6例創(chuàng)傷性肺血腫早期治療體會

孫子瑞，連鴻凱，李 凱，魏文學(xué)，陳亞君

創(chuàng)傷性肺血腫是胸部發(fā)生鈍性暴力后的嚴(yán)重創(chuàng)傷，由于肺組織發(fā)生撕裂傷同時伴有肺部血管破裂出血，當(dāng)受損嚴(yán)重的肺組織內(nèi)被瘀血填充即形成創(chuàng)傷性肺血腫，如各級細(xì)支氣管破裂，可合并氣體，故也稱為創(chuàng)傷性肺囊腫。相比肺挫傷，創(chuàng)傷性肺血腫發(fā)生率較低，在鈍性胸部創(chuàng)傷中發(fā)生率為1.2%～3.5%［1］。但與肺挫傷相比，創(chuàng)傷性肺血腫早期窒息及遠(yuǎn)期肺部感染和肺膿腫的發(fā)生率較高［2］，同時后期恢復(fù)需要時間更長，因此創(chuàng)傷性肺血腫早期有效合理的治療尤為重要。筆者回顧6例創(chuàng)傷性肺血腫的早期綜合治療過程，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 筆者醫(yī)院SICU 2013年7月～2014年6月收治創(chuàng)傷性肺血腫患者6例，其中男性4例，女性2例;年齡25～49歲，平均(32±2.6)歲。致傷因素:高空墜落傷2例，道路交通傷4例。肺血腫位于左下肺2例，右下肺3例，右肺中葉1例;血腫大小:直徑﹥40mm 1例，20～40mm 3例，﹤20mm 2例。6例均合并多處肋骨骨折，合并血?dú)庑?例，同時合并顱腦損傷2例，腎挫裂傷1例。均行胸部CT明確診斷，同時均排除由于顱腦及脊髓損傷所致的呼吸困難。

2 治療方法

2.1 一般處理 6例均給予有創(chuàng)血壓、中心靜脈、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征的檢測;及時行動脈血?dú)夥治觯私庋醴謮?、血紅蛋白、電解質(zhì)、酸堿平衡等情況;6例均合并不同程度低氧血癥;2例合并休克，依據(jù)中心靜脈壓給予限制性補(bǔ)液、血管活性藥物等抗休克處理，穩(wěn)定生命體征;因合并肋骨骨折給予胸帶固定治療。

2.2 保持呼吸道通暢 6例入科后均給予面罩吸氧，及時氣道吸引。4例因吸痰不配合及氣管內(nèi)出血較多，及時給予經(jīng)口氣管插管，充分鎮(zhèn)靜，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)模式采取AC+PEEP模式(PEEP 6～12cmH2O)，充分吸引氣道分泌物、血凝塊;5例通過充分氣道吸引低氧血癥均改善，1例氣管內(nèi)持續(xù)新鮮出血，給予吸痰管持續(xù)負(fù)壓吸引，效果差，低氧血癥未得到改善。

2.3 手術(shù)治療 2例合并血?dú)庑?，肺壓縮明顯，均在床旁行胸腔閉式引流術(shù);1例出血及漏氣自行愈合，肺膨脹良好，1例術(shù)后胸腔出血＞300mL/h，持續(xù)時間＞2h，在給予止血藥物無效的情況下急診在全麻胸腔鏡下行開胸探查止血手術(shù)，發(fā)現(xiàn)左下肺背段撕裂傷嚴(yán)重，持續(xù)滲血，果斷給予左下肺背段肺葉楔形切除術(shù)，術(shù)后胸腔出血及漏氣停止。

2.4 藥物治療 6例均給予止血、抗生素預(yù)防感染、茶堿類解痙平喘、氨溴索化痰等治療;給予烏司他丁(20萬U，微量泵入，3次/d)和琥珀酸甲潑尼龍(120mg，靜脈滴注，1次/d)減輕炎癥反應(yīng)及肺組織水腫;同時應(yīng)用泮托拉唑或奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍;情況允許下給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。

3 結(jié)果 全組6例患者，治愈5例，死亡1例，死亡率占17%;死亡原因?yàn)闅夤軆?nèi)持續(xù)新鮮出血，量較多，吸引效果差，低氧血癥未得到改善，最終因多器官功能衰竭死亡。

討 論

創(chuàng)傷性肺血腫發(fā)生于嚴(yán)重的鈍性胸部損傷，相對于肺挫傷臨床比較少見，在診斷上需要與肺結(jié)核空洞、結(jié)核球、肺膿腫、周圍性肺癌、創(chuàng)傷性膈疝等疾病進(jìn)行鑒別，通過詢問既往史，以及明確的創(chuàng)傷史、肺挫傷表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)即可診斷，必要時也可行胸部增強(qiáng)CT和MRI平掃檢查明確診斷。

