心理干預(yù)聯(lián)合常規(guī)降壓措施治療高血壓病的系統(tǒng)評價

心理干預(yù)聯(lián)合常規(guī)降壓措施治療高血壓病的系統(tǒng)評價

摘要：目的：系統(tǒng)評價心理干預(yù)聯(lián)合常規(guī)降壓措施治療高血壓病的療效。方法：計算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫CNKI、WanFang Data、和VIP，收集近10年有關(guān)心理干預(yù)治療高血壓病的隨機(jī)對照試驗(yàn)。檢索時間為2003年1月1日起至2013年12月31日，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、提取資料和進(jìn)行質(zhì)量評價后，采用 RevMan 5.2軟件進(jìn)行 Meta 分析。結(jié)果：共納入30個隨機(jī)對照試驗(yàn)，其中研究組 1 571例，對照組1 504 例，合計3 075例患者。Meta分析結(jié)果顯示：①在血壓方面：心理干預(yù)后的收縮壓和舒張壓均較常規(guī)降壓治療下降更顯著[MD=12.68，95%CI(9.89，15.47，P<0.00001][MD=8.39，95%CI(6.70，10.08)，P<0.00001]；②在顯效率方面：心理干預(yù)后的顯效率明顯優(yōu)于常規(guī)降壓治療[OR=2.70，95%CI(2.06，3.53)，P<0.00001]；③在情緒方面：心理干預(yù)后的焦慮(SAS)和抑郁(SDS)評分均較常規(guī)降壓治療下降更顯著[MD=4.65，95%CI(2.41，6.90)，P<0.0001][MD=4.04，95%CI(1.82，6.26)，P=0.0004]，所有研究均顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：與常規(guī)的降壓治療比較，心理干預(yù)聯(lián)合常規(guī)降壓措施對高血壓病人的負(fù)性情緒具有良好的緩解作用，對血壓的控制效果更好。 初檢索出相關(guān)文獻(xiàn)1189篇，經(jīng)閱讀標(biāo)題、，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩除不符合要求的文獻(xiàn)1093篇，對剩余88篇文獻(xiàn)查找原文，排除未達(dá)到納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終僅納入30[1,3,6-33]篇隨機(jī)對照試驗(yàn)。由于心理干預(yù)屬近年來發(fā)展較快的一種治療方法，因此本文獻(xiàn)檢索只收集2003年1月1日—2013年12月31日這10年期間發(fā)表的論文。通過文獻(xiàn)計量圖可以看出心理干預(yù)治療高血壓病的RCT大多集中在2005年以后，并呈逐年遞增趨勢。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1，文獻(xiàn)計量圖見圖2。

關(guān)鍵詞：心理干預(yù)；高血壓；系統(tǒng)評價；meta分析；隨機(jī)對照試驗(yàn)

高血壓是最常見的心血管病, 也是其它心腦血管病發(fā)病、致殘和死亡的重要危險因素之一[1]。近20年來，我國高血壓患者的檢出、治療和控制都取得了顯著進(jìn)步。對比1991年全國高血壓抽樣調(diào)查和2002年全國營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)，高血壓患者的知曉率由26.3%提高到了30.2%，治療率由12.1%提高到24.7%，而控制率則由2.8%提高到6.1%。但是，我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率與發(fā)達(dá)國家相比仍非常低。目前我國約有1.3億高血壓患者不知道自己患有高血壓，在已知自己患有高血壓的人群中，約有3千萬沒有治療；在接受降壓治療的患者中，有75%患者的血壓沒有達(dá)到控制目標(biāo)[2]。隨著人們生活和工作節(jié)奏的日益加快以及社會競爭的加劇，加之我國人口老齡化進(jìn)程的加速，我國高血壓的發(fā)病率正在逐年增加，因此面臨的高血壓防治任務(wù)十分艱巨。

高血壓的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與患者的心理狀況有著密切關(guān)系。不良的情緒和行為不僅降低了患者的生活質(zhì)量，而且在一定程度上影響了高血壓的發(fā)展和預(yù)后，單純的抗高血壓藥物治療因不能消除高血壓患者的心理行為和情緒障礙而影響臨床降壓效果。心理干預(yù)的目的在于調(diào)整患者的認(rèn)知、情緒及應(yīng)對方式，通過心理干預(yù)，可使患者正確認(rèn)識疾病，明確情緒對血壓的影響，建立較為現(xiàn)實(shí)的認(rèn)識問題的思維方式，學(xué)會調(diào)節(jié)情緒與放松的方法，消除各種不良心理障礙，打斷高血壓發(fā)生發(fā)展的惡性循環(huán)[3]。目前醫(yī)學(xué)界已有心理干預(yù)輔助治療高血壓病具有良好療效的相關(guān)報道，但卻缺乏對其療效系統(tǒng)評價的證據(jù)。本研究旨在運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，對心理干預(yù)治療高血壓病的療效進(jìn)行meta分析，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究設(shè)計所有關(guān)于心理干預(yù)治療高血壓病患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)，僅限中文。

