直腸癌低位前切除綜合征評分表中文版的實證研究

閆晶晶，牟紹玉，譚人福，王希罕

(重慶醫(yī)科大學 護理系，重慶 400016)

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直腸癌低位前切除綜合征評分表中文版的實證研究

閆晶晶，牟紹玉，譚人福，王希罕

(重慶醫(yī)科大學 護理系，重慶 400016)

【 摘要 】目的檢驗直腸癌低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome,LARS)評分表中文版用于評估患者排便失調嚴重程度的信效度。方法便利選取2012年12月至2014年2月在重慶市某三級甲等醫(yī)院行直腸癌低位前切除術后的患者108例，應用中文版LARS評分表評估其術后排便失調程度，并詢問其腸道癥狀對生活質量的影響程度以檢驗聚合效度；隨機抽取50例患者在首次評估后1~3周進行第2次測試，以檢驗重測信度；結合患者一般資料檢驗LARS評分表對不同臨床特征人群的判別效度。結果中文版LARS評分表具有良好的重測信度，首次測量與再次測量之間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.97)；該量表評分值與生活質量緊密相關，聚合效度良好(P<0.001)；敏感度為93.8%，特異度為76.7%；量表的判別效度良好，能區(qū)分不同性別、年齡、吻合口平面的人群(P<0.05)。結論中文版LARS評分表具有良好的信效度，用于評估直腸癌低位前切除術后患者排便失調的嚴重程度高效、可信。

【 關鍵詞 】直腸癌；排便失調；低位前切除綜合征；量表；信度；效度

[Nurs J Chin PLA,2015，32(4)：12-15]

直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，根治性手術仍為目前最主要的治療方法，其中低位前切除術(保肛手術)成為主流術式，但80%以上的術后患者都存在排便失調的痛苦[1]，表現(xiàn)為便頻、便急、肛門失禁和大便排空障礙等，即低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome,LARS)。該類癥狀持續(xù)時間較長，嚴重影響患者的術后生活質量。國內已有不少學者關注到這一問題，但對如何評估該類癥狀卻尚未達成共識。有學者[2]以臨床經(jīng)驗判斷排便功能的優(yōu)、良、中、差；有學者[3]應用大便失禁量表進行評估判斷，不僅使研究結果缺乏科學性，而且各項研究之間也缺乏可比性。丹麥學者Emmertsen等[4]于2012年研制了LARS評分表，基于腸道功能對患者生活質量影響的認知，評估了LARS最為重要的5個方面。經(jīng)過翻譯的LARS評分表英文版于2013年在歐洲4個國家進行驗證[5]，表明該量表是評估LARS的有效工具，特別適合臨床應用。但文化和語言習慣的不同必然影響量表的使用，依據(jù)國際標準對量表進行翻譯和檢驗勢在必行。曹蘭玉等[6]已漢化該量表，并以40例患者為樣本對量表的結構效度、內容效度和重測信度進行了初步評價，本研究旨在進一步驗證LARS評分表中文版的聚合效度、判別效度和重測信度。

1對象與方法

1.1研究對象便利選取2012年12月至2014年2月在重慶市某三級甲等醫(yī)院行直腸癌低位前切除術后的患者108例。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)首次確診為直腸癌并行直腸癌低位前切除術；(3)具備理解和溝通能力；(4)知情同意并配合本次研究工作。排除標準：(1)復發(fā)或伴有遠處轉移；(2)腸造口患者；(3)有其他影響排便功能的慢性疾病(如抗生素相關性腹瀉、腸易激綜合征、炎癥性腸病等)；(4)合并心、肝、腎功能衰竭。

1.2方法

1.2.1調查工具(1)一般資料調查表：由研究者自行研制，評估患者的一般情況，包括性別、年齡、手術時間、方式、吻合口平面等相關信息。(2)中文版LARS評分表：此量表是目前最新的低位前切除綜合征評估表，由曹蘭玉等[6]漢化，專門用于評估直腸低位前切除術后患者的排便功能。量表包含5個獨立條目，各條目根據(jù)不同程度或頻率分別賦予不同的分值，其中排氣失禁為0、4、7分，稀便失禁為0、3、3分，排便次數(shù)為4、2、0、5分，里急后重感為0、9、11分，排便急迫感為0、11、16分。量表總分范圍為0~42分，根據(jù)得分可將LARS分為3個等級，即0～20分為無LARS、21～29分為輕度LARS、30~42分為重度LARS。

