腰交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝聯(lián)合普瑞巴林治療CRPS的臨床觀察*

顧麗麗，張學(xué)學(xué)，章 勇，劉小健，曹新添，張達(dá)穎

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，江西南昌 330006)

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腰交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝聯(lián)合普瑞巴林治療CRPS的臨床觀察*

顧麗麗，張學(xué)學(xué)，章 勇，劉小健，曹新添，張達(dá)穎△

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，江西南昌 330006)

目的 觀察腰交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝聯(lián)合普瑞巴林(PGB)治療復(fù)合性局部疼痛綜合征(CRPS)的臨床療效和安全性。方法 選擇26例下肢CRPS患者，給予腰交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)聯(lián)合口服PGB。采用視覺模擬評(píng)分(VAS)和睡眠質(zhì)量評(píng)分(QS)評(píng)估并記錄治療前及治療后1、7、14、28、56d的疼痛變化，并記錄患肢皮膚溫度變化及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 與治療前相比，患者治療后VAS和QS評(píng)分明顯下降(P<0.05)，患肢皮膚溫度明顯升高(P<0.05)，治療后28、56d總有效率為88.46%、96.15%。不良反應(yīng)主要為頭暈和嗜睡，均無血管、神經(jīng)及腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 腰交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝聯(lián)合PGB治療CRPS可迅速緩解患者疼痛，改善患者睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。

腰骶叢；交感神經(jīng)節(jié)；射頻熱凝；普瑞巴林；復(fù)合性局部疼痛綜合征

復(fù)合性局部疼痛綜合征(complex regional pain syndrome，CRPS)是指因局部損傷引起的伴隨病理性疼痛、運(yùn)動(dòng)功能低下、皮膚血運(yùn)影響及組織營養(yǎng)不良等一系列改變[1-2]。最常累及下肢，突出特征是下肢劇烈疼痛，伴肢體異常感覺，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。腰交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)可以調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能，改善下肢血液循環(huán)，有利于損傷神經(jīng)的恢復(fù)。普瑞巴林(pregabalin,PGB)是目前臨床治療慢性病理性神經(jīng)痛的一線藥物。本文旨在探討腰交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝聯(lián)合PGB治療CRPS的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在本科治療的一側(cè)下肢CRPS患者26例，其中男16例，女10例；年齡52～76歲，平均64.52歲；病程3個(gè)月至5年，平均1.37年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2007年國際疼痛學(xué)會(huì)(IASP)對CRPS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂的布達(dá)佩斯標(biāo)準(zhǔn)[3]。臨床表現(xiàn)為一側(cè)下肢疼痛，呈燒灼樣或針刺樣痛，并伴有下肢交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如出汗異常、肢體發(fā)涼發(fā)冷感等。(2)視覺模擬評(píng)分(VAS)>8分，睡眠評(píng)分(QS)3～4分。(3)既往鎮(zhèn)痛藥物用藥史不限，但入組后須停用全部自用藥物，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑用藥及配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有急性感染、穿刺部位有炎癥及皮膚潰爛者；(2)凝血功能嚴(yán)重障礙者；(3)并發(fā)心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能不全；(4)精神病、對造影劑過敏及不愿接受該項(xiàng)治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者俯臥位，接心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)消毒鋪巾，在DSA機(jī)監(jiān)測下操作，標(biāo)記出患肢側(cè)L2椎體中下1/3、L3椎體中上1/3、L4椎體上下1/2在脊柱中軸的投影點(diǎn)。取射頻針與皮膚呈60°，朝脊椎中線進(jìn)針，針尖觸及橫突后退針，越過橫突上緣，輕輕劃過椎體側(cè)緣至椎體前緣，反復(fù)回抽無血、無腦脊液。緩慢注入造影劑，正側(cè)位顯示造影劑沿椎體前緣外側(cè)彌散。注射2%利多卡因1 mL，5 min后出現(xiàn)下肢變暖和無麻木癥狀為陽性。連接射頻控溫?zé)崮齼x，設(shè)置射頻參數(shù)溫度為70、75、80 ℃，時(shí)間各60 s，每點(diǎn)射頻熱凝2次。患者訴下肢熱感，疼痛緩解，拔針。觀察15 min，患者無異常反應(yīng)返回病房。26例患者均服用PGB，從最小劑量75 mg，每日2次開始，2～3 d，再根據(jù)疼痛緩解程度及不良反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量，直到出現(xiàn)療效或最大耐受量(不高于450 mg/d)，連續(xù)服用56 d。

