腫瘤患者PICC與VPA臨床應(yīng)用比較的Meta分析

阮葉 顧迪 高雪娟 謝君雯 董人平 徐斌

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇 常州 213003)

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腫瘤患者PICC與VPA臨床應(yīng)用比較的Meta分析

阮葉 顧迪 高雪娟 謝君雯 董人平 徐斌

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇 常州 213003)

目的 比較經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)與植入式靜脈輸液港(VPA)在惡性腫瘤患者中的應(yīng)用效果及利弊，擬確立兩種方法各自的適用人群。方法 由兩位獨(dú)立評(píng)價(jià)者按檢索策略檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、Medline等資源中已發(fā)表及未發(fā)表文獻(xiàn)，研究人群為中國(guó)人。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選相關(guān)研究，評(píng)價(jià)研究質(zhì)量后用Stata 12.0軟件進(jìn)行分析，分析指標(biāo)為并發(fā)癥、首次置管成功率及置管時(shí)間。結(jié)果 共納入12項(xiàng)研究，總病例數(shù)1 228例。結(jié)果顯示：惡性腫瘤患者使用VPA長(zhǎng)期靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于PICC患者[OR=0.25，95%CI(0.17～0.36)，P<0.01]，VPA患者組管路堵塞移位的發(fā)生率顯著高于PICC組[OR=2.03，95%CI(1.04～3.97)，P=0.037]，靜脈炎及局部感染發(fā)生率顯著低于PICC組[OR=0.49，95%CI(0.25～0.96)，P=0.037]；VPA組患者首次置管成功率低于PICC組[OR=0.68，95%CI(0.41～1.13)，P=0.138]；VPA組留置時(shí)間超過一年的患者顯著多于PICC組[OR=39.11，95%CI(14.32～106.84)，P<0.01]。結(jié)論 采用VPA長(zhǎng)期靜脈輸液較PICC具有更低的并發(fā)癥發(fā)生率、更長(zhǎng)的留置時(shí)間，但VPA一次置管成功率較低，綜合考慮，更適合一年以上長(zhǎng)期靜脈輸液的患者應(yīng)用。

腫瘤患者； 植入式靜脈輸液港； 經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管； Meta分析

靜脈化療是惡性腫瘤治療的重要手段之一。而化療藥物對(duì)外周血管刺激性大，靜脈炎發(fā)生率高，藥物外滲甚至導(dǎo)致局部組織壞死。惡性腫瘤患者常需要多個(gè)療程靜脈輸注大劑量的化療藥物、血制品及高濃度營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，且大部分患者合并白細(xì)胞減少、血小板低下，傳統(tǒng)的給藥途徑極易出現(xiàn)局部血腫、靜脈炎等并發(fā)癥，給患者帶來很大的痛苦；因此，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(Peripherally inserted central catheters，PICC)或植入式靜脈輸液港(Venous port access，VPA)就成了血液惡性腫瘤患者較好的選擇[1]。

VPA是近幾年引進(jìn)的新的深靜脈置管技術(shù)，而PICC則是較早出現(xiàn)的中心置管方式，兩者導(dǎo)管前端均到達(dá)上腔靜脈，可將各種藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)液、血液或血制品不受濃度、速度的限制進(jìn)行輸注，并可進(jìn)行標(biāo)本采集，為重癥患者的搶救開辟了一條理想、高效的靜脈通道。本研究通過匯總已有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，對(duì)兩種置管技術(shù)的差異進(jìn)行量化的評(píng)價(jià)，旨在為廣大臨床工作者在選取中心靜脈置管時(shí)提供建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized controlled trial，RCT)或設(shè)計(jì)較好的病例對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.2 研究對(duì)象 需長(zhǎng)期化療的中國(guó)惡性腫瘤患者，預(yù)計(jì)生存期1年以上，研究組與對(duì)照組基線資料均衡可比。

1.1.3 干預(yù)措施 VPA及PICC置管。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 并發(fā)癥(靜脈炎、局部感染、堵塞、移位、脫出)發(fā)生率、一次置管成功率及管路留置時(shí)間。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 原始文獻(xiàn)類型為歷史性對(duì)照、病例報(bào)告及復(fù)習(xí)和綜述性文獻(xiàn)；原始研究沒有對(duì)上述結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)記錄，無法用于Meta分析。

1.3 檢索策略 以中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)庫(kù)(1978-)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(1979-)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(1989-)、萬方期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(1982-)、Medline(1966-)、EMBase(1974-)、Cochrane Library為主要來源，文獻(xiàn)截止日期為2014年3月15日。中文檢索詞為“經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管”、“植入式靜脈輸液港”，英文檢索詞為“PICC”、“VPA”，語種為中文和英文，檢索方法為主題詞檢索與基本檢索。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由兩位研究者按上述檢索策略分別獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及提取。通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題或摘要初步剔除綜述及經(jīng)驗(yàn)交流。對(duì)初篩獲得的文獻(xiàn)排除重復(fù)后閱讀全文，根據(jù)上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)最終確定納入本研究的文獻(xiàn)。兩位研究者之間進(jìn)行交叉核對(duì)，如有分歧，通過討論或由第三位研究者確定是否納入。

