產(chǎn)程時(shí)限對(duì)新生兒臍動(dòng)脈血pH值及Agpar評(píng)分的影響

錢(qián)夏柳，許成芳，王燕芳，黃寶琴(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣州510630)

產(chǎn)程時(shí)限對(duì)新生兒臍動(dòng)脈血pH值及Agpar評(píng)分的影響

錢(qián)夏柳，許成芳，王燕芳，黃寶琴
(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣州510630)

摘要:目的探討產(chǎn)程時(shí)限與新生兒臍動(dòng)脈血pH值及Agpar評(píng)分的關(guān)系。方法選擇單胎、足月、頭位、陰道分娩產(chǎn)婦335例，其中第一產(chǎn)程時(shí)限＜16 h 297例(第一產(chǎn)程＜16 h組)，16～24 h 27例(第一產(chǎn)程16～24 h組)，＞24 h 11例(第一產(chǎn)程＞24 h組)，最長(zhǎng)時(shí)限26.5 h;第二產(chǎn)程時(shí)限＜1 h 272例(第二產(chǎn)程＜1 h組)，1～2 h 52例(第二產(chǎn)程1～2 h組)，＞2 h 11例(第二產(chǎn)程＞2 h組)，最長(zhǎng)時(shí)限3 h。新生兒出生后進(jìn)行1分鐘及5分鐘Agpar評(píng)分，Agpar評(píng)分≤7分為異常;抽取臍動(dòng)脈血進(jìn)行pH值檢測(cè)，pH值＜7.15為異常。結(jié)果第一產(chǎn)程＜16 h、16～24 h、＞24 h組臍動(dòng)脈血?dú)鈖H值分別為7.23±0.07、7.22±0.06、7.20±0.41，組間比較P均＞0.05; pH值異常率分別為2.4%(7/297)、2.6%(1/38)，組間比較P＞0.05。第二產(chǎn)程＜1 h、1～2 h、＞2 h組臍動(dòng)脈血pH值分別為7.24±0.07、7.20±0.22、7.19±0.11，＜1 h組與1～2 h組比較P＜0.05，1～2 h組與＞2 h組比較P＞0.05; pH值異常率分別為11.0%(30/272)、11.5%(6/52)、18.1%(2/11)，組間比較P均＞0.05。第一產(chǎn)程＜16 h、16～24 h、＞24 h組1分鐘Agpar評(píng)分分別為(9.84±0.69)、(9.75±0.80)、(9.55±1.04)分，組間比較P均＞0.05; 1分鐘Agpar評(píng)分異常率分別為3.4%(10/297)、2.6%(1/38)，組間比較P＞0.05。第二產(chǎn)程＜1 h、1～2 h、＞2 h組1分鐘Agpar評(píng)分分別為(9.83±0.68)、(9.75±0.83)、(9.56±1.03)分，組間比較P均＞0.05; 1分鐘Agpar評(píng)分異常發(fā)生率分別為2.9%(8/272)、3.8%(2/52)、9.1%(1/11)，組間比較P均＞0.05。各組5分鐘Agpar評(píng)分異常率均為0。結(jié)論隨著產(chǎn)程時(shí)限的延長(zhǎng)(第一產(chǎn)程26 h內(nèi)、第二產(chǎn)程3 h內(nèi))，新生兒酸中毒、低Agpar評(píng)分發(fā)生率并未增加。

關(guān)鍵詞:產(chǎn)程時(shí)限;臍動(dòng)脈血; pH值;新生兒Agpar評(píng)分

產(chǎn)程時(shí)限與新生兒窒息的關(guān)系是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題，有研究指出，產(chǎn)程延長(zhǎng)會(huì)增加新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)［1～4］。新生兒窒息的本質(zhì)是胎兒宮內(nèi)缺氧、酸中毒引起組織器官損傷，延續(xù)到娩出時(shí)表現(xiàn)為臨床抑制狀態(tài)［5］。臍動(dòng)脈血?dú)馐欠从程簩m內(nèi)氧合、酸堿平衡狀態(tài)的指標(biāo)。在臍動(dòng)脈血?dú)獾亩囗?xiàng)指標(biāo)中，pH值相對(duì)穩(wěn)定，直接反映胎兒酸堿狀況，是判斷胎兒缺氧的重要、敏感的指標(biāo)之一［6，7］。Agpar評(píng)分反映新生兒出生時(shí)是否存在循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)的抑制狀態(tài)，是診斷新生兒窒息的傳統(tǒng)方法。本研究分析新生兒臍動(dòng)脈血pH值及Agpar評(píng)分與產(chǎn)程時(shí)限的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年3～7月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院分娩的產(chǎn)婦335例，均為單胎、足月、頭位、陰道分娩，排除早產(chǎn)、雙胎妊娠、臀位分娩。產(chǎn)婦年齡18～38歲，孕周37～42周，初產(chǎn)婦252例、經(jīng)產(chǎn)婦83例，自然分娩329例、鉗產(chǎn)6例;新生兒體質(zhì)量2 350～4 200 g。第一產(chǎn)程時(shí)限＜16 h 297例(第一產(chǎn)程＜16 h組)，16～24 h 27例(第一產(chǎn)程16～24 h組)，＞24 h 11例(第一產(chǎn)程＞24 h組)，最長(zhǎng)時(shí)限26.5 h;第二產(chǎn)程時(shí)限＜1 h 272例(第二產(chǎn)程＜1 h組)，1～2 h 52例(第二產(chǎn)程1～2 h組)，＞2 h 11例(第二產(chǎn)程＞2 h組)，最長(zhǎng)時(shí)限3 h。