表1 患者治療前、后VAS、QS及患肢皮溫比較

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與治療后1 d比較。

1.2.2 觀察指標(biāo) 采用VAS(0～10，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛)和QS(0～4，0分為睡眠無影響，4分為無睡眠)評(píng)分判斷疼痛程度。對患者治療前及治療后1、7、14、28、56 d疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，并測量患肢小腿中下脛前位置的皮膚溫度變化。

1.2.3 治療效果評(píng)價(jià) 療效判定：采用疼痛緩解度的五級(jí)評(píng)估法[4]，0級(jí)(疼痛未緩解)為VAS 8～10分或QS 4分；Ⅰ級(jí)(輕度緩解)為疼痛減輕25.00%，VAS 6～<8分或QS 3～<4分；Ⅱ級(jí)(中度緩解)為疼痛減輕50.00%，VAS 4～<6分或QS 2～<3分；Ⅲ級(jí)(明顯緩解)為疼痛減輕大于75.00%，VAS 1～<4分或QS 1～<2分；Ⅳ級(jí)(完全緩解)為疼痛消失，VAS 0～<1分或QS 0～<1分。鎮(zhèn)痛效果判定：鎮(zhèn)痛總有效率=(中度緩解+明顯緩解+完全緩解)/本組總例數(shù)×100%；顯效率=(明顯緩解+完全緩解)/本組總例數(shù)×100%。

1.2.4 評(píng)價(jià)藥物不良反應(yīng)和操作并發(fā)癥 觀察并記錄患者在治療過程中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，包括頭暈、嗜睡、口干、共濟(jì)失調(diào)、周圍水腫等。手術(shù)操作有無血管、神經(jīng)及腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結(jié) 果

與治療前比較，治療后所有患者的VAS和QS評(píng)分顯著下降(P<0.05)，下肢皮膚溫度明顯升高(P<0.05)。與治療后1d比較，治療后28、56d的VAS和QS評(píng)分明顯降低(P<0.05)，治療后1d患肢溫度上升最明顯(表1)。治療后28、56天總有效率達(dá)到88.46%、96.15%(表2)。26例患者口服PGB劑量為300mg/d，其中8例中度緩解患者，PGB劑量調(diào)整為375mg/d，4例輕度緩解和3例未緩解患者(服藥第1天時(shí)疼痛無減輕者)，PGB劑量調(diào)整為450mg/d。其中6例65歲以上患者在服藥2～3d后會(huì)出現(xiàn)頭暈、嗜睡，偶爾出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、口干、周圍性水腫，癥狀較輕微，未行特殊處理，繼續(xù)用藥14d后癥狀逐漸緩解均可耐受。手術(shù)操作均無血管、神經(jīng)及腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討 論

CRPS是一種神經(jīng)病理性疼痛綜合征，通常累及下肢，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能存在以下情況：神經(jīng)受損后引起傳出交感神經(jīng)向?qū)?yīng)肢體遠(yuǎn)端發(fā)放沖動(dòng)頻率增加，血管收縮，局部血流異常，造成局部組織長時(shí)間缺血，促使進(jìn)一步的交感釋放和血管痙攣，與創(chuàng)傷反應(yīng)、炎癥介質(zhì)的釋放共同作用，導(dǎo)致頑固性疼痛及其他伴隨表現(xiàn)[5-7]。

腰交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)可一次有效長時(shí)間阻斷腰交感神經(jīng)功能達(dá)到持續(xù)血管擴(kuò)張，改善組織血液和營養(yǎng)供應(yīng)，調(diào)節(jié)異常變化神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，改善免疫功能，緩解機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，起到止痛效果[8-11]。PGB是新型γ-氨基丁酸(γ-aminobutyricacid，GABA)受體激動(dòng)劑[12-13]，通過抑制外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)電壓依賴性鈣通道突觸前α2-δ亞單位，減少Ca2+內(nèi)流至神經(jīng)末梢，從而減少興奮性遞質(zhì)谷氨酸鹽、去甲腎上腺素、P物質(zhì)等的釋放，有效控制神經(jīng)病理性疼痛。

