林穎敏,賓 煒,吳新明,林女燕釗,周 紅,老膺榮*
(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣州510405;2.廣東省中醫(yī)藥科學(xué)院/廣東省中醫(yī)院,廣州510120)
自從經(jīng)歷2003年SARS肆虐后,中醫(yī)學(xué)界掀起了對五運六氣的研究熱潮。然而,古人對五運六氣的運用并不僅局限于疫病,而是涵蓋了臟腑系統(tǒng)的各類疾病,因此古有“不讀五運六氣,檢遍方書何濟”之說??v觀近年來關(guān)于中醫(yī)藥治療痤瘡的文獻綜述發(fā)現(xiàn),其歸納痤瘡的病機主要是由于先天腎陰不足,相火過旺,加之飲食失節(jié)、肺胃火熱上蒸于頭面,血熱瘀滯而發(fā)病。辨證主要分為肺胃積熱型、濕熱蘊結(jié)型、痰濕凝結(jié)型、血瘀痰凝型、肝腎陰虛型、沖任不調(diào)型等證[1]。目前,中醫(yī)院校教材強調(diào)中醫(yī)看病的主要特色是辨證論治,然而,在實際臨床上,往往會出現(xiàn)沒有合適的證型將患者歸類的情況。龍砂醫(yī)學(xué)流派代表性傳人顧植山教授指出:“《內(nèi)經(jīng)》反復(fù)強調(diào)的是謹守病機、無失病機……運氣學(xué)說是中醫(yī)治療中‘因時制宜’的基本依據(jù),對臨床遣方用藥具有重要的指導(dǎo)意義……是‘握機’的重要內(nèi)容”[2]“調(diào)整人天關(guān)系也就成了中醫(yī)學(xué)治療疾病的基本思想”[3]?!端貑枴ち⒅即笳摗分赋隽诉\氣學(xué)說的臨證指導(dǎo)思想:“言天者求之本,言地者求之位,言人者求之氣交?!舷轮?,氣交之中,人之居也。故曰:天樞之上,天氣主之;天樞之下,地氣主之;氣交之分,人氣從之,萬物由之,此之謂也。”其中,天氣指歲運歲氣及客運客氣,地氣指主運主氣[4-5],人氣即人的機體狀態(tài),氣交是指天地氣交互以生人及萬物的相對空間位置。運氣學(xué)說強調(diào)“天、人、邪”三因致病,自然界中的不同氣候變化作用于個體并與之發(fā)生相應(yīng)的變化,對人體發(fā)病的影響也不盡相同。因此,提出運氣學(xué)說指導(dǎo)下的臨證思路應(yīng)是:先按五運六氣特征確定運氣病機,后按病情審證求機,兩者相互印證,明確根本病機后再選方用藥。在此思想指導(dǎo)下,筆者自2012年12月—2013年9月先后4次于不同時間段治療1例診斷為尋常性痤瘡的患者均取得了一定療效?,F(xiàn)以該患者的4次來診記錄為例對此臨床思路進行闡述,以探討五運六氣學(xué)說指導(dǎo)下痤瘡的臨證思路。報告如下。
患者,女,41歲。于2012年12月—2013年9月期間就診,符合尋常性痤瘡納入標(biāo)準(zhǔn)[6],Pillsbury分度為輕度。初診(2012年12月4日)。主訴:雙側(cè)面部癢疹6月余?,F(xiàn)病史:自今年7月份開始,面部逐漸出現(xiàn)癢疹、紅腫,始發(fā)在鼻周,逐漸蔓延至全面,不作膿,亦不消退,伴心情煩躁,口不干,大便基本正常,偶有便秘。平素汗少,運動后少許汗出,多集中在后背。7月之前曾有多次進食蟹、蝦、甲魚等海鮮史。訴自青春期開始,面部癢疹多發(fā),但嚴(yán)重程度不及本次。月經(jīng)史:平素周期24 d,經(jīng)期7 d,量偏少,色鮮紅,偶為暗紅色,無痛經(jīng),來潮第4天后經(jīng)量明顯減少,至第7天干凈。末次月經(jīng)11月17日,經(jīng)期9 d,量色質(zhì)基本同前。舌紅苔白略黃,脈弦滑。診斷:尋常性痤瘡。處方:法半夏15 g,厚樸10 g,蘇葉10 g,赤芍 15 g,梔子 10 g,浮萍 15 g,丹參20 g,山楂20 g,豬苓15 g,大腹皮15 g,虎杖20 g。3劑。煎服法:以水4碗,猛火煮開再煮8 min。1劑/d,煮服3次/劑。2013年4月23日2診主訴:雙側(cè)面部及頦部癢疹2周?,F(xiàn)病史:2周前時值經(jīng)期進食扇貝、三文魚等刺身后,顴骨、下頦處出現(xiàn)紅腫癢疹,用手抓破后癢甚。