，說(shuō)明一致性越好，一般認(rèn)為κ≤0.4表示一致性差，κ在0.40~0.75表示一致性較好，κ≥0.75表示一致性高[11]。本研究結(jié)果表明，CSIT與神經(jīng)肌電圖檢查的一致性較好(κ=0.532)。

總之，CSIT的評(píng)分內(nèi)容簡(jiǎn)單明了、相對(duì)量化，操作起來(lái)省時(shí)、省力，成本低；且該評(píng)分系統(tǒng)具有較好的篩查價(jià)值，與神經(jīng)肌電圖檢查的一致性較好，可靠性強(qiáng)，特別適合臨床專(zhuān)科護(hù)士對(duì)住院患者進(jìn)行DPN的篩查，以便及早采取護(hù)理干預(yù)，減輕患者痛苦，防止病情的發(fā)展與惡化。值得注意的是，CSIT評(píng)分表中除了含有客觀檢查內(nèi)容外，同時(shí)也較多地關(guān)注了

患者的癥狀，這就提示專(zhuān)科護(hù)士在進(jìn)行評(píng)分時(shí)，應(yīng)盡量避免使用暗示性語(yǔ)言，以免誘導(dǎo)患者；同時(shí)對(duì)于無(wú)癥狀的患者并不能完全排除發(fā)生DPN的可能性，需結(jié)合其他客觀檢查，如128 Hz音叉檢查、溫覺(jué)檢查、振動(dòng)覺(jué)檢查等進(jìn)行進(jìn)一步的篩查。此外，由于本研究樣本量較小，尚不能確定以6分作為CSIT評(píng)分的截?cái)帱c(diǎn)是否具有推廣價(jià)值，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入的研究。

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(本文編輯：仇瑤琴)

Application Efficacy of Clinical Symptom Integral Table in Screening Diabetic Peripheral Neuropathy

Bai Yajuan1,Fang Guizhen2(1.School of Nursing,Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine,Hangzhou 310053,Zhejiang Province,China;2.Department of Nursing,the First Affiliated Hospital of Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine,Hospital District of Xiasha,Hangzhou 310018,Zhejiang Province,China)

Corresponding author:Fang Guizhen,E-mail:fgz8898@126.com

Abstract 】【 ObjectiveTo evaluate the efficacy of Clinical Symptom Integral Table(CSIT) in screening diabetic peripheral neuropathy(DPN) and provide simple and effective method for clinical screening.MethodsTotally 170 diabetic patients received electromyogram examination and CSIT assessment.Taking electromyogram examination as a gold standard for diagnosing DPN,and patients were divided into DPN group and non-DPN group.To evaluate the screening value of CSIT and to identify the optimal cut-off points by using the method of diagnostic testand the ROC curve analysis.ResultsCSIT re-test reliability was 0.986(P<0.01),and the area under the ROC curve was 0.838(P<0.01);The optimal cut-off point of CSIT was 6(when CSIT score≥6 was determined as DPN).The corresponding accuracy,sensitivity,specificity,Youden index,positiveand negative likelihood ratios,positive and negative predictive values of CSIT score≥6 were 77.1%,72.6%,86.0%,0.586,5.17,0.32,91.1% and 61.3% respectively,and the Kappa consistency was quite well(κ=0.532，P<0.01).ConclusionCSIT can be used as a simple,rapid and reliable method for screening DPN of hospitalized patients.

Key words 】【 diabetes；diabetic peripheral neuropathy；clinical symptom integral table；diagnostic test；screening

【 通信作者 】方桂珍，E-mail:fgz8898@126.com

【 作者簡(jiǎn)介 】白亞娟，碩士在讀，主要研究方向?yàn)榕R床護(hù)理

【 基金項(xiàng)目 】浙江省中醫(yī)藥科技立項(xiàng)課題(2014ZA032)

【 收稿日期 】2014-05-04【 修回日期 】2014-11-06

【 中圖分類(lèi)號(hào) 】R587.1；R197.323

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 】A

【 文章編號(hào) 】1008-9993(2015)04-0020-04

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.04.005