不同劑量丙泊酚預(yù)防小兒術(shù)后躁動(dòng)的效果和安全性分析*

曾曉燕，王 莉

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院麻醉科，四川瀘州 646000；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院麻醉科，上海 200240)

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不同劑量丙泊酚預(yù)防小兒術(shù)后躁動(dòng)的效果和安全性分析*

曾曉燕1，王 莉2

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院麻醉科，四川瀘州 646000；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院麻醉科，上海 200240)

目的 探討不同劑量丙泊酚對(duì)預(yù)防小兒術(shù)后躁動(dòng)的影響。方法 選擇2012年9月至2013年6月在瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院擇期行斜疝修補(bǔ)術(shù)的小兒60例，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 3組，3組患兒均采用七氟醚進(jìn)行全身麻醉，術(shù)后分別采用0.10mL/kg的0.90%氯化鈉注射液靜脈注射、1.00mg/kg丙泊酚靜脈注射1次和1.00mg/kg丙泊酚靜脈注射2次，比較3組患兒術(shù)后30min內(nèi)躁動(dòng)的發(fā)生率，并對(duì)患兒進(jìn)行麻醉蘇醒煩躁評(píng)分、Aldrete改良評(píng)分和蘇醒時(shí)間及出室時(shí)間比較。結(jié)果 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組患兒30min內(nèi)躁動(dòng)發(fā)生率分別為65.00%、25.00%及15.00%，3組患兒比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患兒在麻醉蘇醒煩躁評(píng)分、Aldrete改良評(píng)分和蘇醒時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，3組患兒出室時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 術(shù)后采用1.00mg/kg丙泊酚靜脈注射2次，預(yù)防小兒術(shù)后躁動(dòng)效果明顯，安全性好，具有重要的臨床參考價(jià)值。

兒童；手術(shù)后期間；煩躁；二異丙酚；不同劑量；治療結(jié)果

小兒術(shù)后躁動(dòng)是藥物麻醉蘇醒期的重要不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為興奮、不安靜、哭鬧及恐慌等。目前臨床上多應(yīng)用七氟醚作為小兒麻醉的藥物，其具有良好的洗出速度和較高的安全性[1]，2005年七氟烷進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)以來，在小兒全身吸入麻醉中占據(jù)較大的比重。隨著其在臨床的廣泛應(yīng)用，在臨床上引起的爭(zhēng)議逐漸增多，有報(bào)道稱學(xué)齡前兒童七氟烷麻醉蘇醒期躁動(dòng)(EA)發(fā)生率達(dá)40%[2]，低于3歲的小兒手術(shù)麻醉蘇醒期更易發(fā)生躁動(dòng)。目前認(rèn)為術(shù)后躁動(dòng)主要與疼痛、藥物及年齡等因素有關(guān)，發(fā)生機(jī)制不明。主要危害是有可能造成創(chuàng)面出血、呼吸道梗阻等情況的發(fā)生，目前七氟烷吸入麻醉導(dǎo)致的小兒EA高發(fā)生率日益引起臨床麻醉醫(yī)師的重視。本研究采用不同劑量的丙泊酚預(yù)防小兒麻醉EA，取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年9月至2013年6月在瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院擇期行斜疝修補(bǔ)術(shù)的患兒60例，年齡1～5歲，平均(3.24±2.11)歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量指數(shù)正常，術(shù)前所有患兒心電圖、血常規(guī)、胸片、電解質(zhì)和肝腎功能檢查正常；生長(zhǎng)發(fā)育正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期感冒、發(fā)燒、咳嗽者；(2)有藥物過敏史；(3)有癲癇等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。將60例患兒分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 3組，每組20例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患兒家屬知情同意，并簽署知情同意書。3組患兒一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法 3組患兒術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h。進(jìn)入手術(shù)室后檢測(cè)血壓，心電圖和脈搏氧飽和度。8.00%七氟醚誘導(dǎo)麻醉，面罩吸氧，吸氧條件為3 L/min。待患兒睫毛反射消失后，開放靜脈通路，推注阿托品0.01 mg/kg，插入喉罩，接麻醉機(jī)，七氟醚維持量保持在2.00%～3.00%，同時(shí)吸氧2 L/min。左側(cè)臥位下行骶管阻滯：劑量為0.50 mL/kg的0.20%的羅哌卡因。當(dāng)吸入1.50%七氟醚維持麻醉切皮時(shí)心率、收縮壓增高不超過15.00%可以確定骶管阻滯有效。Ⅰ組患兒在手術(shù)結(jié)束后停吸七氟醚，按0.10 mL/kg 0.90%氯化鈉注射液靜脈滴注；Ⅱ組患兒在手術(shù)結(jié)束后停吸七氟醚，按1.00 mg/kg丙泊酚靜脈滴注；Ⅲ組患兒在手術(shù)結(jié)束前5 min停吸七氟醚，按1.00 mg/kg丙泊酚靜脈滴注，手術(shù)完畢再次靜脈滴注丙泊酚1.00 mg/kg。手術(shù)完畢后，移除喉罩，改換為面罩吸氧，待患兒血壓、心率等生命體征穩(wěn)定后送麻醉恢復(fù)室。

