負(fù)壓吸引對開胸手術(shù)患者預(yù)后的影響

周敏洪，金熙熙，陳培培

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 胸外科，浙江 溫州 325000)

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負(fù)壓吸引對開胸手術(shù)患者預(yù)后的影響

周敏洪，金熙熙，陳培培

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 胸外科，浙江 溫州 325000)

【 摘要 】目的探討負(fù)壓吸引對開胸手術(shù)患者預(yù)后的影響。方法便利抽樣法選擇2011年1月至2012年1月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行肺葉切除手術(shù)的90例患者為研究對象，按手術(shù)日期分為A、B、C 三組，每組30例。A組術(shù)后患者予雙腔水封瓶閉式引流，不給予負(fù)壓吸引；B組術(shù)后患者在常規(guī)應(yīng)用雙腔水封瓶閉式引流的基礎(chǔ)上加用低負(fù)壓吸引(壓力為-5 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)；C組術(shù)后患者在常規(guī)應(yīng)用雙腔水封瓶閉式引流的基礎(chǔ)上加用常規(guī)負(fù)壓吸引(壓力為-10 cmH2O)。觀察比較三組患者術(shù)后48 h的胸腔引流液量、不良反應(yīng)發(fā)生情況、1周后的肺復(fù)張率、拔管時間及平均住院時間。 結(jié)果三組患者術(shù)后48 h的胸腔引流量在不同引流方式下不同時間的變化趨勢不同，其中C組不同時間的引流量較多。三組患者術(shù)后不良反應(yīng)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組患者拔管時間和住院時間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論大部分肺葉切除術(shù)后患者可單純應(yīng)用雙腔水封瓶閉式引流，不需要接負(fù)壓吸引；對于某些單純引流效果欠佳的患者，可以在早期加用低負(fù)壓吸引，可以有效控制術(shù)后胸腔引流液量，減少心律失常的發(fā)生。

【 關(guān)鍵詞 】負(fù)壓吸引；開胸手術(shù)；預(yù)后；并發(fā)癥

[Nurs J Chin PLA,2015，32(2)：19-22]

胸腔內(nèi)出血、肺不張、肺部感染是肺葉切除術(shù)后患者常見的并發(fā)癥。目前，在肺葉切除術(shù)后，患者是否需要進(jìn)行常規(guī)持續(xù)負(fù)壓胸腔引流尚存在許多不同意見。有文獻(xiàn)[1]指出，負(fù)壓吸引能促進(jìn)胸膜腔氣體、液體排出以及壁胸膜與臟胸膜粘連的盡早形成。也有報(bào)道[2]指出，在一些治療護(hù)理中無需在胸腔引流時進(jìn)行常規(guī)的負(fù)壓吸引，除非在隨后的觀察中出現(xiàn)需要進(jìn)行負(fù)壓吸引治療的臨床證據(jù)。目前，國內(nèi)外對胸腔負(fù)壓吸引的應(yīng)用也比較廣泛，但在臨床實(shí)際操作中，醫(yī)護(hù)人員對具體的操作方法有各自的觀點(diǎn)。我們對開胸術(shù)后三種引流方法的引流效果進(jìn)行了對比，并對在應(yīng)用時有關(guān)護(hù)理方面應(yīng)當(dāng)注意的問題進(jìn)行了總結(jié)，經(jīng)過1年多的臨床應(yīng)用，取得了比較滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對象與方法

1.1研究對象便利抽樣法選擇2011年1月至2012年1月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行肺葉切除手術(shù)的90例患者為研究對象，按手術(shù)日期將患者分為A、B、C 三組，每組30例。A組肺癌16例、肺部腫塊7例、肺炎性假瘤2例、支氣管擴(kuò)張2例、肺錯構(gòu)瘤2例、肺結(jié)核1例，其中患有糖尿病2例、肺氣腫2例。B組肺癌15例、肺部腫塊6例、肺部占位3例、肺炎性假瘤2例、支氣管擴(kuò)張2例、肺結(jié)核2例，其中患有糖尿病2例、肺氣腫和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)2例。C組肺癌17例、肺部腫塊7例、肺部占位2例、支氣管擴(kuò)張2例、肺結(jié)核2例，其中患有糖尿病1例、COPD 2例。三組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、疾病種類、手術(shù)時間、疼痛評分等一般資料上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。詳見表1。

表1　三組患者一般資料比較(N=30)

