傷寒、溫病統(tǒng)一于《內(nèi)經(jīng)》之衛(wèi)氣營(yíng)血

龔軒　(長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434023)

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傷寒、溫病統(tǒng)一于《內(nèi)經(jīng)》之衛(wèi)氣營(yíng)血

龔軒(長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434023)

[摘要]主要論述了衛(wèi)氣營(yíng)血在傷寒與溫病中各自的內(nèi)涵、區(qū)別、聯(lián)系及其對(duì)后世的意義，認(rèn)為傷寒實(shí)為溫病的基礎(chǔ)，六經(jīng)與衛(wèi)氣營(yíng)血同源異流，互為補(bǔ)充。提出了應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，在臨床實(shí)踐中將傷寒與溫病的理論統(tǒng)一，融為一爐。

[關(guān)鍵詞]傷寒論；溫病；衛(wèi)氣營(yíng)血；寒溫統(tǒng)一

張仲景所著《傷寒雜病論》開(kāi)辨證論治之先河，為外感疾病的治療樹(shù)立了標(biāo)桿。明清以來(lái)，溫病學(xué)說(shuō)興起，進(jìn)一步推動(dòng)了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。自此，學(xué)術(shù)界對(duì)傷寒與溫病展開(kāi)了長(zhǎng)期的爭(zhēng)論。筆者認(rèn)為傷寒實(shí)為溫病的基礎(chǔ)，六經(jīng)與衛(wèi)氣營(yíng)血同源異流，互為補(bǔ)充。

“衛(wèi)氣營(yíng)血”在《內(nèi)經(jīng)》中就有詳細(xì)的論述，其意義是指人體內(nèi)某些正常物質(zhì)與功能，而《傷寒論》則開(kāi)始將衛(wèi)氣營(yíng)血的病理引入外感熱病的領(lǐng)域[1]。溫病學(xué)則是在前者的基礎(chǔ)上將衛(wèi)氣營(yíng)血的意義加以引申和發(fā)揮，創(chuàng)造性地用來(lái)闡明溫病過(guò)程中的病理變化，進(jìn)而作為指導(dǎo)臨床辨證施治的依據(jù)。衛(wèi)氣營(yíng)血理論在《傷寒論》與溫病中均得到了應(yīng)用和發(fā)展，故筆者試通過(guò)分析《傷寒論》與溫病中衛(wèi)氣營(yíng)血的各自?xún)?nèi)涵，進(jìn)一步探討二者的聯(lián)系、區(qū)別及對(duì)后世的意義。

1《傷寒論》中衛(wèi)氣營(yíng)血的內(nèi)涵

1.1人體的精微物質(zhì)與正氣

衛(wèi)氣營(yíng)血的生理功能與病理變化早在《內(nèi)經(jīng)》就有論述。衛(wèi)氣是行于脈外而具有保衛(wèi)作用的氣，如《靈樞·本藏》曰：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)闔者也?！睜I(yíng)氣是行于脈中具有營(yíng)養(yǎng)作用的氣，如《素問(wèn)·痹論》說(shuō)“營(yíng)者，水谷之精氣也。和調(diào)于五臟，灑陳于六腑?！薄鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)?！?/p>

營(yíng)衛(wèi)之氣皆來(lái)源于脾胃運(yùn)化的水谷精微，故仲景承內(nèi)經(jīng)之旨，創(chuàng)造性地將“保胃氣，存津液”的思想貫通于《傷寒論》全書(shū)，并具體地運(yùn)用于辨證論治中。如其創(chuàng)制的桂枝湯既可外調(diào)營(yíng)衛(wèi)，又能內(nèi)和脾胃，以資營(yíng)衛(wèi)之化源，使源勝而流自通。再如小柴胡湯主治邪入少陽(yáng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，不欲飲食，其中柴胡透半表半里之邪于外，黃芩清熱于半表半里之內(nèi)，生姜、半夏和胃，人參、大棗、甘草益氣和中，全方扶正祛邪，不損脾胃?？v觀(guān)《傷寒論》113方，大棗、甘草用之最廣，或扶正祛邪，或補(bǔ)中益氣，或緩和藥性，均以保胃氣為要。

