肌萎縮側(cè)索硬化并腦組織活檢1例報道

羅興梅

(貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科，貴州貴陽 550004)

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肌萎縮側(cè)索硬化并腦組織活檢1例報道

羅興梅

(貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科，貴州貴陽 550004)

運動神經(jīng)元病是一系列以上、下運動神經(jīng)元改變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的慢性進行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。肌萎縮性側(cè)索硬化癥(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)是運動神經(jīng)元病中的常見類型，臨床表現(xiàn)為上、下運動神經(jīng)元均有損害，特征表現(xiàn)為肌無力和萎縮、延髓麻痹及錐體束征。通常不影響感覺系統(tǒng)，是一組病因未明的選擇性侵犯皮質(zhì)-腦干-脊髓的慢性進行性變性疾病，常見首發(fā)癥狀為一側(cè)或雙側(cè)的手指活動笨拙、無力，隨后出現(xiàn)肌肉萎縮，逐漸波及四肢肌肉，受累部位可出現(xiàn)錐體束征，痙攣性癱瘓，肌張力增高，后期可出現(xiàn)延髓麻痹，舌肌萎縮，吞咽困難，咀嚼無力，構(gòu)音不清，患者意識始終清醒，多在3～5年因呼吸肌受累死于呼吸肌麻痹所致的肺部感染。該病目前尚無特異性的方法確診，多以臨床表現(xiàn)加影像學診斷為主要依據(jù)，進行排除性診斷。本病例通過觀察腦組織活檢觀察其病理結(jié)構(gòu)的改變，有可能為該病的發(fā)病機制及診斷提供新的途徑。

1 臨床資料

患者，男，23歲，未婚，漢族，貴州織金籍，因“進行性四肢無力2+年，言語不清、飲水嗆咳1+年，氣促1+個月”于2010年10月23日入院，患者2+年前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢無力，行走不穩(wěn)，易摔倒，并逐漸加重至雙下肢行走不穩(wěn)，無頭痛、抽搐及意識障礙等，1+年前曾就診于本院，行頭顱MRI示“雙側(cè)丘腦、大腦腳、橋腦病變”，考慮“脫髓鞘疾病”，予以“激素、鼠神經(jīng)生長因子”等治療，癥狀好轉(zhuǎn)，但停藥后癥狀加重，并出現(xiàn)言語含混不清、飲水嗆咳、吞咽困難，雙足有襪套感；同年4月在北京天壇醫(yī)院就診，又予以激素治療6個月，癥狀有所好轉(zhuǎn)，但停藥后癥狀再次加重，出現(xiàn)行走困難、說話費力、小便排不盡，遂轉(zhuǎn)診于廣州中醫(yī)學院，予免疫球蛋白、激素、干細胞等治療40+d，病情仍可緩解，但激素逐步減量后癥狀再次加重。3+個月前出現(xiàn)雙上肢無力，行動笨拙，以左上肢為甚。1+個月前出現(xiàn)雙眼輕度視物不清，視近物感眼花，伴雙耳耳鳴，平躺感呼吸費力，胸悶，遂就診于本院，病程中患者大便時有便秘或失禁，飲食、營養(yǎng)、睡眠一般。既往史、家族史無特殊。入院查體：體溫37.0 ℃，脈搏100次/分，呼吸24次/分，血壓120/60 mm Hg，神清合作，聲音低沉，發(fā)聲困難，高級認知功能正常，雙眼球輻輳反射差，無眼震、復(fù)視，雙瞳孔等圓等大，D=3.0 mm，光反射敏感。雙耳聽力粗測正常，額紋、鼻唇溝對稱存在；伸舌左偏，軟腭上抬可，咽反射遲鈍，四肢肌張力呈折刀樣增高，左上肢近端肌力約3級，遠端肌力約2級，右上肢肌力3-級，雙下肢肌力1級，腱反射亢進，腓腸肌萎縮，踝陣攣(+)，髕陣攣(-)，雙上肢霍夫曼征、羅索里莫征(+)，雙下肢歐本海默征、查多克征、巴氏征(+)，腦膜刺激征(-)，雙側(cè)痛覺無明顯減退，雙下肢深感覺正常，雙手指鼻試驗不穩(wěn)，深呼吸時胸廓運動幅度降低，咳嗽無力。輔助檢查：2009-02-16本院頭顱MRI增強為雙側(cè)丘腦、大腦腳、橋腦病變，考慮皮質(zhì)脊髓束變性改變。