自服第1次發(fā)病湯方3劑后出現(xiàn)大便爛,日2行,口苦不干,病情未見好轉(zhuǎn)。舌紅苔白略黃,脈弦滑。診斷:尋常性痤瘡。處方:當(dāng)歸8 g,生地黃20 g,牡丹皮15 g,黃連 6 g,白薇 10 g,赤芍 15 g,牛膝 20 g,檳榔15 g,木香10 g(后下)。3劑。煎服法:以水3碗,猛火煮開再煮8 min。1劑/d,每劑煮服3次。2013年5月15日3診主訴:雙面頰癢疹10 d?,F(xiàn)病史:10 d前從鼻翼處長出數(shù)顆癢疹后,逐漸蔓延至鼻梁、兩頰,汗不多,口不干苦,大便時而2~3行/d,時而1 d內(nèi)不大便,時而便溏。月經(jīng)量少、經(jīng)期9 d,無血塊、無疼痛,色正常。眠欠佳。舌紅苔白,脈弦細。診斷:尋常性痤瘡。處方:桑葉15 g,夏枯草15 g,薄荷8 g(后下),丹參20 g,生地黃 30 g,滑石 30 g,澤瀉 10 g,牛膝15 g,大腹皮20 g。3劑。煎服法:加生姜8片,每片如1圓硬幣大小,余同前。囑清淡飲食,暢情志。2013年9月16日4診主訴:右側(cè)面頰癢疹3 d。現(xiàn)病史:3 d前無明顯誘因右臉頰起兩顆紅腫癢疹,抓破后逐漸蔓延至右側(cè)整個面頰部,直到右側(cè)鼻唇溝止,上止于顴骨下界。大便無定時,日間無口干,晚上口干,晚飯后尤甚,臉部皮膚泛油光,無咳、痰、喉嚨癢。訴每次進食易發(fā)之品,若遇睡眠欠佳時癢疹則易發(fā)。診斷:尋常性痤瘡。處方:桑白皮10 g,桑葉10 g,菊花15 g,牡丹皮15 g,大腹皮15 g,紫草10 g,豬苓10 g,澤瀉15 g。3劑。煎服法:以水3碗,猛火煮開再煮8 min。1劑/d,煮服3次/劑。
隨訪結(jié)果:第1次就診后3 d隨訪,痤瘡已基本消退,電話定期隨訪4月無復(fù)發(fā)。第2次就診后3 d隨訪,患者告知藥后瘡頂作膿,破潰后紅腫基本消退,電話定期隨訪1月無復(fù)發(fā)。第3次就診后3 d隨訪,癥狀有較明顯好轉(zhuǎn),電話定期隨訪4月無復(fù)發(fā)。第4次就診后3 d隨訪,痤瘡已消退。4次治療間隔期間無因痤瘡問題尋求其他治療或服用相應(yīng)藥物。參考2002年衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中痤瘡的療效標(biāo)準(zhǔn),4次治療中,痊愈3次,顯效1次,隨訪無復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)辨證論治法治療痤瘡的文獻報道總有效率為88.5%~100%[8]。本運氣學(xué)說指導(dǎo)下治療痤瘡的總有效率與文獻報道基本一致。
第1次就診之時,處壬辰年五運、六之氣階段,運氣格局[5,9-10]:太陽寒水司天,歲運太角,太陰濕土在泉,主運水運,客運太羽,主氣寒水,客氣濕土。故運氣病機為寒濕犯表,寒水彌漫于內(nèi)。審證求機:考慮面部為足陽明經(jīng)所過,本病自鼻周始,漸及全面,知根本病位在胃,累及大小腸,故見偶爾便秘?!靶爸鶞?,其氣必虛”,可推知其人素體陽明胃腸之氣欠健,易受邪化風(fēng)熱為患于上部。加之多次進食蟹、蝦、甲魚等生痰助濕之品,致痰濕內(nèi)蘊,痰濕郁久化熱化風(fēng),陽明脈絡(luò)內(nèi)留濕熱,以致經(jīng)隧壅塞,血行不暢,血郁化熱,邪熱擾動故見心煩;風(fēng)氣主動,故見身體發(fā)癢;沖脈為月經(jīng)之本,血氣化于水谷,水谷之海在陽明,故陽明胃氣為沖脈之本,今血中有郁熱不能散去,故見月經(jīng)提前,色鮮紅。氣血生化之源受制,則經(jīng)量偏少。綜上考慮,本次發(fā)病的根本病機為:寒濕傷表在頭面,風(fēng)濕熱邪內(nèi)蘊腸胃,血壅氣熱犯于陽明,氣血壅竭;外有寒濕凝滯于陽明之絡(luò)及皮部,內(nèi)有濕熱郁于足陽明之經(jīng)部,風(fēng)氣流行之間,故風(fēng)癢之疹見于面,大便之失調(diào)見于下,血氣生化之不足及血中郁熱見于月水。故以內(nèi)瀉陽明濕熱為君,外散寒濕為臣,佐以涼血活血為治法。