創(chuàng)傷性肺血腫的治療目前仍以非手術(shù)治療為主，成功的關(guān)鍵在于暢通呼吸道，改善低氧血癥。創(chuàng)傷性肺血腫患者入院時均存在不同程度的呼吸道阻塞，氣管內(nèi)充滿血凝塊及分泌物等，同時由于合并肋骨骨折，胸部疼痛，排痰功能減弱，導(dǎo)致低氧血癥，甚至引起急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，嚴(yán)重時導(dǎo)致多器官功能衰竭。因此保持呼吸道的通暢是創(chuàng)傷性肺血腫早期治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，方法主要包括:通暢氣道，及時清除氣管內(nèi)血凝塊及分泌物，必要時行氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)支持治療;下呼吸道梗阻時可采用纖支鏡灌洗排痰。同時給予抗生素預(yù)防感染，并聯(lián)合氨溴索、烏司他丁和琥珀酸甲潑尼龍沖擊治療效果顯著。研究證明氨溴索聯(lián)合烏司他丁和甲潑尼龍沖擊治療能有效改善肺順應(yīng)性，增強(qiáng)肺泡毛細(xì)血管上皮細(xì)胞膜穩(wěn)定性，減輕肺水腫［3］;抑制炎癥介質(zhì)的釋放，清除氧自由基，減輕創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)。同時抗生素與氨溴索聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，使肺組織內(nèi)抗生素濃度增高，增強(qiáng)抗生素的療效［4］，減少肺部感染及肺膿腫的發(fā)生。本組5例創(chuàng)傷性肺血腫治療過程中，3例在血腫吸收期出現(xiàn)體溫及血象升高，但血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)均顯示正常菌群生長，此時未給予更換高級抗生素，1周后體溫及血象逐漸恢復(fù)正常，筆者分析認(rèn)為患者的體溫和血象升高可能與血腫吸收有關(guān)，并不是感染加重的跡象。本組4例經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，通過充分氣道濕化及吸引，低氧血癥均得到改善，傷后第2天均順利脫機(jī)并拔除氣管插管，無呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

創(chuàng)傷性肺血腫的并發(fā)癥包括:血?dú)庑?、肺部感染、肺膿腫及血腫吸收不全致癌變等，為減少并發(fā)癥的發(fā)生，對于非手術(shù)治療效果較差的患者應(yīng)及時采取有創(chuàng)治療。有創(chuàng)治療包括血腫穿刺引流、胸腔閉式引流及手術(shù)治療:(1)穿刺引流:主要適用于周圍性肺血腫且血腫較大患者，需在CT或彩超引導(dǎo)下經(jīng)胸壁行肺血腫穿刺，抽出積血、積氣，同時血腫腔注入止血藥物;缺點(diǎn)在于存在氣胸風(fēng)險，同時穿刺完畢血腫再次增大;(2)胸腔閉式引流:主要適用于合并創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊?，胸腔閉式引流后可緩解缺氧癥狀，同時對胸腔出血可進(jìn)行動態(tài)觀察，是臨床較常使用的措施;(3)手術(shù)治療:部分患者非手術(shù)治療效果較差時要積極采取手術(shù)治療，手術(shù)治療可止血徹底、清除血腫及毀損肺，減少遠(yuǎn)期肺部感染及肺膿腫的發(fā)生。手術(shù)指征:(1)患者生命體征穩(wěn)定，能夠耐受手術(shù)治療;(2)血腫較大，壓迫正常肺組織導(dǎo)致低氧血癥;(3)血腫破裂致創(chuàng)傷性血?dú)庑?(4)合并胸腔大量出血，經(jīng)非手術(shù)治療無效。手術(shù)禁忌主要是患者一般情況不能耐受手術(shù)，存在其他危及生命的臟器損傷。本組病例中1例患者創(chuàng)傷性血腫囊腔壁破潰入胸腔，致胸腔出血，經(jīng)胸腔閉式引流及止血等治療無效后遂給予胸腔鏡探查止血及肺組織楔形切除術(shù)，術(shù)后效果可。但筆者認(rèn)為非手術(shù)治療仍為創(chuàng)傷性肺血腫的主要臨床治療手段，但如果有手術(shù)指征，必須果斷進(jìn)行手術(shù)治療。

本組病例中1例患者氣管內(nèi)持續(xù)出血，吸引器持續(xù)吸引效果差，低氧血癥未改善，加重了病情變化，最終因多器官功能衰竭死亡。針對這一病例筆者體會如下:合并較粗支氣管動脈破裂出血的患者，氣管內(nèi)出血較多，持續(xù)氣管內(nèi)負(fù)壓吸引效果較差，極易導(dǎo)致患者窒息、低氧血癥的發(fā)生，加重了病情的發(fā)展。對于這類患者可否采取外周介入栓塞方法達(dá)到止血的目的，翻閱以往文獻(xiàn)資料，未見創(chuàng)傷性肺血腫介入治療的相關(guān)報道，待進(jìn)一步臨床考證。

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