圖1 頭顱DTI圖像圖2 冠狀位T2加權(quán)圖像圖3 Flare像見血腦及內(nèi)囊后肢的高信號

2009-03-19北京天壇醫(yī)院肌電圖為四肢運動誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位異常。2010-02-11肌電圖未見肌源性及神經(jīng)源性損害。2010-02-27廣東省中醫(yī)院頭顱MRI為腦橋基底部、中腦腹側(cè)、雙側(cè)大腦腳、雙側(cè)內(nèi)囊后肢異常信號。磁共振擴散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)為右側(cè)纖維束于放射冠層面部分中斷；頸椎MRI平掃+增強+DTI未見異常。2010-10-26復(fù)查頭顱DTI為雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束明顯減少、變細(圖1～3)。神經(jīng)電生理檢查：廣泛神經(jīng)源性損害，累及雙側(cè)胸鎖乳突肌，雙眼視覺誘發(fā)電位輕度異常，雙耳聽覺誘發(fā)電位正常。血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶均正常。初步診斷：(1)運動神經(jīng)元病-ALS？(2)多發(fā)性硬化？(3)線粒體腦肌??？由于患者診斷不清，于丘腦及內(nèi)囊病變部位做立體定向腦組織活檢術(shù)。術(shù)后病理診斷為(右側(cè)丘腦及內(nèi)囊)神經(jīng)元變性、水腫，噬神經(jīng)現(xiàn)象，神經(jīng)膠質(zhì)細胞輕度增生，膠質(zhì)結(jié)節(jié)形成，見圖4、5。

圖4 顯微鏡下內(nèi)囊病變組織(HE×100)

圖5 顯微鏡下丘腦病變組織(HE×100)

2 討 論

關(guān)于ALS 的診斷標準，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會參照并討論4 次后提出ALS 的診斷標準首先需要具備下述4點[1]。(1)通過臨床、電生理或神經(jīng)病理檢查，有下運動神經(jīng)元受累的證據(jù)。(2)通過臨床檢查證實有上運動神經(jīng)元受累的證據(jù)。(3)通過病史或檢查，證實臨床癥狀或體征在一個節(jié)段內(nèi)進行性發(fā)展，或從一個階段發(fā)展到其他節(jié)段。(4)通過影像學、電生理或病理等檢查排除能夠?qū)е律舷逻\動神經(jīng)元受累的其他疾病。

下列檢查有助診斷：(1)肌電圖檢查，包括神經(jīng)傳導(dǎo)速度，阻滯試驗和胸鎖乳突肌的檢查；(2)腦脊液中氨基酸水平升高；(3)脊髓和腦干MRI檢查，有條件時可做功能性MRI；(4)肌肉活組織檢查(活檢)[2]。以上診斷依據(jù)是以往臨床常用的幾項指標，過去曾認為ALS 的影像學改變?nèi)狈μ禺愋?但隨著MRI技術(shù)快速發(fā)展,近幾年已有不少研究發(fā)現(xiàn)MRI對診斷ALS等神經(jīng)變性疾病具有一定價值。Oba等[ 3]對15例ALS患者進行MRI檢查，14例運動區(qū)呈短T2值,腦活檢證實存在星形膠質(zhì)細胞與小膠質(zhì)細胞浸潤，認為信號異?？赡芘c變性引起的鐵沉積有關(guān)。該病的上運動神經(jīng)元損害僅能通過活檢證實。在國內(nèi)，目前還少有關(guān)于該病的腦組織活檢病理報道。