1.2.2調查方法本研究征得源量表作者以及首次漢化該量表的學者曹蘭玉的同意與支持，資料的收集均由作者本人完成。與重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科聯(lián)系，取得科主任、護士長同意后對符合標準的患者進行評估。收集每位患者的一般資料并發(fā)放中文版LARS評分表1份，表上附加1個評估患者生活質量的問題：“總體上，腸道癥狀在多大程度上影響您的生活質量？”，其選項為“無影響”、“有一點”、“有些”、“很多”。這一附加問題僅用于檢驗量表的聚合效度。隨機抽取50例患者在首次評估后1~3周進行第2次測試，以檢驗重測信度。若患者在此期間腸功能發(fā)生較大變化，則予以排除。

1.3統(tǒng)計學處理使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料用±s表示，計數(shù)資料用百分比表示。量表的重測信度檢驗用組內相關系數(shù)(intra-class correlation coefficient，ICC)表示相關性，用t檢驗表示差異性，兩次測量分值的相關性用Bland Altman plot圖描述，5個條目前后回答的一致性以百分比表示；用百分比表示LARS評分結果與患者自報的腸功能對生活質量影響之間的關聯(lián)性以檢驗聚合效度；采用t檢驗分析LARS評分對不同臨床特征人群的判別效度。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1一般臨床資料共有108例直腸癌患者納入分析，量表的首次評估回收率為100%。108例患者中，男61例(56.5%)、女47例(43.5%)，年齡32~77歲，平均(57.89±10.28)歲；首次評估與手術時間間隔：1~3個月36例(33.3%)，3~6個月41例(38.0%)，6~11個月31例(28.7%)；腫瘤分期：T1~T2期15例(13.9%)，T3~T4期93例(86.1%)；腺癌102例(94.4%)，黏液腺癌6例(5.6%)；腫瘤與肛緣距離4~12 cm，平均(7.05±1.94)cm；吻合口與肛緣距離0.5~8.5 cm，平均(3.24±1.55)cm；手術方式均為全直腸系膜切除術，行結直腸端端吻合；通過腹腔鏡手術者80例(74.1%)；行術后化療者97例(89.8%)。

2.2重測信度3例患者在第2次評估時無法取得聯(lián)系，有1例患者行腸造口，最終有46例患者完成了前后兩次評估，間隔時間為13(7~22)d。從表1可見，LARS評分表中各條目前后測量結果的一致性較高；圖1示前后兩次評估總分值的一致性，其95%可接受的一致性界限為-7.54~7.50；經(jīng)配對t檢驗，前后兩次評估的總分值差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.038，P=0.97)，ICC=0.935。

表1　LARS評分表各條目前后測量結果的一致性[n(%)]

圖1　前后兩次LARS評分值的一致性

2.3聚合效度從表2可見，不同LARS分級對患者生活質量的影響程度不同；而且LARS分組與生活質量分組完全符合者為89例(82.4%)、比較符合者15例(13.9%)，不符合者僅4例(3.7%)。圖2表示LARS評分的高低與患者自報生活質量之間的關系，對3組患者生活質量的LARS得分進行兩兩比較，均顯示差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。即LARS評分越高，患者的生活質量越低。以LARS評分≥30分為界點，其敏感度(95%CI)為93.8%，特異度(95%CI)為76.7%。

表2　生活質量分組與LARS評分組的符合度[n(%)]

圖2　LARS評分值與生活質量的關聯(lián)性

2.4判別效度圖3~5表示不同組別人群的LARS評分值。女性患者術后排便失調程度顯著高于男性患者(t=-2.273，P=0.025)；高于平均年齡(57.89歲)的人群排便失調更嚴重(t=-2.583，P=0.011)；吻合口平面越低，其術后LARS表現(xiàn)越明顯(t=3.326，P<0.001)。

圖3　不同性別患者的LARS評分值

圖4　不同年齡患者的LARS評分值

圖5　不同吻合口平面高低患者的LARS評分值

3討論

3.1LARS評分表的臨床應用意義直腸低位前切除術后患者排便功能紊亂有目共睹[1]，但保全患者健全的軀體、維持癌癥患者的長期生存率要以降低術后生活質量為代價，這將與人類社會的發(fā)展期望相背離。在尚無更先進的治療手段解決這一問題時，唯有用科學的評估工具進行評價，并采取針對性的干預措施，才有可能提高醫(yī)療護理質量。丹麥學者Emmertsen等[4]開發(fā)的LARS評分表是迄今為止國際上唯一一個專門用于評估直腸癌低位前切除術后患者排便失調的工具。根據(jù)現(xiàn)有的研究結果[4-6]可以看出，與先前國內外眾多評估腸道功能的量表相比，LARS評分表簡潔明了、針對性強、操作性好，且其評估結果能準確反映患者生活質量的高低。若在國內推廣使用，不僅有利于比較不同手術方式或治療措施的效果，還可促進肛腸科護理實踐的深入發(fā)展，最終解決患者疾苦。