本研究發(fā)現(xiàn)治療后第1天患肢溫度改善最明顯，提示腰交感神經(jīng)射頻熱凝對改善交感神經(jīng)功能迅速，隨著治療時(shí)間的延長，VAS和QS評(píng)分明顯下降。聯(lián)合普瑞巴林藥物作用的發(fā)揮，鎮(zhèn)痛效果明顯，治療后28、56d的VAS和QS評(píng)分明顯低于治療后1d，治療后56d的總有效率明顯高于治療后7、14、28d，表明調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能和調(diào)節(jié)炎性介質(zhì)的釋放發(fā)揮了相互協(xié)同的作用。所以，為了盡快減輕患者疼痛，采用聯(lián)合治療可提高療效。

本研究采用DSA引導(dǎo)下定向穿刺技術(shù)，有效提高穿刺成功率及準(zhǔn)確性，避免穿刺失誤及并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)合射頻儀的電刺激神經(jīng)生理定位功能，提高了熱凝治療的成功率和安全性。本研究結(jié)果顯示，19例患者口服PGB(300～450mg/d)后疼痛癥狀緩解，睡眠質(zhì)量改善，不良反應(yīng)主要是頭暈、嗜睡，以65歲以上患者多見，但癥狀輕微均能耐受，這可能與從最小劑量開始，緩慢增加PGB劑量有關(guān)，對年齡越大合并心腦血管疾病的病人尤為重要。研究中有1例患者效果不佳，可能患者高齡、病程長及PGB劑量控制在450mg/d有關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道最大劑量可達(dá)600mg/d，但隨著劑量的增加不良反應(yīng)的發(fā)生率和程度也隨著增加，可以考慮增加其他類的鎮(zhèn)痛藥物。

CRPS目前無特效治療方法，常需要多種方法的聯(lián)合應(yīng)用[14-15]。腰交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝聯(lián)合PGB治療CRPS安全性較高，療效確切，可提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical observation of radiofrequency thermocoagulation of lumbar sympathetic ganglia combined with pregabalin in treatment of complex regional pain syndrome*

GuLili,ZhangXuexue,ZhangYong,LiuXiaojian,CaoXintian,ZhangDaying△

(DepartmentofPain,FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang,Jiangxi330006,China)

Objective To observe the efficacy and safety of radiofrequency thermocoagulation of lumbar sympathetic ganglia combined with pregabalin in the treatment of complex regional pain syndrome(CRPS).Methods 26 patients with lower limb CRPS were selected and treated by the radiofrequency thermocoagulation of lumbar sympathetic ganglia combined with oral pregabalin capsule.The visual analogue scale (VAS) and the quality of sleep(QS) were adopted to evaluate the pain change before treatment and on 1,7,14,28,56 d after treatment.The temperature change of lower limb skin and the occurrence situation of adverse reactions were recorded.Results Compared with before treatment,the scores of VAS and QS at different time points after treatment were decreased significantly (P<0.05),the skin temperature of affected lower limb after treatment was increased significantly (P<0.05).The total effective rates on 28,56 d after treatment were 88.46% and 96.15% respectively.The adverse reactions were mainly dizziness and somnolence.No severe complications such as vascular,neural and intra-abdominal organs injury were found in the treatment process.Conclusion The radiofrequency thermocoagulation of lumbar sympathetic ganglia combined with pregabalin in the treatment of CRPS can rapidly alleviate pain,improve the patients′ quality of sleep and living.

lumbosacral plexus;sympathetic ganglia;radiofrequency thermocoagulation;pregabalin;complex regional pain syndrome

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.10.018

江西省衛(wèi)生廳科技計(jì)劃項(xiàng)目(20133023)。 作者簡介：顧麗麗(1980-)，副主任醫(yī)師，碩士研究生，主要從事慢性疼痛診治研究。△

，Tel：13507913595；E-mail：zdy@medmail.com.cn。

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1671-8348(2015)10-1347-02

2014-10-15

2014-12-18)