此外，仲景也反復(fù)論述失治誤治的后果，旨在強(qiáng)調(diào)祛邪不傷正的治則。如81條“凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之”與364條“下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿(mǎn)”提示中陽(yáng)已虛者，不可妄用清法或汗法，以免變生它證。這些都是對(duì)《素問(wèn)·刺法論》“正氣存內(nèi)，邪不可干”思想的體現(xiàn)與發(fā)展。

1.2借“營(yíng)衛(wèi)氣血”闡述病機(jī)

《傷寒論》云：“病常自汗出者，此為營(yíng)氣和。營(yíng)氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共營(yíng)氣諧和故爾”(53條)“太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出者，此為營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出”(95條)。營(yíng)衛(wèi)為水谷之氣所化生，并行而不悖，營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外。二者相互為用，即如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也?！毙l(wèi)氣溫分肉，肥腠理，司開(kāi)闔功能的發(fā)揮需要與營(yíng)氣相配合，方能維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)。仲景抓住營(yíng)衛(wèi)之間的關(guān)系，以此來(lái)闡述太陽(yáng)病病機(jī)——營(yíng)衛(wèi)不和，而不僅限于中風(fēng)汗出證治。或營(yíng)氣和，衛(wèi)客邪；或衛(wèi)受邪，營(yíng)陰弱；或營(yíng)衛(wèi)俱受邪；如35條麻黃湯證，31條的葛根湯證，以及大青龍湯、桂枝麻黃各半湯證等都是營(yíng)衛(wèi)不和的體現(xiàn)。再如134條：“太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，頭痛，發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也?！逼渥C候病機(jī)是邪熱肆虐營(yíng)衛(wèi)，邪熱乘衛(wèi)氣行于內(nèi)而迫津外泄，其治當(dāng)清瀉營(yíng)衛(wèi)邪熱。

《傷寒論》中關(guān)于以“氣血”闡述病機(jī)的論述更是貫穿全書(shū)，或隱或現(xiàn)，內(nèi)容豐富。如64條發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸的桂枝甘草湯證；再如161條傷寒發(fā)汗，若吐，若下，噫氣不除的旋覆代赭湯證；更如158條胃中虛，客氣上逆，干嘔心煩不得安的甘草瀉心湯證。以上都是誤用或過(guò)用汗、吐、下三法耗損心陽(yáng)與胃氣的結(jié)果，是用氣的病理變化來(lái)解釋心悸、呃逆、脘痞等證候。

至于用血的病理變化來(lái)反映病機(jī)的例證亦不少，如106條熱結(jié)膀胱，其人如狂，但少腹急結(jié)的桃核承氣湯證；再如351條手足厥寒，脈細(xì)欲絕的當(dāng)歸四逆湯證，即是對(duì)血虛血寒與血瘀血熱這一病機(jī)的體現(xiàn)。更為經(jīng)典的則是97條“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相摶”的論述，它充分地反映出正邪斗爭(zhēng)這一基本病機(jī)，是仲景借用“衛(wèi)氣營(yíng)血”闡釋病機(jī)的有力佐證。

2溫病學(xué)中衛(wèi)氣營(yíng)血的應(yīng)用

2.1指導(dǎo)臨床辨證

衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，是清代葉天士所創(chuàng)立的一種適用于外感溫?zé)岵〉谋孀C方法。衛(wèi)氣營(yíng)血作為指導(dǎo)溫病辨證的綱領(lǐng)，其作用在于對(duì)溫病過(guò)程中不同病理階段所反映的臨床表現(xiàn)進(jìn)行劃分，以區(qū)別其證候性質(zhì)，即衛(wèi)分證、氣分證、營(yíng)分證、血分證。