1.1.2研究對象(1)所有患者血壓均符合當(dāng)時高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，平均收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)平均舒張壓(DBP)≥90mmHg；(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：觀察依從性差的病人，或繼發(fā)性高血壓病人及嚴(yán)重肝、腎功能不全的病人，或交流溝通有困難及合并精神障礙的病人。

1.1.3干預(yù)措施試驗(yàn)組為心理干預(yù)聯(lián)合常規(guī)降壓措施；對照組采用常規(guī)降壓措施。

心理干預(yù)分為認(rèn)知行為療法、支持性心理療法、生物反饋療法、放松訓(xùn)練、音樂療法等。具體措施包括：心理咨詢、個體心理指導(dǎo)、傾聽答疑、心理支持、認(rèn)知干預(yù)、疏導(dǎo)安慰鼓勵病人、放松療法、聽音樂、團(tuán)體治療等；常規(guī)治療措施包括：常規(guī)降壓藥物(如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑等)、常規(guī)護(hù)理(如住院護(hù)理)、健康教育(如宣傳知識)、生活習(xí)慣改善。

1.1.4結(jié)局指標(biāo)(1)收縮壓下降值=治療前-治療后；(2)舒張壓下降值=治療前-治療后；(3)血壓顯效率：即DBP下降>20mmHg且下降至正常，或DBP下降值>30mmHg；(4)焦慮癥得分采用Zung于1971年編制的焦慮自評量表(Self-Rating AnxietyScale，SAS)評價，下降值=治療前評分-治療后評分；⑤抑郁癥得分采用Zung于1965年編制的抑郁自評量表(Self-rating DepressionScale，SDS)評價，下降值=治療前評分-治療后評分。

1.2文獻(xiàn)檢索策略

計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普，檢索時限自2003年1月1日起至2013年12月31日。檢索詞組合：(高血壓病or高血壓)and(心理干預(yù)or情志)，方法采用題名或關(guān)鍵詞。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

1.3文獻(xiàn)資料提取與質(zhì)量評價

按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，用事先設(shè)計的資料提取表格提取信息，內(nèi)容包括：基本信息(作者、發(fā)表年份、年齡)、干預(yù)措施、隨訪時間、結(jié)局指標(biāo)。按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.0.2版RCT的偏倚風(fēng)險評估工具[4]，對納入研究隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告和偏倚等方面進(jìn)行質(zhì)量評價。針對每一個研究，對上述6條作出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)或“不清楚”(缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定)的評價[5]。

圖2　文獻(xiàn)計量圖

1.4統(tǒng)計分析

采用RevMan5.0.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及其95%CI；計數(shù)資料采用風(fēng)險比(RR)或比值比(OR)為療效分析統(tǒng)計量。采用χ2檢驗(yàn)分析各研究間的異質(zhì)性。當(dāng)各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P≤0.1，I2≥50%)時，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；否則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。如兩組間異質(zhì)性過大或無法找尋數(shù)據(jù)來源，采用描述性分析。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

2.2納入研究基本特征見圖3。

2.3納入研究文獻(xiàn)質(zhì)量評價見圖4。

30個納入研究的文獻(xiàn)中，有4個提及了具體的隨機(jī)方法，其中按單雙序號分配1個，按入院次序分配1個，隨機(jī)數(shù)字表法1個，人為按條件匹配1個，各研究均未實(shí)施盲法。

2.4Meta分析結(jié)果見圖5。

2.4.1收縮壓情況納入的研究中有17[3,6,7,10-14,16,21,23-27,32]個報告了治療前后的收縮壓情況或其下降值。meta分析結(jié)果顯示存在異質(zhì)性(I2=98%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。按照心理干預(yù)時間的不同進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=12.68，95%CI(9.89，15.47)，P<0.00001]。說明心理干預(yù)聯(lián)合常規(guī)降壓治療對收縮壓控制效果明顯優(yōu)于對照組。

