頸部無(wú)瘢痕腔鏡甲狀腺手術(shù)30例療效分析

敖亞洲，薛筠興，柴吉鑫，李 波

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北　承德　067000）

頸部無(wú)瘢痕腔鏡甲狀腺手術(shù)30例療效分析

敖亞洲，薛筠興，柴吉鑫，李 波

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000）

目的：評(píng)價(jià)頸部無(wú)瘢痕腔鏡甲狀腺手術(shù)的可行性。方法：30例甲狀腺疾病患者采用胸乳入路腔鏡甲狀腺切除手術(shù)進(jìn)行治療，分析手術(shù)路徑、操作要領(lǐng)及療效。結(jié)果：30例患者除1例因大出血中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)外，其余均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為90-120min；術(shù)后患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，頸部無(wú)瘢痕。結(jié)論：頸部無(wú)瘢痕腔鏡甲狀腺手術(shù)安全有效，可達(dá)到頸部無(wú)手術(shù)瘢痕的美容效果。

頸部無(wú)瘢痕；腔鏡甲狀腺手術(shù)；療效分析

傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)由于頸部留有手術(shù)瘢痕，美容效果差，而經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，切口遠(yuǎn)離頸部，具有很好的美容效果。我院甲狀腺外科2014年5月至2015年4月共開(kāi)展此類腔鏡甲狀腺手術(shù)30例，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組病例中男5例、女25例，男女比例為1：5?；颊吣挲g17-51歲，平均年齡30歲。病理類型：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫24例，甲狀腺瘤4例，甲狀腺微小癌2例；單側(cè)病變27例，雙側(cè)病變3例；腫瘤直徑最小1cm，最大5cm。手術(shù)方式：良性病變行單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)，微小癌行腺葉切除及峽部切除術(shù)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1手術(shù)切口選擇及路徑：采用全麻下胸乳入路：在雙乳頭連線中點(diǎn)做一10mm切口，在左、右乳暈內(nèi)上方各做5mm小切口，用穿刺棒沿胸骨前淺、深筋膜之間鈍性分離至胸骨上窩，自中間切口置入直徑為10mm的Trocar和30°腔鏡，自左、右乳暈切口置入直徑5mm的Trocar，分別置入超聲刀、操作鉗或吸引器等。

1.2.2建立手術(shù)操作空間：于頸部空間灌注CO2氣體，壓力勿超過(guò)6mmHg。以超聲刀分離頸闊肌下間隙，分離范圍應(yīng)上達(dá)甲狀軟骨上緣水平，下達(dá)胸骨上切跡，兩側(cè)達(dá)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣。

1.2.3分離和切除病變：以超聲刀縱行切開(kāi)雙側(cè)頸前肌形成的頸白線，分離患側(cè)甲狀腺與頸前肌間隙，用絲線在皮膚外面懸吊患側(cè)頸前肌，以操作鉗鈍性分離甲狀腺外科間隙，顯露患側(cè)甲狀腺葉。首先顯露氣管，以超聲刀切開(kāi)甲狀腺峽部，游離提起一側(cè)甲狀腺組織，用超聲刀緊貼腺體先凝固切斷甲狀腺下極的血管，必要時(shí)用分離鉗解剖顯露喉返神經(jīng)，然后切斷甲狀腺上極血管，根據(jù)不同情況行甲狀腺大部切除術(shù)或腺葉切除術(shù)。術(shù)中以吸引器間斷吸除滲血和超聲刀切割組織產(chǎn)生的煙霧，保持術(shù)野清晰。

1.2.4取標(biāo)本及放置引流管：切除的標(biāo)本放入專用標(biāo)本袋內(nèi)自中間觀察孔取出，送冰凍切片檢查。沖洗術(shù)野，仔細(xì)檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，以3-0可吸收線縫合頸白線，創(chuàng)面內(nèi)放置負(fù)壓引流管，自一側(cè)乳暈邊緣的切口引出體外并固定。

2　結(jié)果

本組患者除1例因大出血中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)外，其余均順利完成手術(shù)?；颊咝g(shù)后疼痛輕，無(wú)脂肪液化、皮下積液，無(wú)氣管、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷，無(wú)誤切甲狀旁腺致術(shù)后低血鈣，以及與CO2有關(guān)的高碳酸血癥、皮下氣腫、氣體栓塞等并發(fā)癥出現(xiàn)。手術(shù)時(shí)間為90-120min。患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，2-3天即可出院，頸部無(wú)瘢痕，美容效果好，患者滿意。

3　討論

傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)因頸部留有瘢痕，尤其是瘢痕體質(zhì)患者更加明顯，影響了頸部的美觀，腔鏡技術(shù)為追求頸部無(wú)瘢痕的患者帶來(lái)了福音。