1.2方法所有患者均由同一組醫(yī)生實(shí)施肺葉切除術(shù)，術(shù)后均采用浙江省天臺縣雙星醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的TSY型引流裝置YY0583 3-1500一次性雙腔閉式負(fù)壓吸引水封瓶，床頭壁上的中心負(fù)壓吸引器的壓力表調(diào)節(jié)根據(jù)需要進(jìn)行選擇。A組患者術(shù)后回病房后單純采用雙腔水封瓶閉式引流，不連接負(fù)壓吸引器，水封瓶內(nèi)加入生理鹽水使壓力為0 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，負(fù)壓調(diào)節(jié)瓶不加水，將長管置入水下約3~4 cm。B組患者術(shù)后回病房時立即在雙腔水封瓶的調(diào)壓閥上連接負(fù)壓吸引器，設(shè)定吸引壓力為-5 cmH2O，水封瓶內(nèi)加入生理鹽水使壓力為0 cmH2O，負(fù)壓調(diào)節(jié)瓶加至與水封瓶同一水平，將長管置入水下約3~4 cm。C組患者術(shù)后回病房時立即在雙腔水封瓶的調(diào)壓閥上連接負(fù)壓吸引器，設(shè)定吸引壓力為-10 cmH2O，水封瓶內(nèi)加入生理鹽水使壓力為0 cmH2O，負(fù)壓調(diào)節(jié)瓶調(diào)至12 cmH2O，將長管置入水下約3~4 cm。三組患者其余治療、護(hù)理均按肺葉切除術(shù)后常規(guī)進(jìn)行。

1.3評價指標(biāo)(1)48 h胸腔引流液量。觀察三組患者術(shù)后48 h內(nèi)不同時間點(diǎn)的胸腔引流液量，制定觀察記錄單，專人負(fù)責(zé)記錄90例研究對象的術(shù)后2、4、6、12、48 h胸腔引流液量；(2)不良反應(yīng)的發(fā)生情況，主要包括心律失常、肺不張、肺部感染等。(3)術(shù)后1周后肺復(fù)張情況。1周后行影像學(xué)檢查，以明確患者肺復(fù)張情況。(4)患者的拔管時間、平均住院日。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用重復(fù)測量的方差分析、t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者48 h胸腔引流量的比較三組患者存在組間差別(表2)?；颊叩男厍灰髁吭诓煌鞣绞较虏煌瑫r間的變化趨勢不同(表3)，其中C組不同時間的胸腔引流量較多(表4)。

表2　不同引流方法下患者胸腔引流量的方差分析

表3　引流時間及其與引流方法交互作用的方差分析

表4　三組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)胸腔引流量的比較(n=30,±s,V/ml)

表4　三組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)胸腔引流量的比較(n=30,±s,V/ml)

組 別2h4h6h12h48hA組102.2±1.2154.3±1.0215.3±2.1300.4±2.5366.5±1.9B組132.7±0.8200.2±1.6306.8±2.3402.4±1.8455.3±1.1C組154.3±0.5260.5±1.5402.2±1.6498.7±1.0625.7±2.2

2.2三組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況三組患者術(shù)后不良反應(yīng)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表 5)。

表5　三組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況[N=30，n(%)]

2.3三組患者肺復(fù)張情況1周后A組肺復(fù)張率(86.7%)、B組肺復(fù)張率(93.3%)和C組肺復(fù)張率(90.0%)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全部患者治愈出院，術(shù)后隨訪1~3個月無不適。

2.4三組患者的拔管時間及住院時間三組患者拔管時間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表6)。兩兩比較顯示，C組患者的拔管時間與A組、B組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。3組患者的平均住院時間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表6)，兩兩比較顯示，B組患者的平均住院時間均短于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表6　三組患者拔管時間及住院時間的比較(n=30，±s，t/d)

表6　三組患者拔管時間及住院時間的比較(n=30，±s，t/d)

組 別拔管時間平均住院時間A組5.2±1.2a15.4±1.8bB組6.3±1.7a13.6±2.2C組8.5±2.118.4±1.6bF4.9673.782P<0.05<0.05

a：P<0.05，與c組比較；b：P<0.05，與b組比較

3討論

開胸術(shù)后為盡快恢復(fù)患者胸腔內(nèi)負(fù)壓，促進(jìn)肺復(fù)張，并防止其胸腔內(nèi)出現(xiàn)積液、積氣及一方胸腔內(nèi)感染，應(yīng)常規(guī)留置胸腔閉式引流管[3]。胸腔閉式引流管常用于外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸及心胸手術(shù)后，其目的是引流胸膜腔內(nèi)滲液、血液及氣體，重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱膈的正常位置，促進(jìn)肺膨脹。排氣、排液的原動力是呼吸運(yùn)動，呼氣時形成正壓(排氣、排液)，吸氣時形成負(fù)壓(會產(chǎn)生水柱倒吸一段距離)。嚴(yán)格說來，當(dāng)胸內(nèi)呼吸所產(chǎn)生的正壓小于大氣壓2~3 cmH2O的壓力時，引流會停止。引流管外接閉式胸腔引流裝置，保證胸腔內(nèi)氣、液體能克服3~4 cmH2O的壓力，被通暢地引流出胸腔，而外界空氣、液體不會吸入胸腔。

