燒傷患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況及其相關(guān)影響因素分析

王成，胡驍驊，沈余明，張國安(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

燒傷患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況及其相關(guān)影響因素分析

王成，胡驍驊，沈余明，張國安
(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

摘要:目的探討燒傷患者術(shù)后譫妄的發(fā)生情況及其相關(guān)影響因素。方法對237例燒傷患者術(shù)后譫妄情況進行回顧性分析。依據(jù)患者的年齡、性別、文化程度、手術(shù)時間、術(shù)中低血壓、術(shù)中低氧血癥、術(shù)后入住ICU、術(shù)后感染、燒傷面積情況，分析燒傷患者術(shù)后譫妄的影響因素。結(jié)果本組燒傷患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為13.1%(31/237);單因素分析結(jié)果顯示，年齡、文化程度、手術(shù)時間、術(shù)中低血壓、術(shù)中低氧血癥、術(shù)后入住ICU、術(shù)后感染、燒傷面積與燒傷患者術(shù)后譫妄的發(fā)生相關(guān)(P均＜0.05);多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、文化程度、手術(shù)時間、術(shù)中低血壓、術(shù)中低氧血癥、術(shù)后入住ICU、術(shù)后感染是燒傷患者發(fā)生術(shù)后譫妄的主要影響因素(P均＜0.05)。結(jié)論燒傷患者術(shù)后容易發(fā)生譫妄，年齡、文化程度、手術(shù)時間、術(shù)中低血壓、術(shù)中低氧血癥、術(shù)后回ICU、術(shù)后感染是其主要影響因素。

關(guān)鍵詞:燒傷;譫妄;手術(shù);并發(fā)癥較多

譫妄是一種急性精神錯亂狀態(tài)，術(shù)后譫妄通常在術(shù)后早期發(fā)生，病程呈波動性，臨床基本特征為意識、注意力、認(rèn)知和知覺障礙。目前國外對術(shù)后譫妄的研究報道較多［1～11］，但國內(nèi)相關(guān)研究不多，尤其對燒傷患者術(shù)后譫妄的相關(guān)研究更少［12～14］。我們回顧性分析了北京積水潭醫(yī)院燒傷科2012年收治、經(jīng)手術(shù)治療的237例燒傷患者的臨床資料，探討燒傷患者術(shù)后譫妄的發(fā)生情況及主要影響因素。

1　臨床資料

1.1基本資料本組經(jīng)手術(shù)治療的燒傷患者237

例，男122例、女115例，年齡14～82(54.0±3.2)歲;年齡≥65歲者31例;文化程度:小學(xué)及以下40例，初中92例，高中79例，大學(xué)及以上26例;致傷原因:燒傷面積≤30% 169例，31%～49% 60例，≥50% 8例。手術(shù)時間≥2 h 38例，＜2 h 199例;術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥(術(shù)中任何時時間血氧飽和度均低于90%)30例，無低氧血癥207例;術(shù)中出現(xiàn)低血壓(任何時間收縮壓均低于90mmHg;或與術(shù)前比較，術(shù)中血壓降低超過30%，持續(xù)時間超過15min)59例，無低血壓178例;術(shù)后入住ICU(病情較重或已行氣管插管者)39例，未入住ICU 198例;術(shù)后出現(xiàn)燒傷創(chuàng)面感染35例，無感染232例。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡＜14歲;住院時間＜4d;非燒傷患者;有腦器質(zhì)性病變者;有精神疾病史者。

1.2燒傷患者術(shù)后譫妄的發(fā)生情況譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國精神疾病協(xié)會《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊-第四版》［4］制定的標(biāo)準(zhǔn)，用意識錯亂評估方法作為評估診斷工具。病情復(fù)雜患者請安定醫(yī)院副主任醫(yī)師會診協(xié)助診斷。本組發(fā)生術(shù)后譫妄31例(13.1%)。

1.3燒傷患者術(shù)后譫妄的影響因素對患者年齡、性別、文化程度、手術(shù)時間、術(shù)中低血壓、術(shù)中低氧血癥、術(shù)后入住ICU、術(shù)后感染、燒傷面積等因素進行單因素和多因素Logistic回歸分析。統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，采用χ2檢驗進行單因素分析，采用Logistic回歸進行多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。單因素分析結(jié)果顯示，性別不是燒傷患者術(shù)后譫妄的影響因素(P＞0.05);年齡、文化程度、手術(shù)時間、術(shù)中低血壓、術(shù)中低氧血癥、術(shù)后入住ICU、術(shù)后感染、燒傷面積是燒傷患者術(shù)后譫妄的影響因素(P均＜0.05);見表1。對有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、手術(shù)時間、術(shù)中低氧血癥、術(shù)中低血壓、術(shù)后入住ICU、術(shù)后感染、文化程度是燒傷患者術(shù)后譫妄的主要影響因素(P均＜0.05);見表2。