1.5 質(zhì)量評(píng)估 由兩位研究者根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)[2]對(duì)納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)包括隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、失訪或退出完全滿足所有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，則存在偏倚的可能性很小，質(zhì)量評(píng)估為A級(jí)；有1條或以上描述不清楚者為部分滿足，質(zhì)量評(píng)估為B級(jí)，存在偏倚的可能性中等；有1條或以上未描述者發(fā)生偏倚的可能性大，評(píng)估為C級(jí)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Stata 12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。二分類變量采用優(yōu)勢(shì)比(Odds ratio，OR)為合并統(tǒng)計(jì)量；各效應(yīng)指標(biāo)均以95%置信區(qū)間(Confidence interval，CI)表示。研究結(jié)果的異質(zhì)性采用固定效應(yīng)模型分析：用檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量Q表示，其符合ν=κ-1的χ2分布，P>0.05、I2<50%時(shí)認(rèn)為研究間同質(zhì)性較好，若存在異質(zhì)性，分析異質(zhì)性的原因：如存在臨床異質(zhì)性，進(jìn)行亞組分析；當(dāng)異質(zhì)性來源不能用臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性解釋時(shí)，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；如存在方法學(xué)異質(zhì)性，加做敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 通過檢索期刊數(shù)據(jù)庫(kù)初選出59篇相關(guān)文獻(xiàn)。通過閱讀標(biāo)題后排除非臨床研究及綜述性文獻(xiàn)28篇。在初篩獲得的31篇文獻(xiàn)中排除重復(fù)文獻(xiàn)14篇，初步納入研究17篇。進(jìn)一步閱讀全文，排除歷史性對(duì)照、未詳細(xì)描述并發(fā)癥、置管成功率及置管時(shí)間等的研究共5項(xiàng)，最終納入可供分析的臨床研究12項(xiàng)[3-14]。文獻(xiàn)篩選流程，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究的基本特征 文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2008-2013年。12項(xiàng)研究均為平行對(duì)照，共納入患者1 228例、各研究基線資料、器材使用及操作方法均衡可比，無明顯臨床異質(zhì)性。見表1。

表1 納入研究的基本特征

注：“---”未描述。

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 除馬新娟等2項(xiàng)研究對(duì)隨機(jī)化方法進(jìn)行描述外，其余10項(xiàng)研究均未清楚描述上述方法。所有納入的研究均未清楚描述分配隱藏方法。所有研究無失訪、退出。借鑒Cochrane手冊(cè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]，納入的12項(xiàng)研究中9項(xiàng)研究質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)，存在中等度偏倚風(fēng)險(xiǎn)；3項(xiàng)研究質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)，偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高。見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 發(fā)表偏倚 納入的12項(xiàng)研究分別對(duì)其報(bào)道的并發(fā)癥、一次置管成功率及置管時(shí)間進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)(Begg's Test)，結(jié)果顯示：發(fā)表偏倚均較小(P值分別為0.217、0.144及0.998)。

2.4.2 PICC置管并發(fā)癥匯總分析結(jié)果 納入的研究中有12項(xiàng)[3-14]報(bào)告了并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)其進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，12項(xiàng)研究未顯示出明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.134，I2=32.1%)。采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行分析，結(jié)果顯示惡性腫瘤患者使用VPA長(zhǎng)期靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于使用PICC的患者[OR=0.25，95%CI(0.17～0.36)，P<0.01]；所有發(fā)生并發(fā)癥患者中VPA組管路堵塞移位的發(fā)生比例顯著高于PICC組[OR=2.03，95%CI(1.04～3.97)，P=0.037]，靜脈炎及局部感染發(fā)生比例顯著低于PICC組[OR=0.49，95%CI(0.25～0.96)，P=0.037]。

2.4.3 PICC首次置管成功率匯總分析結(jié)果 9項(xiàng)研究[3-6,8-9,11,13-14]報(bào)告了首次置管成功率，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.298，I2=16.3%)。采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行分析，VPA組患者一次置管成功率低于PICC組[OR=0.68，95%CI(0.41～1.13)，P=0.138]。

2.4.4 PICC置管時(shí)間匯總分析結(jié)果 5項(xiàng)研究[4,6,8,13-14]對(duì)置管時(shí)間進(jìn)行報(bào)告，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.059，I2=55.9%)。采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行分析，VPA組中留置時(shí)間超過一年的患者顯著多于PICC組[OR=39.11，95%CI(14.32～106.84)，P<0.01]。

3 討論

PICC與VPA是兩種深靜脈置管技術(shù)，可將各種藥物直接輸送到中心靜脈，為惡性腫瘤患者化療、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、輸血或血制品、標(biāo)本采集以及危重癥患者的救護(hù)開辟了一條理想的靜脈通道，解除了多次靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，減少了對(duì)靜脈的破壞，同時(shí)也減輕了護(hù)士的工作強(qiáng)度，提高了工作效率[1]。