本例患者無家族史，發(fā)病年齡輕，病程進展較快，與常見的該病的年齡和病程不相符，曾在多家醫(yī)院就診，均未能得出明確的診斷。該患者是符合以上幾項診斷指標，且其頭顱 MRI 檢查與國外報道的類似，T2加權(quán)像和磁共振液體反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列成像的高信號影，且主要集中在錐體束集中的部位。以往觀念認為運動神經(jīng)元病是僅局限于運動神經(jīng)元，但目前已證實運動神經(jīng)元病的病理改變并不僅局限于運動系統(tǒng)。Yagishita等[4]結(jié)合病理標本，指出內(nèi)囊后肢皮質(zhì)脊髓束定位與T2信號增高部位一致。組織病理學證實不僅皮質(zhì)運動區(qū)大錐體運動神經(jīng)元數(shù)量減少，在相鄰皮質(zhì)如運動前區(qū)、感覺皮質(zhì)與顳葉皮質(zhì)，也可以見到神經(jīng)元胞體萎縮和數(shù)量減少。這些報道病理標本的結(jié)果也與該患者的病理檢查及頭顱MRI的結(jié)果一致。

綜上所述，雖然患者發(fā)病年齡過輕，病程進展較快，不太符合該病的臨床特點，但體查主要有四肢肌張力增高，病理征陽性、構(gòu)音障礙、強笑等真假球麻痹，典型的雙側(cè)錐體束損害的表現(xiàn)，其臨床癥狀已經(jīng)完全符合肌萎縮側(cè)索硬化標準，電生理的檢查早期不典型，但是后期提示廣泛的神經(jīng)源性損害，加上頭顱MRI T2加權(quán)像和FLAIR序列成像錐體束集中部位的高信號影，并且還加做了DTI成像，可以明確看到患者的錐體束明顯變細、中斷；結(jié)合病理腦組織活檢神經(jīng)元變性、水腫，噬神經(jīng)現(xiàn)象，神經(jīng)膠質(zhì)細胞輕度增生，膠質(zhì)結(jié)節(jié)形成，活檢排除炎癥及腫瘤等病變，MRI提示病變部位的神經(jīng)元有變性、壞死的表現(xiàn)。因此，該患者的運動神經(jīng)元病的肌萎縮側(cè)索硬化基本可以明確診斷的。目前國內(nèi)尚少見關(guān)于此病的腦活檢報道，該患者活檢后并無出血、肢體癱瘓加重及意識障礙等并發(fā)癥，提示該項技術(shù)是安全、可靠、快捷的方法，結(jié)合頭顱MRI的影像學檢查[5]，有可能為該病的診斷提供更可靠的臨床輔助檢查手段。

[1]呂傳真,蔣雨平.肌萎縮側(cè)索硬化的診斷標準(草案)[J].中華神經(jīng)科雜志,2001,34(3):190.

[2]周美鴻,徐仁伵,方樸,等.50 例散發(fā)性肌萎縮側(cè)索硬化臨床表現(xiàn)分析及文獻復(fù)習[J].實用臨床醫(yī)學,2007,8(6):16-18.

[3]Oba H,Araki T,Ohtomo K,et al.Amyotrophic lateral，sclerosis:T2 shortening in motor cortex at MR imaging[J].Radiology,1993,189(3):843-846.

[4]Yagishita A,Nakano I,Oda M,et al.Location of the corticospinal tract in the internal capsule at MR imaging[J].Radiology,1994,191(2):455-460.

[5]Da Rocha AJ,Oliveira A,Fonseca RB,et al.Detection of corticosp inal tract comp romise in amyotrophic lateral sclerosis with brain MR imaging:relevance of the T1 2weighted sp in 2echo magnetization transfer contrast sequence[J].AJNR Am J Neuroradiol,2004,25(9):1509-1515.

羅興梅(1974-)，副主任醫(yī)師，碩士研究生，主要從事神經(jīng)變性疾病及腦血管病研究。

?篇及病例報道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.10.056

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1671-8348(2015)10-1439-02

2014-10-18

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