1.2產(chǎn)程管理孕婦進(jìn)入產(chǎn)程后進(jìn)行首次胎心監(jiān)測(cè)、陰道檢查、羊膜鏡檢查，了解骨盆、羊水性狀，助產(chǎn)士介紹產(chǎn)程知識(shí);潛伏期(宮口開(kāi)6 cm前)每4～6 h行胎心監(jiān)測(cè)1次，胎心監(jiān)測(cè)有異常者立即行陰道檢查，了解羊水情況;進(jìn)入活躍期后持續(xù)胎心監(jiān)測(cè)，一對(duì)一助產(chǎn)士陪伴分娩，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母嬰情況。

1.3相關(guān)指標(biāo)觀(guān)察新生兒出生后立即行1分鐘及5分鐘Agpar評(píng)分，≤7分為異常。抽取臍動(dòng)脈血2mL，按要求注入雅培i-STAT血?dú)夥治鰞x專(zhuān)用血?dú)饪ㄆ衟H值檢測(cè)，pH值＜7.15為異常。比較不同產(chǎn)程各組Agpar評(píng)分、臍動(dòng)脈血?dú)鈖H值及其異常率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以珋x±s表示，比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臍動(dòng)脈血pH值及其異常率第一產(chǎn)程＜16 h、16～24 h、＞24 h組臍動(dòng)脈血?dú)鈖H值分別為7.23 ±0.07、7.22±0.06、7.20±0.41，組間比較P均＞0.05;第一產(chǎn)程＜16 h、16～24 h +＞24 h組的pH值異常率分別為2.4%(7/297)、2.6%(1/38)，組間比較P＞0.05。第二產(chǎn)程＜1 h、1～2 h、＞2 h三組，臍動(dòng)脈血pH值分別為7.24±0.07、7.20±0.22、7.19±0.11，＜1 h組與1～2 h組比較P＜0.05，1～2 h組與＞2 h組比較P＞0.05; pH值異常率分別為11.0%(30/272)、11.5%(6/52)、18.1%(2/ 11)，組間比較P均＞0.05。見(jiàn)表1。

表1　各產(chǎn)程組臍動(dòng)脈血pH值及其異常率比較

2.2 Agpar評(píng)分第一產(chǎn)程＜16 h、16～24 h、＞24 h 組1分鐘Agpar評(píng)分分別為(9.84±0.69)、(9.75± 0.80)、(9.55±1.04)分，組間比較P均＞0.05;第一產(chǎn)程＜16 h、16～24 h +＞24 h組的1分鐘Agpar評(píng)分異常率分別為3.4%(10/297)、2.6%(1/38)，組間比較P＞0.05。第二產(chǎn)程＜1 h、1～2 h、＞2 h組1分鐘Agpar評(píng)分分別為(9.83±0.68)、(9.75±0.83)、(9.56±1.03)分，組間比較P均＞0.05; 1分鐘Agpar評(píng)分異常發(fā)生率分別為2.9%(8/272)、3.8%(2/ 52)、9.1%(1/11)，組間比較P均＞0.05。見(jiàn)表2。各組5分鐘Agpar評(píng)分異常率均為0。

表2　各產(chǎn)程組1分鐘Agpar評(píng)分及其異常率比較

3　討論

異常pH值是新生兒窒息的病理指標(biāo)，低Agpar評(píng)分是新生兒窒息的臨床表現(xiàn)。2013中國(guó)圍產(chǎn)學(xué)會(huì)將臍動(dòng)脈血pH值＜7.15以及Agpar評(píng)分≤7分作為新生兒窒息診斷成立的兩個(gè)必要條件［8，9］。

