經(jīng)腹直肌外側(cè)切口治療髖臼骨折的圍手術(shù)期護(hù)理

肖杏玲，楊曉東，樊仕才，熊日波

髖臼骨折的手術(shù)效果與骨折的復(fù)位程度呈正相關(guān)，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是髖臼骨折的有效治療方法。筆者科室在熟悉骨盆解剖的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了一種新的經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路［1］，以治療髖臼前、后柱骨折。筆者2012年1月～2014年6月采用該切口入路治療髖臼前、后柱骨折患者28例，經(jīng)過(guò)專科護(hù)理，均取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組28例，男性12例，女性16例;年齡19～61歲，平均41.4歲。髖臼骨折按Letournel-Judet分型:前方伴后半橫形骨折18例，雙柱骨折10例;均無(wú)涉及髖臼后壁骨折。15例合并骨盆環(huán)骨折，13例為多發(fā)傷，其中四肢骨折9例，其它臟器損傷6例。入院時(shí)合并創(chuàng)傷性休克5例。入院后根據(jù)骨盆、髖臼骨折情況行下肢骨牽引或/和骨盆外支架固定，待患者全身情況穩(wěn)定后行手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)間:23例為傷后5～16d完成手術(shù)，平均10d，另5例為傷后17～25d完成手術(shù)。本組髖臼雙柱骨折均采用單一腹直肌外側(cè)切口進(jìn)行復(fù)位固定。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理 入院后給予抗休克等對(duì)癥治療，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，并嚴(yán)密觀察患者全身情況，如神志、尿量、末梢血運(yùn)。觀察血管損傷、神經(jīng)損傷、髖臼后脫位、后腹膜血腫、膀胱及尿道損傷、直腸和女性生殖道損傷等合并癥。行骨牽引或骨盆外固定架固定期間，注意針道的護(hù)理，防止感染，加強(qiáng)皮膚的護(hù)理，給予氣墊床，指導(dǎo)患者做股四頭肌的收縮訓(xùn)練及踝泵運(yùn)動(dòng)，防止足下垂。未排除腸道損傷前先禁食，待排氣后無(wú)腹脹癥狀，可進(jìn)半流質(zhì)飲食至普通飲食。指導(dǎo)患者多喝水，必要時(shí)給予調(diào)理胃腸道消化等藥物口服，預(yù)防便秘?；颊呔鶠橐馔鈩?chuàng)傷導(dǎo)致骨折發(fā)生，身心均遭受巨大痛苦，加之對(duì)手術(shù)效果和遠(yuǎn)期預(yù)后的擔(dān)心，易產(chǎn)生煩躁、恐懼、焦慮等負(fù)性心理情緒。應(yīng)主動(dòng)和患者溝通手術(shù)方案、預(yù)后效果，介紹成功案例，盡可能消除緊張、恐懼心理壓力，增強(qiáng)患者的自信心。術(shù)前1d備皮，清潔會(huì)陰區(qū)及腹部皮膚;手術(shù)前晚清潔灌腸，留置導(dǎo)尿，術(shù)前8h禁食禁水。

2.2 術(shù)后護(hù)理 (1)生命體征觀察及管道護(hù)理:密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、傷口引流量情況，防止低血容量性休克，保持輸液通暢，保證足夠的補(bǔ)液量。(2)預(yù)防肺部、尿路感染護(hù)理:術(shù)后麻醉蘇醒后鼓勵(lì)患者做擴(kuò)胸深呼吸鍛煉，保持口腔衛(wèi)生，必要時(shí)給予霧化吸入，保證有效咳嗽排痰，防止墜積性肺炎;不帶鎮(zhèn)痛泵患者一般術(shù)后第2天拔除尿管，帶鎮(zhèn)痛泵患者一般在解除鎮(zhèn)痛泵后即拔除尿管，指導(dǎo)患者多喝水，保持會(huì)陰區(qū)的清潔，預(yù)防泌尿系感染。(3)體位及皮膚護(hù)理:予臥氣墊床，患者術(shù)后3d內(nèi)予下肢外展位，因外展可使患肢臀肌處于松弛狀態(tài)，有利于切口愈合，腘窩下墊軟枕使膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°，避免因長(zhǎng)期牽引而引起膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬。術(shù)后3d可采用健側(cè)臥位與平臥位交替臥位，避免患側(cè)長(zhǎng)時(shí)間臥位，防止骨折處受壓。(4)疼痛護(hù)理:舒適擺放患者體位，有效的鎮(zhèn)痛是保證患者術(shù)后良好休息與舒適睡眠的關(guān)鍵，利于術(shù)后恢復(fù)。麻醉蘇醒后48h內(nèi)每2h用數(shù)字疼痛評(píng)分尺對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，48h后根據(jù)患者主訴進(jìn)行疼痛評(píng)分，根據(jù)患者具體評(píng)分采取相應(yīng)處理措施。(5)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成護(hù)理:創(chuàng)傷或手術(shù)對(duì)血管壁直接損傷而形成血管內(nèi)膜損傷，骨折后患者長(zhǎng)期臥床，被動(dòng)體位活動(dòng)減少，加之血流緩慢容易導(dǎo)致深靜脈血栓形成，應(yīng)早期功能鍛煉，可進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，遵醫(yī)囑給予活血、改善微循環(huán)、預(yù)防血栓形成藥物。(6)飲食護(hù)理:術(shù)后6h禁食后改為易消化的高維生素、高蛋白半流質(zhì)軟食，逐漸過(guò)渡到普食，禁辛辣、產(chǎn)氣、油膩食物。(7)功能鍛煉:麻醉蘇醒后即可進(jìn)行股四頭肌靜止收縮訓(xùn)練，踝關(guān)節(jié)和足趾的屈伸活動(dòng)，24h后髖關(guān)節(jié)可進(jìn)行＜90°的主動(dòng)和被動(dòng)屈伸活動(dòng)。1個(gè)月內(nèi)患者在床上練習(xí)屈髖屈膝活動(dòng)，1個(gè)月后可使用助行器或扶雙拐杖下地站立，患肢不負(fù)重，練習(xí)臀部肌肉收縮訓(xùn)練，防止臀中肌萎縮，3個(gè)月后根據(jù)X線片顯示的骨折愈合情況，酌情負(fù)重行走。