本研究嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)，共納入12項(xiàng)針對(duì)中國(guó)患者的研究，研究設(shè)計(jì)較合理，患者基線特征分布均衡，器材使用及操作方法等均具有較好的統(tǒng)一性，從而保證了較低的臨床異質(zhì)性，納入的研究數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗(yàn)無明顯發(fā)表偏倚及統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。研究顯示，VPA組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥較PICC少，但兩組并發(fā)癥類型各有偏重，PICC并發(fā)癥以靜脈炎、滲血、感染等為主，VPA并發(fā)癥主要為夾閉綜合征導(dǎo)致的堵塞移位。所有發(fā)生并發(fā)癥患者中VPA組管路堵塞移位的發(fā)生比例顯著高于PICC組；靜脈炎及局部感染發(fā)生比例顯著低于PICC組。PICC具有置入時(shí)的便利，經(jīng)外周靜脈，易于穿刺成功；而VPA選擇鎖骨下靜脈置管，穿刺盲目性大，且由于個(gè)體差異，置管深度易過淺或過深，本研究中VPA組患者一次置管成功率低于PICC組。PICC由于肘部有外露導(dǎo)管，易引起感染，需做好置管后的日常維護(hù)，定時(shí)換藥及沖管，給患者帶來不便，使患者長(zhǎng)期置管耐受度低；VPA由于植入后無傷口，日常生活不受限制，不需要換藥，不影響活動(dòng)和沐浴，在非治療期間一般只需每4周到醫(yī)院沖管維護(hù)1次，患者容易接受，留置時(shí)間多可超過1年，本研究VPA組留置時(shí)間超過一年的患者顯著多于PICC組。

本研究結(jié)果顯示：VPA較PICC具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但腫瘤臨床護(hù)理應(yīng)用中PICC置管仍然占據(jù)主導(dǎo)地位。究其原因：VPA較高的費(fèi)用(是PICC置管費(fèi)用的5倍左右)、對(duì)操作人員及操作環(huán)境較高的要求及較低的置管成功率都是制約其廣泛推廣的關(guān)鍵因素；此外，兩種置管方式宣傳力度的差異以及中低資歷的護(hù)理人員能夠接受VPA操作培訓(xùn)的機(jī)會(huì)較少等因素都影響著患者對(duì)置管方式的選擇。在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)VPA置管優(yōu)點(diǎn)的宣傳，加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，讓經(jīng)濟(jì)上能承受的腫瘤患者采用VPA治療，提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，PICC操作便利但并發(fā)癥多，VPA置管患者生活便利但費(fèi)用較高，而且對(duì)環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員要求高，操作較復(fù)雜。從患者生活質(zhì)量考慮，在條件允許情況下推薦將VPA作為患者長(zhǎng)期治療的最佳輸液通道。

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Metaanalysis for the comparison of clinical application of PICC and VPA for patients with tumor

Ruan Ye, Gu Di, Gao Xuejuan, Xie Junwen, Dong Renping, Xu Bin

(DepartmentofOncology,TheChangzhouPrefecturePeoplesHospitalofJiangsuProvince,JiangsuChangzhou213003 )

Objective To compare the application effect, advantages and disadvantages between peripheral vein puncture central venous catheter (PICC) and implantable venous port (VPA) for patients with tumor. Method Randomized controlled trials were collected from different databases according to inclusion and exclusion criteria by two independent researchers. Meta analysis was performed by Stata 12.0 software after quality evaluation of the articles, and the evaluation indexes were complications, success rate and time.Result 1228 patients from 12 randomized clinical trials were included. The results showed that malignant tumor patients with long term use of intravenous infusion by VPA in the incidence of complications were significantly lower than that of PICC[OR=0.25，95%CI(0.17～0.36)，P<0.001]. The incidence of catheter occlusion and displacement in the VPA group was significantly higher than that of PICC group [OR=2.03，95%CI(1.04～3.97)，P=0.037], and the incidence of Phlebitis and local infection in the VPA group was significantly lower than that of PICC group[OR=0.49，95%CI(0.25～0.96)，P=0.037]. Intubation success rate for the first time in the VPA group was lower than that of PICC group[OR=0.68，95%CI(0.41～1.13)，P=0.138].The patients with piping indwelling time more than a year in the VPA group was significantly more than PICC group[OR=39.11，95%CI(14.32～106.84)，P<0.001]. Compared with PICC, long term Conclusion Compared with PICC, long term intravenous infusion using VPA has a lower incidence of complications, however a lower intubation success rate for the first time, and more suitable for long term intravenous infusion over one year.

Cancer patients; VPA； PICC； Meta analysis

阮葉(1987-)，女，江蘇常州，大專，護(hù)師，從事腫瘤護(hù)理及管理工作

徐斌，E-mail:xubin201@163.com

R473.73,R730

A

1002-6975(2015)17-1559-04

2015-03-06)