中低流量中深度血液稀釋小兒體外循環(huán)管理

唐文帥，鐘前進，廖祥麗，胡義杰，雷 鈞，陳 靜，白 雪

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心血管外科，重慶 400042)

?

中低流量中深度血液稀釋小兒體外循環(huán)管理

唐文帥，鐘前進△，廖祥麗，胡義杰，雷 鈞，陳 靜，白 雪

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心血管外科，重慶 400042)

目的 探討中低流量中深度血液稀釋小兒體外循環(huán)(ECC)管理臨床經(jīng)驗。方法 回顧性分析該院2013年5～7月27例心臟病患兒采用中低流量中深度血液稀釋的ECC管理策略，探討其ECC管理經(jīng)驗。結(jié)果 27例患兒ECC時間平均為(88.70±48.90)min，主動脈阻斷時間平均為(58.10±34.50)，ECC術(shù)中超濾量平均為(243.70±115.80)mL，術(shù)后拔出氣管插管時間平均為(20.60±17.70)h，輸血量平均為(1.34±0.62)U。27例患兒均痊愈出院。結(jié)論 在小兒ECC中采用中低流量中深度血液稀釋ECC管理策略，是對傳統(tǒng)觀念的補充，但尚需進一步的機制研究和多中心、大樣本量的支持。

兒童；體外循環(huán)；中低流量；血液稀釋

近年來，輸血的不利影響(血源性傳染病、輸血并發(fā)癥等)[1]，引起越來越多的醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬的關(guān)注，如何盡可能在心血管圍術(shù)期減少庫血的使用量已成為提高手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)院管理水平的重要標準。嬰幼兒自身血容量相對較小，導(dǎo)致其在圍體外循環(huán)(extracoporeal circulation，ECC)期對血制品需求量相對較多，在預(yù)充時適當減少紅細胞預(yù)充及ECC過程中適當?shù)偷牧髁?，既能確保心臟手術(shù)順利完成，也有望總體上降低庫存血液的使用量。既往認為小兒心臟手術(shù)其ECC過程應(yīng)采用高流量灌注、中度血液稀釋。這勢必會增加ECC預(yù)充量，加大血液稀釋，增加ECC過程的用血量。以期減少圍術(shù)期血液制品用量，本院心臟外科在保證ECC安全的基礎(chǔ)上運用新的灌注理念，采用中低溫(26～31 ℃)中低流量(1.80～2.20 L·m-2·min-1)及適當增大血液稀釋度(中深度血液稀釋，紅細胞壓積為0.15～0.20)ECC管理策略，以減少ECC過程中用血量。本院在2013年5～7月，對27例心臟病患兒采用了低流量中深度血液稀釋ECC管理方式，現(xiàn)就其ECC管理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年5～7月收治的心臟病患兒27例，其中男14 例，女13例；年齡4月至4歲，平均(2.08±1.02)歲；體質(zhì)量 6～15 kg，平均(10.20±2.00)kg。27例患兒中房間隔缺損(ASD)5例，室間隔缺損(VSD)13例，VSD合并動脈導(dǎo)管未閉(PDA)3例，ASD合并肺動脈瓣狹窄(PS)2例，ASD合并PDA 1例，法洛四聯(lián)癥(TOF)3例。

1.2 方法 27例患兒采用靜脈吸入復(fù)合全麻，均行心內(nèi)直視手術(shù)。使用StockertⅢ人工心肺機，全部采用Terumo-05型膜式氧合器，Dideco嬰幼兒型超濾器行常規(guī)超濾或改良超濾技術(shù)，均使用上腔靜脈連續(xù)血氧飽和度監(jiān)測。預(yù)充策略采用低預(yù)充(300～400 mL,)的小型化ECC策略，預(yù)充液采用勃脈力-A，加入適量庫存少漿紅細胞，保持ECC過程中血細胞比容(Hct)為0.16～0.22。另外加入人工膠體羥乙基淀粉(萬汶)50～100 mL、烏司他丁2萬U/kg，以及地塞米松、甘露醇及碳酸氫鈉等，維持膠體滲透壓15 mm Hg左右。ECC過程中溫度控制在28～31 ℃，平均動脈壓控制在30～50 mm Hg，流量采用1.80～2.20 L·m-2·min-1)。兩組患者均采用控制性復(fù)溫技術(shù)，水溫溫差控制在5 ℃左右，最高水溫36.70 ℃，當復(fù)溫過程中上腔靜脈氧飽和度小于50%時，需適當提高流量，停止復(fù)溫償還氧債，待上腔靜脈氧飽和度大于50%后方可復(fù)溫。停ECC前鼻咽溫度為36 ℃左右，肛溫為34 ℃左右。