3.2中文版LARS評分表的信效度

3.2.1可行性分析通常從量表的回收率、有效率、完成量表的平均時間及研究對象對量表的反饋等4個方面考察量表的可行性。一般認為量表的回收率和有效率需達到85%以上，完成量表的平均時間最好控制在15 min以內[7]。本研究共納入108例患者，量表的回收率和有效率均為100%，其中46例完成了兩次評估，完成測試的平均時間為2 min。由于直腸癌患者以中老年居多，文化程度較低，在無法自行填寫問卷時，由研究者詢問并填寫，患者均表示評估內容通熟易懂?？梢?，該量表的接受率和完成度高，可行性好。

3.2.2信度分析信度指量表測量結果的可靠性和穩(wěn)定性，其中重測信度是假定患者健康狀況不變，采用同一量表測試兩次，結果間應存在一致性。本研究選擇1~3周后進行重測，結果表明，無論是各條目還是量表總分，兩次測定值差異均無統(tǒng)計學意義。一般認為，ICC>0.70則表明量表重測信度較好。本研究中LARS評分表的ICC為0.935，提示該量表具有良好的重測信度。

3.2.3效度分析效度指量表測驗的準確性，效度越高表示越能代表所測行為的真實特征[7]。

3.2.3.1聚合效度Emmertsen等[4]強調，LARS評分表不僅可用于評估患者的自覺癥狀，更能預測患者的身心感受，即反映患者生活質量的高低。本研究以一個附加問題調查患者腸道癥狀對其生活質量的影響程度。結果顯示，LARS評分高低與患者自報的生活質量有高度的一致性，特別是以LARS≥30分為界點時，敏感度和特異度均較好。

3.2.3.2判別效度如果一項評分工具無法區(qū)分不同特質的人群，那么其臨床意義也不大。因此，我們對LARS量表的判別效度進行驗證。根據(jù)本研究中收集的相關臨床資料，女性、高齡(≥57.89歲)、吻合口平面越低的患者，LARS癥狀越嚴重，該結果與Bregendahl等[8]、Pucciani[9]的研究結果一致。但Emmertsen等[4]的研究顯示，歐洲多個國家老年(>68.8歲)患者的LARS評分顯著低于≤68.8歲者，而周波等[10]支持本研究的結果，這一爭議還有待擴大樣本繼續(xù)探討。

3.3本研究的局限性(1)研究樣本局限于重慶某三級甲等醫(yī)院，可能存在選擇性偏倚，后期研究可向多中心大樣本發(fā)展；(2)在檢驗聚合效度時，對生活質量的評估采用自我匯報的形式，可能會存在測量性偏倚，今后建議采用癌癥患者生命質量測定量表[11]作為“金標準”評估工具，以更好地驗證LARS評分與患者生活質量之間的關聯(lián)性。

綜上所述，中文版LARS評分表具有良好的信效度與可行性，用于評估直腸癌患者低位前切除術后排便失調的嚴重程度是有效、可靠的，具有一定的指導意義，可考慮在臨床上推廣應用。

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(本文編輯：仇瑤琴)

Empirical Research of the Chinese Version of Low Anterior Resection Syndrome Score(LARS)

Yan Jingjing,Mu Shaoyu,Tan Renfu,Wang Xihan(Department of Nursing,Chongqing Medical Univercity,Chongqing 400016,China)

Corresponding author:Mu Shaoyu,E-mail:shaoyumu2008@163.com

Abstract 】【 ObjectiveTo test the reliability and validity of Chinese version of low anterior resection syndrome score in evaluating the defecation disorder.MethodsBy convenience sampling,108 patients who underwent low anterior resection were selected and investigated their defecation disorder by using LARS and asked the impact of bowel function on quality of life to test the convergent validity.A subgroup of 50 patients completed the LARS score twice to test reliability.Also combine the patient’s general information to test the reliability of LARS in different clinic syndrome.ResultsThe Chinese version of scale demonstrated high reliability at test-retest with no statistically significant difference between scores at the first and second test(P=0.97).It demonstrated a high convergent validity in terms of a high correlation between LARS score and quality of life(P<0.001).Sensitivity was 93.8% and specificity was 76.7%.The Chinese scale was able to differentiate patients regarding to gender,age and anastomotic level(P<0.05).ConclusionThe Chinese version of the LARS score has proven to be a valid and reliable tool for measuring rectal cancer patients with defecation disorder.

Key words 】【 rectal cancer；defecation disorder；low anterior resection syndrome；scale;reliability;validity

【 通信作者 】牟紹玉，E-mail：shaoyumu2008@163.com

【 作者簡介 】閆晶晶，碩士在讀，研究方向為臨床護理學

【 基金項目 】重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院院內護理科研 (HLJJ2013-04)

【 收稿日期 】2014-05-24【 修回日期 】2014-10-03

【 中圖分類號 】R197.323

【 文獻標志碼 】A

【 文章編號 】1008-9993(2015)04-0012-04

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.04.003