2　討論

國外研究表明，術(shù)后譫妄在整形外科手術(shù)中發(fā)病率為4%～28%，在骨盆骨折手術(shù)中的發(fā)病率為4%～53%，在老年患者中高達(dá)44%～61%，術(shù)后入住ICU患者發(fā)病率也高達(dá)50%［3，5］。鑒于術(shù)后譫妄發(fā)病率較高，導(dǎo)致患者住院時間長、住院費用高，并有較多患者最后需轉(zhuǎn)入精神病?？漆t(yī)院治療，因此術(shù)后譫妄的早期預(yù)防和治療在國外已經(jīng)得到重視［4］。本研究結(jié)果顯示，燒傷患者術(shù)后譫妄的發(fā)病率為13.1%，與國外同類研究相近，對燒傷患者除關(guān)注其軀體疾病外，還需關(guān)注其精神狀況［15，16］。

表1　燒傷患者術(shù)后譫妄的單因素分析結(jié)果(n =31)

在燒傷患者術(shù)后譫妄的影響因素分析中，性別對術(shù)后譫妄的發(fā)生是否有影響存在爭議［5，17］。本研究結(jié)果顯示，性別不是術(shù)后譫妄的影響因素。本研究結(jié)果顯示，隨著年齡的增長，術(shù)后譫妄的發(fā)病率明顯增高，≥65歲者譫妄發(fā)生率是＜25歲者的7.536倍，與國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道吻合［17，18］。究其原因，高齡患者神經(jīng)細(xì)胞衰亡較多，腦組織存在退變，中樞神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素、腎上腺素、乙酰膽堿的含量降低;老年患者的腦血流量減少、葡萄糖代謝功能降低、對缺氧敏感性和藥物代謝能力降低。本組文化程度是發(fā)生術(shù)后譫妄的影響因素，文化程度低(小學(xué)及以下)者譫妄發(fā)生率高達(dá)40%，與這部分患者多為低收入人群，生活壓力大，心理負(fù)擔(dān)重有關(guān)。本研究手術(shù)時間＞2 h者術(shù)后譫妄發(fā)生率較高，部分患者創(chuàng)傷大，手術(shù)過程中組織損傷大、失血多、代謝障礙及酸堿平衡失調(diào)產(chǎn)生的毒性物質(zhì)多;同時術(shù)中麻醉藥物使用量大，麻醉時間長，術(shù)后疼痛時間相對較長，上述因素都可產(chǎn)生腦功能紊亂，導(dǎo)致術(shù)后譫妄。術(shù)中低血壓使血流動力學(xué)不穩(wěn)定，導(dǎo)致腦和周圍組織器官供血供氧不足，出現(xiàn)代謝障礙及酸堿平衡紊亂，從而導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。低氧血癥時無氧代謝增加，產(chǎn)生的酸堿平衡紊亂以及腦缺氧是譫妄的誘發(fā)因素。術(shù)后入住ICU者均病情較重或為吸入性損傷行氣管切開者，儀器的聲音、燈光刺激、醫(yī)護人員診療操作等刺激，加之患者家屬不能陪同和探視，患者的孤獨和恐懼感重，均為術(shù)后譫妄的誘發(fā)因素［19，20］。本組39例入住ICU后出現(xiàn)譫妄癥狀，后轉(zhuǎn)入普通病房，癥狀出現(xiàn)緩解甚至痊愈。本研究中，術(shù)后感染患者的譫妄發(fā)生率是無感染者的72倍，燒傷全身性感染本身就可使患者產(chǎn)生高度興奮、譫妄、幻視、幻覺，嚴(yán)重時出現(xiàn)狂躁［21］。因此術(shù)后感染控制對譫妄的預(yù)防極為關(guān)鍵。本研究燒傷面積不是術(shù)后譫妄的主要影響因素，可能與本組燒傷面積≥50%的患者較少(僅8例)有關(guān)，從OR值仍可看出，燒傷面積越大，發(fā)生術(shù)后譫妄的危險越高。

表2　燒傷患者術(shù)后譫妄多因素Logistic回歸分析結(jié)果

本研究樣本來自同一個燒傷中心，且樣本量不夠大，分析的危險因素不盡全面，在今后研究中，需要在多區(qū)域、大樣本、多家醫(yī)院聯(lián)合進行調(diào)查，提高研究質(zhì)量和水平。

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收稿日期:( 2014-12-24)

通信作者:張國安，E-mail: zhangga777@163.com

文章編號:1002-266X(2015)36-0082-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號:R644

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.36.033