表1 3組患兒一般資料比較

1.2.2 觀察指標(biāo) 分別評(píng)估患兒在拔管時(shí)(T1)、拔管后10 min(T2)、拔管后20 min(T3)、拔管后30 min(T4)各時(shí)間點(diǎn)EA發(fā)生率及心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)；在麻醉恢復(fù)室記錄患兒麻醉蘇醒煩躁評(píng)分(PAED)、Aldrete改良評(píng)分、蘇醒時(shí)間、出室時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 3組患兒各時(shí)間點(diǎn)EA發(fā)生率比較 與Ⅰ組比較，Ⅱ、Ⅲ組患兒EA發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 3組患兒各時(shí)間點(diǎn)EA發(fā)生比較[n(%),n=20]

a：P<0.05，與Ⅰ組同時(shí)間點(diǎn)比較。

2.2 3組患兒躁動(dòng)相關(guān)指標(biāo)比較 3組患兒躁動(dòng)指標(biāo)比較，在PAED評(píng)分、Aldrete改良評(píng)分和蘇醒時(shí)間方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在出室時(shí)間方面，3組患兒比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組患兒躁動(dòng)相關(guān)指標(biāo)比較

a：P<0.05，與Ⅰ組比較；b:P<0.05,與Ⅱ組比較。

2.3 3組患兒術(shù)后生理指標(biāo)變化比較 丙泊酚對(duì)HR、MAP及SpO2的影響不明顯，3組患兒術(shù)后HR、MAP及SpO23項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.4 3組患兒不良反應(yīng)比較 3組患兒在麻醉劑恢復(fù)過程中均未發(fā)生喉痙攣、嘔吐、窒息及低氧不良事件。

表4 3組患兒術(shù)后HR、MAP及SpO2比較

3 討 論

全身麻醉后蘇醒期的術(shù)后躁動(dòng)在學(xué)齡前兒童中發(fā)生率較高，發(fā)生率為10.00%～67.00%[3]，是目前麻醉科研究的熱點(diǎn)。引起全身麻醉患兒在拔管期躁動(dòng)的原因較為復(fù)雜，可能為患兒蘇醒期對(duì)陌生環(huán)境引起的焦慮不安的原因，同時(shí)還與患兒膽堿能系統(tǒng)和海馬發(fā)育不完全有關(guān)，臨床表現(xiàn)為身體不停的扭動(dòng)、試圖拔出胃管或其他導(dǎo)管，思維混亂、語無倫次，大聲呼喊或呻吟等[4]。全身麻醉EA危害性極大，患兒可能在躁動(dòng)時(shí)拔出氣管，不能有效地進(jìn)行治療；血壓升高、心率加快，誘發(fā)心肌缺血；氣道壓力增高，通氣不足，血氧分壓降低等[5]。應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥、靜脈麻醉藥α2受體激動(dòng)劑等可有效改善躁動(dòng)癥狀[6]。術(shù)后疼痛被認(rèn)為是引起患兒躁動(dòng)的重要原因[7]，但一些無痛檢查中，七氟醚麻醉后EA發(fā)生率仍為26.80%～40.00%[8]，由此可見，疼痛不是麻醉EA的惟一原因。對(duì)麻醉后EA的防治原則主要是以預(yù)防為主，而采取對(duì)癥治療。(1)手術(shù)前的適當(dāng)安慰，消除小兒焦慮和恐懼心理；(2)術(shù)中維持適宜的深度麻醉；(3)蘇醒期慎用拮抗催醒劑，若必須使用，應(yīng)遵循少量多次的原則；(4)避免有害刺激，蘇醒期鎮(zhèn)痛充分，拔管時(shí)機(jī)恰當(dāng)；(5)躁動(dòng)嚴(yán)重的患者適當(dāng)使用預(yù)防藥物。

在眾多全身麻醉藥中，七氟醚作為一種新型吸入麻醉藥，具有刺激性小，麻醉深度容易調(diào)控，已廣泛用于小兒麻醉。七氟醚在臨床廣泛應(yīng)用的同時(shí)由其引起的EA日漸受到重視，因其可引起血壓升高，心率加快及患兒發(fā)生意外的可能，不利于手術(shù)后的恢復(fù)[9]。但七氟醚引起的術(shù)后躁動(dòng)的機(jī)制仍不十分明確，可能是七氟醚半衰期較短，在體內(nèi)迅速排出，患兒蘇醒時(shí)中樞神經(jīng)各個(gè)系統(tǒng)恢復(fù)的時(shí)間不同，這種中樞功能暫時(shí)的不完善影響患兒對(duì)傷害性刺激的處理能力，從而引起患兒術(shù)后較高躁動(dòng)的發(fā)生。