第2次就診之時,處癸巳年二運、二之氣階段,運氣格局:厥陰司天,歲運少徵,少陽在泉,主運火運,客運太宮,主氣君火,客氣太陽。運氣病機為風(fēng)寒濕犯表,火郁在里。《素問·六元正紀(jì)大論》云:“凡此厥陰司天之政……風(fēng)病行于上……二之氣,寒不去,華雪水冰……霜乃降……寒雨數(shù)至,陽復(fù)化,民病熱于中?!睂徸C求機:紅、腫為熱;癢為風(fēng)。痤瘡所起之處,為足陽明、手少陽經(jīng)所過。面為心之華,苦味入心,心屬火,加之抓損、敷藥后營衛(wèi)再受外邪所遏,其癢更甚。扇貝、刺身等生冷腥鮮之品,助生痰濕,患者素體陽明欠運,積滯內(nèi)郁化熱。綜上,本次發(fā)病的根本病機為:運氣寒濕犯于外、火熱郁于中,氣壅血熱犯于足陽明手少陽之經(jīng)。故以咸軟酸瀉于脈,佐以苦瀉,辛甘發(fā)散于腠理為法。
第3次就診與第2次就診所處的運氣格局一致。審證求機:痤瘡自鼻翼而起,至兩面及頰,知根本在胃,累及大小腸。大便時成形時稀,為木郁乘脾。六腑不和,則留結(jié)為癰;血氣上涌,不能下流,則上為癰結(jié),下見月水欠暢通,加之木郁之弊,肝主藏血,故經(jīng)水量少。量少者,血少而稠也,木火性郁之象見。出汗不多,為木郁不達,腠理疏泄失職,汗不能蒸,津血營衛(wèi)不相和。綜上,本次發(fā)病的根本病機為:寒濕傷表在頭面,火郁于中在腸胃;外有寒濕凝滯于陽明少陽之絡(luò)及皮部,內(nèi)有熱郁于足陽明之經(jīng),風(fēng)郁于足太陰之臟,風(fēng)氣流行于陽明少陽經(jīng)絡(luò)之間,故風(fēng)癢熱腫見于鼻梁面頰,大便之失調(diào)見于下,血氣不和不達見于月水。故以散陽明火郁為君,外散寒濕為臣,佐以疏風(fēng)暢血于足太陰之臟。
第4次就診之時,處癸巳年四運、四之氣階段,運氣格局為:厥陰司天,歲運少徵,少陽在泉,主運金運,客運太羽,主氣濕土,客氣君火?!端貑枴ちo(jì)大論》云:“凡此厥陰司天之政……風(fēng)生高遠,炎熱從之,云趨雨府,濕化乃行,風(fēng)火同德……風(fēng)燥火熱……熱病行于下,風(fēng)病行于上,風(fēng)燥勝復(fù)形于中……四之氣:溽暑濕熱相薄”。故運氣病機為寒熱交攻在表,燥濕互爭在里。審證求機:病在右屬金位,又面頰屬足陽明、手少陽脈所過。諸痛癢瘡皆屬于心,疹色赤,屬火,火邪犯金,故犯右側(cè)面頰之肌膚腠理。晚飯后為酉時,口干為燥,金性自顯,飯后胃腸負擔(dān)較空腹時加重,正氣消耗增多,氣不布津,故口干甚。綜合分析,本次發(fā)病的根本病機為:素體陽明之運化欠健,逢主運金運,本性自犯本已不足之陽明,“陽明居中,為萬物所歸,無所復(fù)傳”,故致體內(nèi)濕熱郁火更甚,又處于下半年少陽相火在泉,四之氣少陰君火所主,兩火相夾犯右側(cè)之肌膚腠理,故瘡發(fā)始右,并見口干之象。故以散陽明脈中之火郁,涼血活血為君,清熱利濕為臣,佐以清金潤燥為法。
運氣學(xué)說強調(diào)了自然界中氣候變化與自然界生命現(xiàn)象之間的不可分割性,自然界中的不同氣候變化作用于個體并與之發(fā)生相應(yīng)的變化,對人體發(fā)病的影響也不盡相同?!饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問遺篇》中提出“三虛”說,“天虛”是指自然變化節(jié)律的失常,“人虛”是指人群抗病能力的不足,“邪虛”是指直接致病原的侵犯[3]。從《內(nèi)經(jīng)》運氣七篇大論、后世醫(yī)家的觀點,以及臨床上的治驗都表明,結(jié)合五運六氣辨治尋常性痤瘡的臨證思路應(yīng)是:先按五運六氣特征確定運氣病機,后按病情審證求機,兩者相互印證,明確根本病機后再選方用藥?;谖暹\六氣理論的臨證思路在傳統(tǒng)辨證論治思路無證可辨時,可為中醫(yī)認識和治療疾病提供一個相對新穎的視角和方法,對傳統(tǒng)的辨證論治是一個有益的補充,也為痤瘡易發(fā)人群的治未病提供了思路和依據(jù)。
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