Kaldi語(yǔ)言模型由于其內(nèi)部表示為有限狀態(tài)轉(zhuǎn)換器，因此要求將上述工具所訓(xùn)練的ARPA語(yǔ)言模型轉(zhuǎn)換為特定于解碼的二進(jìn)制格式[16]。為此，需要使用了工具arpa2fst、fstcompile和多個(gè)Perl腳本等一些實(shí)用工具對(duì)ARPA語(yǔ)言模型進(jìn)行格式轉(zhuǎn)換。

衛(wèi)分證見(jiàn)于溫病的初期階段，其臨床表現(xiàn)以發(fā)熱，微惡風(fēng)寒為主，伴少汗，咳嗽，口渴，脈浮數(shù)等。葉氏說(shuō)：“溫邪上受，首先犯肺”，故溫病初起邪氣多侵犯肌表，與衛(wèi)氣相爭(zhēng)，衛(wèi)氣不得泄越則外熱，衛(wèi)氣郁而不能溫養(yǎng)肌腠則惡寒。氣分證大多繼衛(wèi)分證之后出現(xiàn)，以但發(fā)熱而不惡寒為特征。熱傳氣分，由于病位不同，所反映的證候亦有差別。如邪熱壅肺，則見(jiàn)咳嗽，氣喘；熱擾胸膈，則見(jiàn)心煩，懊惱；熱結(jié)腸腑，則見(jiàn)潮熱，便秘。熱郁膽經(jīng)，則見(jiàn)口苦，脅痛，寒熱往來(lái)等。邪入營(yíng)分，多見(jiàn)身熱夜甚，心煩不寐，舌絳譫語(yǔ)。血分證病情深重，多有明顯的出血癥狀和嚴(yán)重的神志改變。如高熱，吐血，衄血，便血，溲血，發(fā)狂，四肢抽搐等。若熱邪久羈，耗劫肝腎之陰，則會(huì)出現(xiàn)手足蠕動(dòng)甚或瘛疭等證。

2.2闡釋病機(jī)病理

吳又可在《溫疫論》中,明確提出:“時(shí)疫之邪,始則匿于膜原,根深蒂固,發(fā)時(shí)與營(yíng)衛(wèi)交并,客邪經(jīng)出之營(yíng)衛(wèi),未有不被其所傷者”“疫邪結(jié)于膜原,與衛(wèi)氣并,因而晝夜發(fā)熱”“營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行之機(jī),乃為邪之所阻,吾身之陽(yáng)氣,為邪所遏,故為熱矣?！边@是以營(yíng)衛(wèi)的病理變化解釋溫病的發(fā)病與寒熱證候。

再如陳平伯《外感溫病篇》第9條“風(fēng)溫證，身熱痰咳，口渴神迷，手足瘛疭，狀若驚癇，脈弦數(shù)者，此熱劫津液，治以息風(fēng)清熱。”及第11條“風(fēng)溫證，身大熱，口大渴，目赤唇腫，氣粗，舌絳，齒板，痰咳，甚至神昏譫語(yǔ)”，則是對(duì)熱盛津傷風(fēng)動(dòng)，氣血兩燔的具體論述，充分反映了溫?zé)岵⌒昂臍獠奶攸c(diǎn)和傷血?jiǎng)友牟±碜兓?/p>

2.3識(shí)別輕重傳變

溫病過(guò)程中衛(wèi)氣營(yíng)血的證候表現(xiàn)，反映了病位的淺深，病情的輕重，病程的階段及其傳變。因此，明確衛(wèi)氣營(yíng)血的界限及其傳變規(guī)律，對(duì)于判斷病機(jī)的淺深輕重，掌握疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)化趨勢(shì)，至關(guān)重要。

葉天士說(shuō)：“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血”，即是對(duì)衛(wèi)氣營(yíng)血證候的淺深層次的概括。一般而言，衛(wèi)分證病位最淺，病情最輕，以肺衛(wèi)為主，屬于表證范疇。氣分證表邪入里，正邪交爭(zhēng)劇烈，病變涉及多個(gè)臟腑，如肺，脾胃，腸，膽等，病情較復(fù)雜，程度較衛(wèi)分證為重。邪入營(yíng)分多以神志變化為主，而血分證病情深重，每見(jiàn)心肝腎等組織臟器的病變，若治不及時(shí)，則危及生命。