孕婦進(jìn)入產(chǎn)程后，開(kāi)始出現(xiàn)頻繁的子宮收縮，胎盤(pán)血流量減少;宮縮間歇期血流量恢復(fù)。隨著產(chǎn)程延長(zhǎng)，子宮收縮增強(qiáng)，胎盤(pán)供血減少持續(xù)存在，胎兒酸性代謝產(chǎn)物逐漸增多;第二產(chǎn)程孕婦屏氣用力、饑餓、過(guò)度消耗等，使母體乳酸性代謝產(chǎn)物增多，影響胎兒體內(nèi)H+向胎盤(pán)彌散。傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程的最長(zhǎng)時(shí)限分別為24 h和2 h，產(chǎn)程延長(zhǎng)是導(dǎo)致新生兒窒息的重要原因。因此，臨床上均嚴(yán)格控制產(chǎn)程時(shí)限，甚至出現(xiàn)過(guò)度的醫(yī)療干預(yù)［10］。近年來(lái)有些產(chǎn)科專(zhuān)家對(duì)傳統(tǒng)的產(chǎn)程時(shí)限提出了質(zhì)疑并提出了新的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)將宮口開(kāi)張6 cm作為活躍期的起點(diǎn)，初產(chǎn)婦潛伏期可長(zhǎng)達(dá)20 h、經(jīng)產(chǎn)婦可達(dá)14 h，活躍期破膜后宮口擴(kuò)張停止4～6 h為停滯，第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦可達(dá)3 h、經(jīng)產(chǎn)婦可達(dá)2 h。新標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)程時(shí)限比傳統(tǒng)的產(chǎn)程時(shí)限明顯延長(zhǎng)。本研究觀(guān)察到臍動(dòng)脈血?dú)鈖H值隨著產(chǎn)程時(shí)限的延長(zhǎng)逐漸下降，但第一產(chǎn)程＜16 h、16～24 h和＞24 h組臍動(dòng)脈血pH值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;第二產(chǎn)程1～2 h組pH值低于第二產(chǎn)程1 h組，1～2 h與＞2 h組pH值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與第二產(chǎn)程＞2 h的樣本量較少有關(guān)。上述結(jié)果說(shuō)明第一產(chǎn)程時(shí)限對(duì)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H值影響較小，第二產(chǎn)程時(shí)限對(duì)臍動(dòng)脈血pH值影響較為明顯。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管臍動(dòng)脈血pH值隨著產(chǎn)程時(shí)限的延長(zhǎng)逐漸下降，但新生兒pH值異常發(fā)生率、Agpar評(píng)分異常率并沒(méi)有增加。說(shuō)明多數(shù)健康胎兒都具備良好的代償能力，即便經(jīng)歷較長(zhǎng)的產(chǎn)程時(shí)限，仍能通過(guò)自身的調(diào)節(jié)維持正常的血液酸堿平衡;另一方面，胎兒監(jiān)護(hù)手段的完善及醫(yī)務(wù)人員評(píng)估能力的提高，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理胎兒窘迫，降低或避免新生兒窒息的分娩結(jié)局。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著產(chǎn)程時(shí)限的延長(zhǎng)，新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)并未增加。提示臨床應(yīng)給孕婦充分的試產(chǎn)時(shí)間，產(chǎn)程的處理應(yīng)該個(gè)體化。但對(duì)于產(chǎn)程進(jìn)展緩慢、產(chǎn)程時(shí)限長(zhǎng)的病例，須加強(qiáng)胎心監(jiān)測(cè)［10，11］、羊水情況監(jiān)測(cè)，并且由更高級(jí)別的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行多方面、動(dòng)態(tài)評(píng)估，避免已經(jīng)不能耐受產(chǎn)程產(chǎn)婦繼續(xù)試產(chǎn)。另外，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢時(shí)產(chǎn)婦容易產(chǎn)生焦慮、煩躁等不良情緒，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該安慰產(chǎn)婦，介紹產(chǎn)程知識(shí)，鼓勵(lì)家屬陪伴，指導(dǎo)產(chǎn)婦通過(guò)拉瑪澤呼吸法［12，13］、走動(dòng)、做分娩球體操［14］等減輕不適，盡量減少?zèng)]必要的宮頸內(nèi)口探查。新生兒娩出后即刻檢查臍動(dòng)脈血?dú)猓?5］，評(píng)估預(yù)后。

總之，隨著產(chǎn)程時(shí)限的延長(zhǎng)(第一產(chǎn)程26 h內(nèi)、

第二產(chǎn)程3 h內(nèi))，新生兒臍動(dòng)脈血pH值逐漸下降，但酸中毒、Agpar評(píng)分異常率并未增加。新的產(chǎn)程時(shí)限標(biāo)準(zhǔn)對(duì)減少醫(yī)療干預(yù)，降低剖宮產(chǎn)率可發(fā)揮積極的作用，在加強(qiáng)母嬰監(jiān)測(cè)的前提下，并未增加新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)。但分娩對(duì)母嬰的影響是多方面的，產(chǎn)程時(shí)限對(duì)母嬰的近期、遠(yuǎn)期影響還有待于更深入的研究。

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收稿日期:( 2014-12-02)

通信作者:黃寶琴，E-mail: 2522530397@ qq.com

文章編號(hào):1002-266X(2015)36-0080-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類(lèi)號(hào):R722

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.36.032