2.4.2舒張壓情況納入的研究中有18[3,6,7,10-14,16,21,23-27,32,33]個報告了治療前后的舒張壓情況或其下降值。meta分析結(jié)果顯示存在異質(zhì)性(I2=99%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。按照心理干預(yù)時間的不同進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=8.39，95%CI(6.70，10.08)，P<0.00001]。說明心理干預(yù)聯(lián)合常規(guī)降壓治療對舒張壓控制效果明顯優(yōu)于對照組。

2.4.3焦慮癥評分(SAS)納入的研究中有6[11,17,18,25,28,29]個報告了治療前后的焦慮癥評分。meta分析結(jié)果顯示存在異質(zhì)性(I2=98%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。按照心理干預(yù)時間的不同進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=4.65，95%CI(2.41，6.90)，P<0.0001]。說明心理干預(yù)聯(lián)合常規(guī)降壓治療對改善高血壓患者的焦慮情緒明顯優(yōu)于對照組。

2.4.4抑郁癥評分(SDS)納入的研究中有5[11,17,28-30]個報告了治療前后的抑郁癥評分。meta分析結(jié)果顯示存在異質(zhì)性(I2=95%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。按照心理干預(yù)時間的不同進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=4.04，95%CI(1.82，6.26)，P=0.0004]。說明心理干預(yù)聯(lián)合常規(guī)降壓治療對改善高血壓患者的抑郁情緒明顯優(yōu)于對照組。

2.4.5血壓下降顯效率納入的研究中有12[3,6,8,9,15,17,18,20,22,26,29,31]個報告了治療前后血壓下降的顯效率。meta分析結(jié)果顯示各研究結(jié)果間無異質(zhì)性(I2=0%),故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=2.70，95%CI(2.06，3.53)，P<0.00001]。說明心理干預(yù)聯(lián)合常規(guī)降壓措施治療高血壓病的顯效率明顯優(yōu)于對照組。

2.4.6文獻(xiàn)發(fā)表偏倚見圖6。研究采用漏斗圖考察文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚,納入研究分布不完全對稱，提示納入文獻(xiàn)尚且存在一定的發(fā)表偏倚。

3討論

3.1有效性分析本研究通過對國內(nèi)30個RCT[1,3,6-33]進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：心理干預(yù)組的收縮壓與舒張壓、SAS和SDS下降程度均高于對照組，治療顯效率也優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。于明華等[7]、蔣志堅等[16]的兩組治療后的血壓水平較前雖均有顯著性下降，但兩組患者血壓下降程度比較并無顯著性差異,而在心理評分方面比較卻具有顯著性差異，其原因可能與降壓藥物的劑量大小和心理干預(yù)的方式及程度有關(guān)，文章中亦未對治療前患者的血壓和情緒狀況進(jìn)行描述。由此說明心理干預(yù)配合常規(guī)降壓措施對高血壓患者血壓有很好的控制作用。同時心理治療還能夠改善高血壓患者的負(fù)性情緒，通過增加患者對疾病相關(guān)知識的了解，明確情緒對血壓的影響，學(xué)會調(diào)節(jié)情緒和放松治療，從而緩沖或消除患者的心理壓力，提高心理承受能力。通過糾正錯誤認(rèn)知及不良行為，提高患者治療的依從性，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)而有效地緩解了患者的焦慮、抑郁和緊張情緒,對降壓藥物起到明顯的增效作用。因此，與常規(guī)的降壓治療比較，心理干預(yù)聯(lián)合常規(guī)降壓措施對高血壓病人的負(fù)性情緒具有良好的緩解作用，對血壓的控制效果更好。若在臨床工作中對患者予以藥物治療的同時，配合適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理干預(yù)，將有助于提高患者的生活質(zhì)量，無論是從人文關(guān)懷的角度還是臨床治療的角度來看均具有一定的科學(xué)價值。

續(xù)圖3

續(xù)圖4

圖6　心理干預(yù)聯(lián)合常規(guī)治療

3.2證據(jù)質(zhì)量及推薦等級根據(jù)方法學(xué)質(zhì)量評價，以上所有研究均為低等級證據(jù)。原因?yàn)椋?1)多數(shù)隨機(jī)方法描述不清楚，分配方案不清楚，未采用盲法，故存在研究局限性；(2)系統(tǒng)評價結(jié)果異質(zhì)性明顯，提示研究間存在較大差異。雖然原始研究證據(jù)質(zhì)量不高，但由于心理干預(yù)屬非藥物療法，對身體無毒副作用且適用范圍廣泛，家庭成員亦可以通過對患者實(shí)施適度的心理安慰、鼓勵和勸導(dǎo)來達(dá)到心理疏導(dǎo)的目的。同時心理干預(yù)還有助于減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，符合現(xiàn)階段生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展規(guī)律，故仍然建議“中等推薦”。