2 結(jié) 果

27例患兒ECC時間平均為(88.70±48.90)min，主動脈阻斷時間平均為(58.10±34.50)，ECC術(shù)中超濾量平均為(243.70±115.80)mL，術(shù)后拔出氣管插管時間平均為(20.60±17.70)h，輸血量平均為(1.34±0.62)U，術(shù)前Hct、停機前及回ICU后Hct，見表1。全組患者順利安返ICU，術(shù)后病情平穩(wěn)，無神經(jīng)系統(tǒng)及重要臟器并發(fā)癥，27例患兒均痊愈出院。

表1 ECC術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標

3 討 論

3.1 設(shè)備與耗材 采用性能良好的ECC設(shè)備及耗材，如膜式氧合器、精密的人工心肺機、選用組織相容性好的管道等，能有效地減輕ECC過程中引起的機體炎癥反應(yīng)[2]，如激活血漿蛋白水解系統(tǒng)(凝血、纖溶、補體活化、激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)和接觸系統(tǒng))及細胞成分(白細胞、血小板、內(nèi)皮細胞)，利于患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。

3.2 預(yù)充策略的把控 本組患兒均參照文獻[3-4]采用低預(yù)充(300～400 mL,)的小型化ECC策略。Abdel等[4]報道使用小型化ECC能減少凝血和纖溶的活化，利于減少血液成分輸注。傳統(tǒng)觀點認為嬰幼兒Hct應(yīng)大于0.20。張魯英等[5]將Hct稀釋為0.15±0.02，李桂芬等[6]將血紅蛋白(Hb)值控制在44～110 g/L。血液稀釋可以減少血液有形成分的損傷、改善微循環(huán)增進組織灌注、降低血液黏滯度[2]。本組27例患兒其Hct維持在0.16～0.22，加之采用機血回輸、超濾技術(shù)的應(yīng)用、強心和利尿等措施，27例患兒均康復(fù)出院。但在術(shù)中應(yīng)注意將上腔靜脈氧飽和度維持在50%以上，要達到這一目的應(yīng)將Hb值維持在40 g/L以上[7]。

3.3 ECC中溫度的控制 ECC術(shù)中中低溫度能有效降低腦氧代謝率，在溫度為28～31 ℃時腦氧代謝率為0.513～0.654 mL·kg-1·min-1[8]。整個ECC過程中降溫和復(fù)溫的溫差控制在5 ℃左右，可有效地避免過快降復(fù)溫引起腦部溫度不均勻而加重ECC相關(guān)腦損害。另外，在ECC復(fù)溫過程中采用控制控制性復(fù)溫技術(shù)，水溫不超過37 ℃，停ECC前鼻咽溫度控制在36～37 ℃，肛溫控制在34～35 ℃，可有效防止ECC術(shù)后可能發(fā)生低體溫的情況，且可相對減少機體氧耗。

3.4 ECC中流量管理 ECC過程分為前并行、中并行、后并行3個階段。前并行和后并行階段ECC灌注流量和心臟自身心輸出量共同構(gòu)成機體的循環(huán)血量，通過膜肺氧合及機體自身肺的氧合，可有效滿足機體的循環(huán)血量和氧耗量。在中并行階段，由于中低溫可有效降低腦氧代謝率，ECC灌注流量可相應(yīng)降低，低流量灌注能滿足中低溫腦氧代謝的需求量。且低流量灌注可減少主肺側(cè)枝分流；低流量灌注過程中循環(huán)血量較高流量灌注少，可降低預(yù)充量減少血液稀釋進而減少紅細胞預(yù)充。

3.5 超濾技術(shù)的應(yīng)用 常規(guī)超濾和改良超濾技術(shù)的應(yīng)用，可迅速提高Hct和Hb，提高血液的攜氧能力和膠體滲透壓。超濾能降低血液中炎癥介質(zhì)水平，增加凝血因子水平，減少術(shù)后出血，利于術(shù)后早期心肺功能恢復(fù)，超濾技術(shù)可提高血球質(zhì)量并使得機血能夠快速回輸，患兒Hct很快接近術(shù)前水平，血小板及凝血因子濃度明顯提高，可避免機血的浪費，且有利于止血機制的恢復(fù)，極大減少關(guān)胸過程滲血及術(shù)后胸腔引流量，使患兒術(shù)后不輸或少輸血制品[9]。