丙泊酚是通過GABA中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其受體降低興奮性遞質(zhì)的釋放，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，臨床上主要應(yīng)用于麻醉鎮(zhèn)靜[10]。另外丙泊酚可有效拮抗化學(xué)制劑誘發(fā)的癲癇發(fā)作并具有抗惡心和嘔吐的作用[11-12]，可能是丙泊酚具有消除七氟醚導(dǎo)致的躁動(dòng)的藥理基礎(chǔ)。丙泊酚劑量的選用是在文獻(xiàn)資料[13-15]與臨床常用量基礎(chǔ)上進(jìn)行設(shè)計(jì)的，還有文獻(xiàn)報(bào)道小劑量丙泊酚聯(lián)合曲馬多預(yù)防小兒術(shù)后躁動(dòng)，可以減少曲馬多的不良反應(yīng)發(fā)生率[16]。本研究在參考上述文獻(xiàn)基礎(chǔ)上進(jìn)行了不同劑量丙泊酚對(duì)小兒術(shù)后躁動(dòng)的影響，結(jié)果顯示術(shù)后不同劑量丙泊酚預(yù)防七氟醚引起的躁動(dòng)效果不同，與不使用丙泊酚的Ⅰ組比較，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的EA發(fā)生率明顯不同。在拔管后的30min中，與使用丙泊酚的Ⅱ組和Ⅲ組比較，Ⅰ組的EA發(fā)生率明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Ⅱ組與Ⅲ組比較，EA發(fā)生率明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明高劑量丙泊酚可以更有效的預(yù)防七氟醚麻醉后EA的發(fā)生。3組PAED評(píng)分、Aldrete改良評(píng)分比較，Ⅰ組高于Ⅱ組，Ⅱ組高于Ⅲ組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出室時(shí)間3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明丙泊酚不影響全身活動(dòng)的恢復(fù)。不良反應(yīng)方面觀察，兩次1.00mg/kg丙泊酚沒有明顯的不良反應(yīng)，患兒耐受性較好。另外良好的術(shù)后準(zhǔn)備、父母陪伴、各種模型玩具、小丑角色扮演、誘導(dǎo)時(shí)環(huán)境安靜等是減少躁動(dòng)的重要方法。

綜上所述，術(shù)后不同劑量的丙泊酚靜脈注射預(yù)防七氟醚引起的EA效果明顯，1.00 mg/kg兩次靜脈注射的劑量可以很好的預(yù)防術(shù)后EA的發(fā)生，值得臨床參考應(yīng)用。

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Analysis on effect and safety of different doses of propofol for preventing pediatric postoperative agitation﹡

ZengXiaoyan1,WangLi2

(1.AffiliatedHospitalofTraditionalChineseMedicine,LuzhouMedicalCollege,Luzhou,Sichuan646000,China;2.DepartmentofAnesthesiology,AffiliatedSixthPeople′sHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200240,China)

Objective To explore the effects of the different doses of propofol for preventing postoperative agitation in children.Methods 60 children cases undergoing elective indirect inguinal hernia hernioplasty were selected in the Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine,Luzhou Medical College from June 2011 to April 2011 and randomly divided into the group Ⅰ,Ⅱ and Ⅲ.The three groups were performed the general anesthesia with sevoflurane and postoperatively given 0.90% sodium chloride injection 0.10 mL/kg by intravenous injection,propofol 1.00 mg/kg by once intravenous injection and propofol 1.00 mg/kg by twice intravenous injection,respectively.The occurrence rate of postoperative agitation within 30 min was compared among 3 groups.The anesthesia recovery agitation score,improved Aldrete score,awakening time and time out of the operation room were also compared.Results The occurrence rates of agitation within postoperative 30 min in the group Ⅰ,Ⅱ and Ⅲ were 65.00%,65.00% and 15.00% respectively,the difference among three groups was statistically significant (P<0.05);the anesthesia recovery agitation score,improved Aldrete score and awakening time had statistically significant differences among 3 groups (P<0.05),the time out of the operation room had no statistical difference(P>0.05).Conclusion Postoperative twice intravenous injection of propofol 1.00 mg/kg has obvious effect and good safety for preventing the postoperative agitation in children,which has important clinical reference value.

child;postoperative period;dysphoria;propofol;different doses;treatment outcome

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.10.011

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(30972842)；瀘州市級(jí)指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目[瀘市科(2014)92號(hào)]。 作者簡(jiǎn)介：曾曉燕(1978-),主治醫(yī)師，大學(xué)本科，主要從事可視化技術(shù)、手術(shù)中器官保護(hù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛研究。

R

A

1671-8348(2015)10-1328-02

2014-10-15

2014-12-26)