上述就是衛(wèi)氣營(yíng)血證候的一般傳變過(guò)程，即由衛(wèi)分傳入氣分，進(jìn)而深入營(yíng)分、血分，也稱(chēng)“順傳”。它體現(xiàn)了溫病病邪由表入里，由淺到深，病情由輕到重，機(jī)體由實(shí)到虛的發(fā)展過(guò)程。但是由于病邪因素，機(jī)體狀況及治療方法等的影響，溫病的證候傳變也可出現(xiàn)“逆?zhèn)鳌薄＜从邪l(fā)病即從氣分或營(yíng)分開(kāi)始的，有先見(jiàn)營(yíng)血分癥狀而后轉(zhuǎn)出衛(wèi)分的，有營(yíng)衛(wèi)通病，氣血兩燔的。

總之，衛(wèi)氣營(yíng)血的傳變并不固定，可以頓挫不傳，可以依次順傳，還可驟變逆?zhèn)?。各個(gè)類(lèi)型既可單獨(dú)出現(xiàn)，也可相互并見(jiàn)。所以，只有掌握了衛(wèi)氣營(yíng)血的病機(jī)特點(diǎn)與證候表現(xiàn)，才能識(shí)別傳變過(guò)程，正確地指導(dǎo)辨證施治。

2.4確立治則治法

葉天士根據(jù)衛(wèi)氣營(yíng)血的淺深層次，提出了不同證候類(lèi)型的治療大法。即“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物”。衛(wèi)氣營(yíng)血四大證候類(lèi)型，不僅有淺深輕重之分，而且病機(jī)亦有差別，治療上需各循其法。溫病初起，邪在衛(wèi)分，其證屬表，治宜發(fā)汗解表，用辛涼輕劑。邪入氣分為表邪已解里熱已熾，治須清氣泄熱，不宜過(guò)用苦寒沉降之品，以免邪熱內(nèi)伏不易透達(dá)。邪入營(yíng)分，而未見(jiàn)耗血?jiǎng)友儠r(shí)，仍應(yīng)立足于透熱轉(zhuǎn)氣，使?fàn)I分之邪透出氣分而解，用藥宜在清營(yíng)中配伍輕透邪熱之品。一旦邪入血分而出現(xiàn)熱盛動(dòng)血或陰傷血耗之時(shí)，就需采用涼血散血之品以除血分熱毒，滋養(yǎng)陰血，消散瘀滯。以上就是衛(wèi)氣營(yíng)血不同證候的治法。

3《傷寒論》與溫病中衛(wèi)氣營(yíng)血的聯(lián)系與區(qū)別

《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》說(shuō)：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”。正邪相爭(zhēng)破壞人體陰陽(yáng)的相對(duì)平衡，必然引起人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)——精氣血津液的病變[2]，從而產(chǎn)生錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。因此，無(wú)論是《傷寒論》還是溫病中的“衛(wèi)氣營(yíng)血”，都是指人體在致病邪氣作用下，所導(dǎo)致的衛(wèi)氣營(yíng)血某一部分的功能失調(diào)或?qū)嵸|(zhì)損害。根據(jù)衛(wèi)、氣、營(yíng)、血病理改變所反映出的不同臨床表現(xiàn)，探求其內(nèi)在病機(jī)變化，進(jìn)而推斷其輕重傳變，從而為治療提供依據(jù)，亦即“審證求因”。