內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)是在內(nèi)鏡引導(dǎo)下切除甲狀腺，由于頸部解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，沒(méi)有自然空間，所以不同于腹腔鏡手術(shù)，需要在頸部組織間隙中人為建立一個(gè)小的操作空間。自1996年Gagner等報(bào)道了世界上首例腔鏡甲狀腺大部切除術(shù)以來(lái)，腔鏡甲狀腺手術(shù)技術(shù)快速發(fā)展起來(lái)，美容效果滿意。目前，腔鏡甲狀腺手術(shù)根據(jù)頸部有無(wú)疤痕分為： 頸部小疤痕徑路：即胸骨上窩徑路，也稱頸內(nèi)徑路，其優(yōu)點(diǎn)是皮下分離面積小，缺點(diǎn)是術(shù)后留有小瘢痕；頸部無(wú)疤痕徑路：即鎖骨下徑路、腋窩徑路、胸前乳暈徑路、口腔前庭徑路等，也稱頸外徑路，其優(yōu)點(diǎn)是頸部絕對(duì)無(wú)瘢痕，缺點(diǎn)是皮下分離面積較大。由于胸前乳暈徑路頸部無(wú)切口具有美容優(yōu)點(diǎn)，并可同時(shí)切除雙側(cè)病變的甲狀腺，成為目前最常用的手術(shù)徑路。

本組患者均采用胸前乳暈徑路，術(shù)后患者滿意。關(guān)于腔鏡甲狀腺手術(shù)適應(yīng)證，目前為止國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)或指南，以往有學(xué)者將甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)＜4cm，排除炎癥和惡性腫瘤，無(wú)頸部手術(shù)史和放療史作為內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)適應(yīng)癥［1-2］。王平［3］綜合各家報(bào)道認(rèn)為，有美容要求的良性甲狀腺疾?。òńY(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲亢、甲狀腺瘤等）及低危的分化型甲狀腺癌，均可在腔鏡下完成。由于我院開(kāi)展腔鏡甲狀腺手術(shù)的時(shí)間尚短，手術(shù)適應(yīng)癥掌握在腫瘤直徑＜4cm，無(wú)頸部手術(shù)史。本組1例直徑為5cm的囊性腫物，術(shù)中腔鏡下穿刺抽出囊內(nèi)液體，腫物縮小后安全切除。

腔鏡甲狀腺手術(shù)比腹腔鏡手術(shù)操作難度相對(duì)較大，學(xué)習(xí)過(guò)程較長(zhǎng)，除了要求術(shù)者具有嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)外，還需要術(shù)者有熟練的開(kāi)放甲狀腺手術(shù)解剖基礎(chǔ)。由于腔鏡的放大作用，術(shù)野清晰，操作更加精細(xì)，傳統(tǒng)的開(kāi)放甲狀腺手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥在腔鏡甲狀腺手術(shù)中很少發(fā)生。預(yù)防術(shù)中出血是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，本組1例患者因術(shù)中出血難以控制而中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。另外，還需要建立一個(gè)合適的操作空間，便于器械操作。為避免術(shù)腔溫度過(guò)高及煙霧產(chǎn)生過(guò)多影響清晰度，需要間斷用吸引器吸出煙霧，同時(shí)打開(kāi)Trocar排氣孔，并用冷水清洗超聲刀功能頭。樊友本等［4］認(rèn)為，能有效預(yù)防術(shù)中大出血的主要措施包括：用超聲刀分離甲狀腺和周圍血管時(shí)不能有張力；用器械分離實(shí)質(zhì)性瘤體時(shí)，切忌用力過(guò)大；避免用超聲刀在手術(shù)野盲目進(jìn)行止血。氣管是腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)中的解剖學(xué)標(biāo)志，因此，腔鏡甲狀腺手術(shù)第一步也是最重要的步驟就是顯露氣管［3］。腔鏡甲狀腺手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥與開(kāi)放手術(shù)近似，本組患者無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。此外，腔鏡甲狀腺手術(shù)尚存在一些缺點(diǎn)，如通過(guò)器械的觸覺(jué)差，不能像開(kāi)放手術(shù)那樣術(shù)者可直接觸摸病變，可能會(huì)遺漏小的病灶，另外手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng)。

總之，腔鏡甲狀腺手術(shù)由于切口小，且位于被衣服遮蓋的部位，頸部看不到手術(shù)瘢痕；另一個(gè)重要優(yōu)點(diǎn)是由于腔鏡的放大作用，術(shù)者能清楚地辨認(rèn)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及重要血管，可避免造成重要組織器官的損傷。因此，腔鏡甲狀腺手術(shù)的優(yōu)勢(shì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了傳統(tǒng)甲狀腺開(kāi)放手術(shù)方式，手術(shù)安全，美容效果明顯。

［1］胡三元，李波.腹腔鏡甲狀腺瘤切除術(shù)［J］.臨床外科雜志，2003，11（1）：45-46.

［2］包炎毅，閻波，朱雯怡，等.腹腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的初步體會(huì)［J］.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2004，25（4）：364-365.

［3］王平.完全腔鏡治療甲狀腺疾病的適應(yīng)癥及手術(shù)技巧［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，20（9）：971-973.

［4］樊友本，鄭起.甲狀腺和甲狀旁腺內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2014.61.

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1004-6879（2015）05-0391-02

2015-02-15）