3.6 聯(lián)合用藥 聯(lián)合應(yīng)用烏司他丁、地塞米松及6-氨基已酸(EACA)，在ECC中可達到血液麻醉的效果[10-11],保護血小板功能，抑制纖溶系統(tǒng)激活，增加細胞膜與毛細血管的致密性，減輕炎癥介質(zhì)的釋放與再灌注損傷，對減少術(shù)后滲血，減少庫血用量及輸血并發(fā)癥等作用顯著[12]。Nakanishi等[13]研究表明，ECC開始前使用烏司他丁能顯著抑制炎癥因子的釋放，減輕ECC引起的急性肺損傷。為避免中、深度血液稀釋帶來的不利影響，在停ECC初期心功能未完全恢復(fù)時，應(yīng)采取以下措施：(1)適當用多巴胺、多巴酚丁胺和呋塞米，維持一定的動、靜脈壓，以利多余水分排出；(2)嚴格控制液體入量，將Hct升至0.35后補膠體液為主；(3)滿意有效的呼吸機輔助通氣，避免各種因素造成的低氧血癥；(4)肛溫維持在34 ℃以上，以利于組織灌注，減輕心臟負擔等措施。

綜上所述，在嬰幼兒ECC中應(yīng)用中低流量、中深度血液稀釋ECC管理方法，術(shù)中需要良好性能的耗材、完善的監(jiān)測、合理的藥物聯(lián)合應(yīng)用、精細的ECC管理及超濾技術(shù)的應(yīng)用(特別是停機后改良超濾的應(yīng)用)等作為保障。在術(shù)前需認真訪視患兒，根據(jù)患兒綜合情況，制訂合理的ECC策略，才能在術(shù)中應(yīng)用中低流量、中深度血液稀釋ECC管理方法。術(shù)中如果出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定及心功能較差時，需及時、積極處理。

[1]鄧碩曾,史淑華,劉進,等.阜外心血管病醫(yī)院實施血液保護三年取得顯著成效[J].中國體外循環(huán)雜志,1998,13(5):315-316.

[2]龍村.體外循環(huán)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:248-251.

[3]Ohata T,Mitsuno M,Yamamaura M.Beneficial Effects of Mini-cardiopulmonary bypass on hemostasis in coronary artery bypass grafting：analysis of inflammatory response and hemodilution[J].ASAIO J,2008,54(2):207-209.

[4]Abdel AM,Einahal N,Airahman YA.Mini-cardiopulmonary bypass impact on blood conservation strategy in coronary artery bypass grafting：Interact Cardiovasc Thorac Surg[J].Br J Sur,2011,12(4):600-604.

[5]張魯英,姜冠華,張廣福,等.無血預(yù)充在嬰幼兒體外循環(huán)中的應(yīng)用[J].中國胸心血營外科臨床雜志，1999,6(4):262-263.

[6]李桂芬,鄭紅,孫桂民,等.200例嬰幼兒法樂氏四聯(lián)癥體外循環(huán)經(jīng)驗[J].中國循環(huán)雜志,1996,11(8):461-463.

[7]林敏江,福田豊紀,鈴木孝明,等.小兒無輸血體外循環(huán)CDI裝置的使用與觀察[J].體外循環(huán)技術(shù),1996,22(2):30-32.

[8]丁文祥,蘇肇伉,朱德明.小兒體外循環(huán)學(xué)[M].上海:上海世界圖書出版社,2009:137.

[9]陳京南,黃勝,馬樂龍,等.改良超濾法的嬰幼兒體外循環(huán)中的應(yīng)用[J].中國體外循環(huán)雜志,2004,2(4):240-241.

[10]Gorman JH,Edmunds LH.Blood anesthesia for cardiopulmonary bypass[J].J Card Surg,1995,10(3):270-279.

[11]黃海清.體外循環(huán)血液保護的方法與評價[J].廣西醫(yī)學(xué),2009,31(8):1176-1179.

[12]吳莉莉,王振群,喬彬,等.新生兒心內(nèi)直視手術(shù)的體外循環(huán)管理[J].中國體外循環(huán)雜志，2004,12(4):236-238.

[13]Nakanishi K,Takeda S,Sakamoto A,et al.Effects of ulinastatin treatment on the cardiopulmonary bypass-induced hemodynamic instability and pulmonary dysfunemtion[J].Crit Care Med,2006,34(5):1351-1357.

唐文帥(1984-)，主管技師，大學(xué)本科，主要從事體外循環(huán)研究?！?/p>

,Tel:13320231515;E-mail：qianjinzhong@qq.com。

?驗交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.10.036

R654.1

B

1671-8348(2015)10-1397-02

2014-10-16

2014-12-10)