目前，臨床上對大部分患者行開胸術(shù)后通常采用單腔水封瓶閉式引流，大多能收到良好的引流效果。術(shù)后患者通過吹氣球鍛煉、有效咳嗽、深呼吸及使用呼吸功能鍛煉器等方式能達(dá)到所需要的壓力。深呼吸和有效的咳嗽是保持呼吸道通暢、促使肺復(fù)張的重要措施，對于早期拔管起很大的作用[4]。因此，護(hù)理人員應(yīng)講明深呼吸和有效咳嗽的重要性，鼓勵患者咳嗽，以盡早排除肺內(nèi)痰液和陳舊性血塊，有利于胸腔內(nèi)氣體、積液的排出，促使肺部早期擴(kuò)張，有利于引流，預(yù)防肺部感染。

有研究[5]結(jié)果表明，單純水封瓶引流是否要加用負(fù)壓吸引，對開胸術(shù)后漏氣時間、引流管持續(xù)時間、引流量、胸腔內(nèi)積氣、積液量、拔管時間、住院時間影響不大。我們通過1年多的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，開胸術(shù)后不必常規(guī)應(yīng)用負(fù)壓吸引，A組中有5名患者存在肺膨脹不完全、肺部感染等不良反應(yīng)。B組患者經(jīng)低負(fù)壓吸引雖然相對縮短引流管留置時間、減少住院天數(shù)，但給患者帶來疼痛體驗(yàn)，而持續(xù)負(fù)壓吸引限制了患者術(shù)后早日下床活動，不利于術(shù)后恢復(fù)。另外，護(hù)理干預(yù)對開胸術(shù)后胸腔引流管留置時間也有影響[4]。C組患者在護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上加用負(fù)壓吸引，患者會因?yàn)樨?fù)壓吸引壓力過大、引流液量過多，而出現(xiàn)頭暈、出冷汗、血壓下降、血紅蛋白快速降低等血容量不足引起的休克現(xiàn)象，更甚至造成胸腔內(nèi)大出血及復(fù)張性肺水腫。在本研究中,C組患者術(shù)后48 h胸腔引流液量明顯多于A組和B組，甚至有7例患者出現(xiàn)心律失常的情況，這樣會使患者承受輸血的危險(xiǎn)，從而造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重，甚至?xí)斐啥问中g(shù)，延長了引流管的留置時間及住院天數(shù)，給患者帶來生理及心理上的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者甚至可以危及其生命。Marshall等[6]和Antanavicius等[7]的回顧性分析結(jié)果和我們的研究結(jié)果相一致，認(rèn)為除非符合以下情況時才考慮負(fù)壓吸引：(1)開胸術(shù)后胸腔空腔過大，肺膨脹不完全，單純引流方式無助于徹底排除積氣、積液，此時采用低負(fù)壓吸引能夠及時抽出積氣、積液，在協(xié)助呼吸肌收縮的同時及早促進(jìn)肺復(fù)張；(2)對于某些肺功能較差、有漏氣并導(dǎo)致肺不張的患者，給予低負(fù)壓吸引可以明顯縮短漏氣時間并可促進(jìn)肺不張盡快恢復(fù)，在肺復(fù)張后，負(fù)壓吸引則不必再持續(xù)進(jìn)行；(3)對咳嗽無力、胸腔內(nèi)壓力增大、肺泡彈性較差、切除范圍較大、壓縮久未復(fù)張、表面有薄層纖維膜等較難復(fù)張的肺，負(fù)壓吸引有利于其復(fù)張。