3.3本研究的局限性本次meta分析結(jié)果顯示尚存在以下不足，有待進(jìn)一步研究和完善：(1)由于受國內(nèi)研究環(huán)境的影響，可能存在陰性結(jié)果的論文未發(fā)表，今后應(yīng)盡可能查詢國外文獻(xiàn)，并將國外及國內(nèi)文獻(xiàn)合并后分析是否得出一致性結(jié)果；(2)文獻(xiàn)質(zhì)量總體水平不高，多數(shù)研究存在隨機(jī)方法和分配隱藏不清楚問題，可能造成選擇性偏倚，并且心理干預(yù)很難做到患者、干預(yù)者的盲法，可能導(dǎo)致實(shí)施偏倚和測量偏倚；(3)由于只檢索了知網(wǎng)、維普、萬方近10年的中文數(shù)據(jù)庫，可能存在文獻(xiàn)收錄不全；(4)這些研究屬于綜合心理干預(yù)范疇，并未對心理干預(yù)的具體方法細(xì)化分類，且干預(yù)者的水平存在差異，納入研究對象的血壓和情緒程度不一致，干預(yù)持續(xù)時間不統(tǒng)一，結(jié)局評價方法也不盡相同，這些都是導(dǎo)致異質(zhì)性的來源。

若今后能夠探索哪種方法更適合用于高血壓患者心理治療，并將納入心理干預(yù)的具體措施細(xì)化分組再行meta分析，結(jié)局將更具有臨床意義。本研究結(jié)果提示心理干預(yù)對高血壓病的治療仍具有積極指導(dǎo)意義，期待今后國內(nèi)研究更加注重對研究方法學(xué)的報道，更多更詳細(xì)地報道高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)以增加證據(jù)強(qiáng)度，同時還要制定心理干預(yù)的實(shí)施規(guī)范及相關(guān)要求，便于廣大醫(yī)護(hù)人員臨床應(yīng)用。

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Systematic Evaluation on Psychological Intervention Combined with Conventional Antihypertensive Measures for the Treatment of Hypertension

DING Ting1, ZHONG Zhi-bing2

1.2013GradeofPostgraduateStudent,JiangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Nanchang330004，China；

2.JiangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Nanchang330004，China.

Abstract:Objective: To evaluate the effect of psychological intervention combined with conventional antihypertensive treatment in the treatment of hypertension. Methods: a random controlled trial of psychological intervention in the treatment of hypertension was collected in the Chinese database, WanFang, Data CNKI, and VIP, which were collected from recent decade. The retrieval time from 2003 January 1 to December 31, 2013, according to the inclusion and exclusion criteria independent literature screening, data extraction and quality assessment by Revman 5.2 software was used for meta analysis. Results: a total of 30 randomized controlled trials, including 1 571 patients in the study group, 1504 patients in the control group, 3075 patients in total. Meta analysis results showed that: (1) on blood pressure: the systolic and diastolic blood pressure of psychological intervention were compared with conventional antihypertensive therapy, which decreased more significant [MD=12.68,95%CI (9.89,15.47), P<0.00001][MD=8.39,95%CI 6.70,10.08, P<0.00001]; (2) in significant efficiency: markedly effective rate of psychological intervention prognosis was better than that of conventional antihypertensive treatment [OR=2.70,95%CI 2.06,3.53, P<0.00001]; (3) in terms of emotions: after the intervention of psychological anxiety (SAS) and depression (SDS) score were compared with conventional antihypertensive treatment, which decreased more significant [MD=4.65,95%CI (2.41,6.90), P<0.0001][MD= 4.04,95%CI 1.82,6.26, P=0. 000 4]. All study showed there was a statistically significant difference. Conclusion: compared with conventional antihypertensive therapy, psychological intervention combined with conventional antihypertensive measures has a good effect on the negative mood of patients with hypertension, and the control effect is better.

Key words:Psychological Intervention; Hypertension; Systematic Evaluation; Meta Analysis; Randomized Controlled Trial

收稿日期：(2015-11-19)編輯：薛鐵瑛

中圖分類號：R277

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

通信作者：★丁婷1鐘志兵2*(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2013級碩士研究生南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)南昌 330004)