筆者認(rèn)為，《傷寒論》非傷寒之專(zhuān)書(shū)，六經(jīng)非專(zhuān)為傷寒一證而設(shè)。誠(chéng)如柯琴所言：“不獨(dú)六經(jīng)各有傷寒,且各有雜病。故不論何種疾病,似皆可為六經(jīng)所統(tǒng)攝。乃是六經(jīng)分司諸病之提綱，非專(zhuān)為傷寒一病立法也。”仲景雖未明確提出系統(tǒng)的溫病辨治綱領(lǐng)，但是關(guān)于溫病的治法早在《傷寒論》中就有散在論述。如第6條“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫?！奔词菍?duì)溫邪初入肺衛(wèi)癥候的描述，并強(qiáng)調(diào)忌用辛溫發(fā)散及苦寒清泄之法，以免引邪入里，出現(xiàn)熱盛津傷動(dòng)血之證，這已經(jīng)對(duì)溫邪傳變的過(guò)程做了簡(jiǎn)要概括。再如白虎湯治療氣分熱盛，竹葉石膏湯用于熱盛津傷，葛根芩連湯、白頭翁湯均可治療濕熱下痢，均為后世溫病醫(yī)家所沿用。

另外，衛(wèi)氣營(yíng)血只是劃分了溫病的大致階段，在每個(gè)階段還有具體的類(lèi)型，如風(fēng)溫，春溫，暑溫，濕溫等。以濕溫病為例，其證屬陽(yáng)明太陰經(jīng)者居多，中氣實(shí)則病在陽(yáng)明，中期虛則病在太陰，即葉天士所謂“在陽(yáng)旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一”。太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。病在二經(jīng)之表，多兼少陽(yáng)，病在二經(jīng)之里，多兼厥陰。而溫?zé)岵∫嗝考嫔訇?，蓋少陰不藏，木火內(nèi)燔，風(fēng)邪外襲，表里相應(yīng)，故為溫病。

綜上所述，傷寒中也有溫病，溫病中亦有六經(jīng)，二者同源于《內(nèi)經(jīng)》，均以臟腑經(jīng)絡(luò)及精氣血津液作為生理病理基礎(chǔ)。溫病只是對(duì)《傷寒論》關(guān)于外感熱病理論的進(jìn)一步闡述與發(fā)展，使其完整化與系統(tǒng)化，它始終未脫離《傷寒論》的理論范疇，二者只是在病機(jī)的論述上有所側(cè)重，可以相互補(bǔ)充，相互發(fā)展。

4對(duì)后世的意義

傷寒與溫病雖然存在不少差異，但彼此并不矛盾，二者都是以《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于衛(wèi)氣營(yíng)血及臟腑經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實(shí)踐逐步發(fā)展而來(lái)。六經(jīng)辨證是衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的基礎(chǔ)，二者都可指導(dǎo)臨床辨證，用以說(shuō)明病情的輕重，病位的深淺及傳變規(guī)律，為確立治法提供依據(jù)。二者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)只是側(cè)重點(diǎn)不同，可以相互補(bǔ)充。

作為后學(xué)，筆者認(rèn)為不宜將溫病與傷寒對(duì)立開(kāi)來(lái)，而應(yīng)勤求古訓(xùn)，博采眾家，從實(shí)際出發(fā)，在臨床實(shí)踐中使傷寒與溫病的理論融為一爐，這樣才有利于中醫(yī)基礎(chǔ)理論的發(fā)展與臨床診治水平的提高。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]宓金華，姜曉紅, 陳華鈞.中醫(yī)藥知識(shí)工程應(yīng)用[D].杭州：浙江大學(xué)，2010.

[編輯]方多

[引著格式]龔軒.傷寒、溫病統(tǒng)一于《內(nèi)經(jīng)》之衛(wèi)氣營(yíng)血[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版)，2015，12(36)：60～62.

[收稿日期]2015-08-16

[中圖分類(lèi)號(hào)]R222

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1673-1409(2015)36-0060-03

[作者簡(jiǎn)介]龔軒(1983-)，男，博士，講師，主要從事中醫(yī)臨床基礎(chǔ)教學(xué)、研究與臨床工作，gongxuan@yangtzeu.edu.cn。

[基金項(xiàng)目]國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究計(jì)劃(973專(zhuān)項(xiàng))課題(2013CB532000)；湖北省教育廳人文社科項(xiàng)目指導(dǎo)性項(xiàng)目(A312311)；長(zhǎng)江大學(xué)發(fā)展基金(801250010124)。