常見急危重癥評(píng)分與顱腦創(chuàng)傷死亡預(yù)測(cè)分析

唐華平，方海云，蒲云學(xué)

顱腦創(chuàng)傷是創(chuàng)傷外科常見病癥，嚴(yán)重者傷勢(shì)急，病情重，治療過程中可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，可迅速死亡。顱腦損傷死亡有2個(gè)高峰期，第一個(gè)高峰期是院前急救階段，占全部死亡的60%～80%;第二個(gè)高峰期是傷后2～3周內(nèi)，占全部死亡的20%～40%。在經(jīng)歷第一個(gè)死亡高峰后，多數(shù)危重患者進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。創(chuàng)傷外科與ICU之間評(píng)估病情的方式并不甚統(tǒng)一，筆者試圖尋找顱腦創(chuàng)傷預(yù)后評(píng)價(jià)較統(tǒng)一的評(píng)分系統(tǒng)，供臨床使用。

臨床資料

1 病例來源 收集2012年1月～2014年12月重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院創(chuàng)傷外科收治的符合重型顱腦創(chuàng)傷患者42例。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前診斷為重型顱腦創(chuàng)傷;(2)行去骨瓣術(shù)，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)治療;(3)病程進(jìn)入第2周。

2 研究方法 采用回顧性研究方法，根據(jù)接受治療1個(gè)月時(shí)為終點(diǎn)將所有入組病患者分為死亡組和非死亡組，在治療的第2周第1天時(shí)根據(jù)臨床資料填寫格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、APACHEⅡ、格拉斯哥-匹茲堡昏迷量表(GPCS)、改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)、多器官功能衰竭綜合征(MODS)評(píng)分、器官功能障礙邏輯性評(píng)價(jià)系統(tǒng)(LODS)觀察表。根據(jù)相應(yīng)的危重病評(píng)分截?cái)喾种?，?duì)死亡組與非死亡組的患者進(jìn)行死亡或存活二分類劃分，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)包，依據(jù)評(píng)分表建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，將P＜0.05的評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，建立回歸方程。

4 結(jié)果

4.1 一般資料 共納入42例患者，男性27例，女性15例;年齡(45.7±14.3)歲。死亡組18例，男性11例，女性7例;年齡(46.8±17.5)歲;非死亡組24例，男性16例，女性8例;年齡(48.1±20.6)歲;總病死率42.85%。

4.2 各評(píng)分系統(tǒng)分析 對(duì)每一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)分析，發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ、LODS、GPCS、MODS、GCS對(duì)死亡預(yù)測(cè)的患者數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，MEWS評(píng)分不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

4.3 Logistic回歸分析 將結(jié)果中各評(píng)分系統(tǒng)5個(gè)變量納入非條件Logistic多元回歸模型，以是否死亡為應(yīng)變量，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，APACHEⅡ、GPCS、LODS三個(gè)因子，Logistic回歸模型為L(zhǎng)ogit(y)=－0.0264+0.332×APACHEⅡ+0.194×GPCS+0.077LODS。

討 論

隨著重癥醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的進(jìn)程，在臨床各科急危重癥救治中，與重癥醫(yī)學(xué)科的融合必不可少。顱腦損傷占各類創(chuàng)傷的17%～22%，重型顱腦損傷死亡率居創(chuàng)傷之首，為30%～50%［1］。顱腦創(chuàng)傷根據(jù)其死亡雙高峰的特點(diǎn)，第二階段即發(fā)病第2～3周，絕大部分患者在ICU監(jiān)護(hù)治療，ICU醫(yī)師與創(chuàng)傷外科醫(yī)師聯(lián)合查房、病案討論，共同制定診療方案非常必要。在溝通中，哪些評(píng)分系統(tǒng)是共識(shí)的、可借鑒的、方便的，本研究提供了該思路。

本 研 究 參 照 APACHEⅡ［2］、LODS［3］、GPCS［4］、MODS［3，5］、MEWS［6］、GCS的文獻(xiàn)報(bào)道，根據(jù)相應(yīng)的危重病評(píng)分截?cái)喾种?，并以死亡或存活進(jìn)行二分類劃分，形成卡方檢驗(yàn)并進(jìn)一步行Logistic回歸分析，最終發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ、LODS、GPCS危重病評(píng)分系統(tǒng)對(duì)死亡預(yù)測(cè)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。據(jù)此，筆者認(rèn)為GCS、NEWS評(píng)分雖然在急診分流、早期病情判斷上具有優(yōu)勢(shì)，但在死亡的第二高峰期作為死亡預(yù)后的判斷準(zhǔn)確性不高，可能與二者評(píng)估的范圍較狹窄，不能全面反映病情有關(guān)。而MODS與LODS同樣是對(duì)全身6個(gè)主要臟器進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，MODS未能納入，可能因腦損傷多見于車禍、高處墜落等，患者年齡為非老年人群居多，基礎(chǔ)臟器功能貯備較好。LODS在中樞神經(jīng)系統(tǒng)這一單項(xiàng)評(píng)分上所賦予的分值更高，可能是其較MODS更適用于輕度腦損傷患者的原因。

本研究認(rèn)為TBI患者GPCS查體即可獲得腦部較全面信息，易記憶，易操作，方便快捷。APACHEⅡ與LODS要求理化資料充分，在資料完備、時(shí)間充裕情況下可以作為全身情況的評(píng)價(jià)系統(tǒng)。

［1］譚翱．重型顱腦損傷治療進(jìn)展［J］．實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2006，3(3):77－78．

［2］謝暉，陳律，徐明，等．APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)在神經(jīng)系統(tǒng)危重癥患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用［J］．四川醫(yī)學(xué)，2010，31(3):307－309．

［3］張世范，張德海，高煒，等．多器官功能障礙評(píng)分系統(tǒng):3個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)多器官功能障礙綜合征結(jié)局關(guān)聯(lián)性和準(zhǔn)確性的比較與評(píng)估［J］．中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17(6):346－350．

［4］高岱全，宿英英，張運(yùn)周，等．不同昏迷量表對(duì)急性卒中伴意識(shí)障礙患者預(yù)后的預(yù)測(cè)［J］．中國(guó)腦血管病雜志，2009，6(12):620－623．

［5］蘇強(qiáng)．MODS流行病學(xué)調(diào)查及診斷標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重度評(píng)分及預(yù)后系統(tǒng)的臨床研究［D］．首都醫(yī)科大學(xué)，2007．

［6］李銀先，湯道雄，馬國(guó)中，等．MEWS評(píng)分與APAHCEⅡ評(píng)分在腦外傷患者預(yù)后預(yù)測(cè)中的對(duì)比研究［J］．四川醫(yī)學(xué)，2009，30(8):1261－1263.