在護(hù)理中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)保持引流管道的密封無菌，在使用前應(yīng)檢查引流管有無破損、裂縫。引流瓶更換時，為防止空氣進(jìn)入胸膜腔應(yīng)保證雙夾閉引流管。(2)保證引流管通暢，觀察引流管是否還能繼續(xù)排除氣體、液體，長玻璃管中水珠能否隨呼吸上下移動。一般情況下水柱上下波動4～6 cm。若水柱波動過高，可能存在肺不張；若無波動，則示引流管不暢或肺已完全復(fù)張。但若患者出現(xiàn)胸悶氣促、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的狀況，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，可以囑患者做深呼吸動作并觀察。為防止管口被血塊堵塞，應(yīng)當(dāng)定期擠壓引流管，每30 min 擠壓1 次為佳。(3)準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色及性質(zhì)。正常情況下引流量<80 ml/h，血性引流液轉(zhuǎn)為淡血性。若引流液量超過80 ml/h，且不易凝血，可懷疑胸腔內(nèi)有活動性出血，應(yīng)立即告知醫(yī)生及時處理。若引流量超過200 ml/h，顏色鮮紅或暗紅，持續(xù)增多，患者伴有面色蒼白、大汗淋漓、氣促煩躁、血壓降低等缺血性休克表現(xiàn)，則可確診為活動性出血，應(yīng)緊急處理[8]。(4)降低感染發(fā)生率。水封瓶位置應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同情況進(jìn)行調(diào)整，患者活動時應(yīng)當(dāng)使其處在膝蓋以下位置，而用車運(yùn)送患者時宜放于其兩膝當(dāng)中。應(yīng)持續(xù)保證引流瓶位置低于患者胸腔，防止引流液倒流回胸腔引起胸腔感染。另外，引流管、引流瓶在使用前應(yīng)保證經(jīng)過無菌消毒，使用中患者若出現(xiàn)滲血、滲液等情況應(yīng)及時處理，處理過程堅(jiān)持無菌原則[9]。(5)術(shù)后指導(dǎo)患者早期下床活動，建立循序漸進(jìn)的運(yùn)動計(jì)劃。(6)負(fù)壓引流應(yīng)當(dāng)給予合適的壓力，首先檢查負(fù)壓表，確保性能正常、壓力正確，在連接負(fù)壓管后進(jìn)行壓力調(diào)節(jié)。因患者個體差異有別，對負(fù)壓吸引耐受程度亦不同，因此調(diào)節(jié)過程中，應(yīng)注意根據(jù)患者感受緩慢調(diào)節(jié)，避免調(diào)節(jié)過猛引起胸部不適等不良反應(yīng)。保證負(fù)壓恒定。而在臨床工作中，一旦開始負(fù)壓吸引，就不可隨意調(diào)整或中斷，防止復(fù)張的肺泡再次發(fā)生萎陷。(7)拔管的護(hù)理。開胸術(shù)后48~72 h，胸腔引流液少于100 ml/h，引流液顏色變淡，患者呼吸尚可，且肺復(fù)張情況較好則可考慮拔管。在拔管后應(yīng)當(dāng)密切觀察患者是否有胸悶、呼吸困難、傷口滲血、滲液及皮下氣腫等表現(xiàn)，若存在應(yīng)及時處置。

4小結(jié)

開胸手術(shù)后一般患者應(yīng)用單純胸腔閉式引流能有效控制術(shù)后胸腔引流液量，促進(jìn)肺復(fù)張，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，減少縮短引流管留置時間、減少住院天數(shù)。可以對肺不能完全膨脹及應(yīng)用單純胸腔閉式引流效果不佳患者及時應(yīng)用低負(fù)壓吸引。本研究認(rèn)為，持續(xù)負(fù)壓吸引在術(shù)后不應(yīng)作為常規(guī)應(yīng)用。

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·論著·

The Influence of Negative Pressure Dringe on Prognosis after the Thoracotomy

Zhou Minhong，Jin Xixi，Chen Peipei (Department of Thoracic Surgery, The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College, Wenzhou 325000，Zhejiang Province, China)

Corresponding author：Jin Xixi，E-mail：jxx1970@163.com

Abstract 】【 ObjectiveTo discuss the influence of negative pressure dringe on prognosis after the thoracic surgery.MethodsBy convenience sampling, 90 patients who have undergone the lobectomy surgery were selected and randomly divided into group A, B, C with 30 cases in each group. Group A were given the double cavity water sealing closed drainage with no negative pressure. Group B received the low negative pressure dringe (pressure is -5 cmH2O, 1 cmH2O=0.098 kPa) on the basis of conventional application of the double cavity water sealing closed drainage. Group C also received the low negative pressure dringe (pressure is -10 cmH2O) on the basis of conventional application of the double cavity water sealing closed drainage. Patients’ chest drainage fluid volume within 48 h, incidence rate of adverse reaction, rate of lung recruitment maneuvers after a week, extubation time and average hospitalization time have been observed and compared.ResultsThere were differences between three groups of patients in which the drainage fluid volume of patients were different under different drainage method and time, and the group C had the highest volume of drainage fluid. There was statistical significance of the difference of postoperative adverse reaction between three groups (P<0.05). The extubation time and average hospitalization time were all had significant differences between three groups (all P<0.05). ConclusionMost patients after pulmonary lobectomy merely need the treatment of the double cavity water sealing closed drainage and do not need the negative pressure dringe. Otherwise, some patients for whom the effect of simple drainage is not good enough can receive the treatment of low negative pressure dringe, which can effectively control postoperative chest drainage fluid volume and reduce the occurrence of arrhythmia.

Key words 】【 negative pressure dringe；thoracic surgery;prognosis;complication

【 通信作者 】金熙熙，E-mail：jxx1970@163.com

【 作者簡介 】周敏洪，本科，護(hù)師，主要從事胸外科臨床護(hù)理工作

【 收稿日期 】2014-05-20【 修回日期 】2014-08-26

【 中圖分類號 】R473.6

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 】A

【 文章編號 】1008-9993(2015)02-0019-04

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.02.007