2.3 術(shù)后病情觀察 經(jīng)腹直肌外側(cè)入路需切開腹內(nèi)外斜肌、腹橫肌，經(jīng)腹膜后顯露，存在以下并發(fā)癥可能:(1)腹直肌功能障礙:術(shù)后觀察患者呼吸，咳嗽有無(wú)困難，有無(wú)運(yùn)用腹壓障礙現(xiàn)象。本組28例隨防6～18個(gè)月，無(wú)一例術(shù)后出現(xiàn)腹直肌功能障礙。(2)腹膜破裂，甚至腸管損傷:術(shù)后觀察腹部有無(wú)壓痛、反跳痛等腹膜炎表現(xiàn)。(3)閉孔神經(jīng)損傷:術(shù)后觀察患者的患側(cè)大腿內(nèi)側(cè)下1/3處皮膚感覺(jué)情況，有無(wú)內(nèi)收肌群麻痹萎縮，觀察患腿能否主動(dòng)架在健腿上。本組28例中有3例術(shù)后出現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)疼痛癥狀，2～4周消失。(4)一過(guò)性腸麻痹:由于手術(shù)中沿腹膜后顯露，腹盆腔內(nèi)組織牽向內(nèi)側(cè)，術(shù)中會(huì)激惹胃腸組織，尤其是處理骶髂關(guān)節(jié)周圍骨折時(shí)更容易刺激胃腸組織，從而導(dǎo)致術(shù)后一過(guò)性腸麻痹，引起腸梗阻癥狀;因此術(shù)中除了避免過(guò)度向內(nèi)牽拉腹盆腔組織外，術(shù)后若出現(xiàn)腹脹，及時(shí)肛門排氣，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，必要時(shí)行胃腸減壓，避免更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。本組中有1例術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性腸麻痹，經(jīng)對(duì)癥處理后48h癥狀消失。

3 結(jié)果 本組28例術(shù)后X線片及CT掃描均顯示骨盆、髖臼骨折復(fù)位良好，按照Matta X線復(fù)位評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)20例，良5例，一般3例;優(yōu)良率89.2%。隨訪6～18個(gè)月，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，骨折均愈合。根據(jù)改良的Merle d’Aubigne和Postel評(píng)分系統(tǒng):優(yōu)19例，良7例，可2例;優(yōu)良率92.8%。

討 論

髖臼骨折多為高能量損傷，經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路治療髖臼前后柱骨折能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減小手術(shù)創(chuàng)傷，極大減少前后聯(lián)合入路引起的并發(fā)癥。但患者高能量創(chuàng)傷后帶來(lái)的一系列身心創(chuàng)傷，加之手術(shù)應(yīng)激源的影響，易產(chǎn)生不良心理情緒，在護(hù)理方面需要對(duì)患者進(jìn)行耐心、細(xì)致的健康教育。重視護(hù)理觀察，予以個(gè)性化的功能康復(fù)護(hù)理，促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)?？b密制定經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路治療髖臼骨折的圍手術(shù)期整體護(hù)理，對(duì)于恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥有重要的作用，是保障患者康復(fù)的關(guān)鍵。

由于手術(shù)技術(shù)較新，在護(hù)理此類患者的過(guò)程中，要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，隨時(shí)與醫(yī)生溝通，關(guān)注患者的病情變化，重視患者的主訴，把患者的體位護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、并發(fā)癥的觀察及預(yù)防作為護(hù)理重點(diǎn)，使對(duì)該病的護(hù)理更加規(guī)范化、科學(xué)化。

［1］熊然，張瀟，李濤，等．經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路治療髖臼骨折合并同側(cè)骨盆骨折［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16(5):385－390.