醫(yī)院獲得性鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)因素分析

王　濤　王瑞蘭

醫(yī)院獲得性鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)因素分析

王濤王瑞蘭

鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacter baumannii)隸屬于不動(dòng)桿菌屬，是醫(yī)院感染的重要病原菌，2005年ATS指南中顯示鮑曼不動(dòng)桿菌感染在ICU革蘭陰性菌感染中所占比例達(dá)2%～10%。鮑曼不動(dòng)桿菌可以引起醫(yī)院感染肺炎、血流感染、泌尿系感染、神經(jīng)系統(tǒng)感染及皮膚軟組織感染等[1-2]，并帶來較高的死亡率[3]。其耐藥比例高，耐藥性強(qiáng)，同時(shí)其耐藥性可克隆傳播，治療上較為棘手[4-5]。鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染與多種因素相關(guān)，本研究通過對(duì)我院院內(nèi)感染鮑曼不動(dòng)桿菌病例的回顧性研究，探尋醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)因素，旨在為臨床預(yù)防醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌感染提供依據(jù)及指導(dǎo)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

上海市第一人民醫(yī)院所有住院科室2011年1月1日至2012年6月30日新入院患者，共42 046例，其中送檢標(biāo)本檢出鮑曼不動(dòng)桿菌陽性患者共193例，篩選后明確診斷為醫(yī)院感染患者共59例。以醫(yī)院感染患者為病例組，并按照1︰1配對(duì)選取無醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者為對(duì)照組。配對(duì)條件為：①相同入院診斷；②性別相同；③年齡相近(±5歲，如有多個(gè)符合則取年齡相差最小者)；④APHACHE Ⅱ評(píng)分相近(±5)。對(duì)照組為上述配對(duì)條件下的未感染鮑曼不動(dòng)桿菌且住院時(shí)間>48 h的患者。醫(yī)院獲得性鮑曼不動(dòng)桿菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，連續(xù)兩次病原體檢測(cè)為純鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)或鮑曼不動(dòng)桿菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)。

二、研究方法

我院病案室獲取感染組與對(duì)照組患者相關(guān)信息，采用調(diào)查表法調(diào)查。將研究的連續(xù)變量危險(xiǎn)因素及非連續(xù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行等級(jí)化，轉(zhuǎn)化為分類變量，并賦值。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)納入因素進(jìn)行條件單因素Logistic回歸分析，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05 代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)的因素再進(jìn)行條件多因素Logistic回歸分析，消除各變量間的混雜因素。配對(duì)資料的條件Logistic回歸分析采用分層生存分析Cox回歸模型來擬合，并運(yùn)用 Forward：Conditional 法逐步篩選變量。率的比較采用卡方檢驗(yàn)。

研究結(jié)果

一、一般情況

2011年1月1日至2012年6月30日我院全院新入院患者中共有59例感染鮑曼不動(dòng)桿菌。在感染鮑曼不動(dòng)桿菌的患者中，男性44例，女性15例；對(duì)照組中，男性44例，女性15例。感染組中患者的平均年齡為(54.4±15.0)歲，對(duì)照組中患者的平均年齡為(53.1±14.7)歲。感染組中患者的平均APHACHE Ⅱ評(píng)分為8.3±2.9，對(duì)照組中患者的平均APHACHE Ⅱ評(píng)分為7.9±3.5。兩組患者的性別比例、年齡、APHACHE Ⅱ評(píng)分無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

二、感染率及感染的分布

我院2011年1月1日至2012年6月30日新入院患者42046例，鮑曼不動(dòng)桿菌檢出陽性人數(shù)193例，檢出陽性率0.46%；其中醫(yī)院獲得性感染病例59例，醫(yī)院獲得性感染率為0.14%；其中有57例感染為耐藥菌株感染，耐藥率為96.61%。在科室分布中，ICU占比例達(dá)81.35%，明顯高于其他科室，其后依次是骨科、普外科、泌尿外科、胸外科、腦外科普通病房。從檢驗(yàn)標(biāo)本類型分析，來自痰標(biāo)本占絕大多數(shù)。

表1　配對(duì)條件單因素Logistic回歸分析鮑曼不動(dòng)桿菌

表2　條件多因素Logistic回歸分析

三、危險(xiǎn)因素分析

從單因素分析結(jié)果可以看出醫(yī)院獲得性鮑曼不動(dòng)桿菌的高危因素包括：入住ICU大于7 d、 使用有創(chuàng)通氣、動(dòng)靜脈置管、感染前廣譜抗生素使用、之前曾感染其他細(xì)菌、感染時(shí)患者合并基礎(chǔ)疾病、全腸外營(yíng)養(yǎng)、免疫抑制劑/激素使用、引流/醫(yī)療植入物、外科手術(shù)(P<0.05)，而血透情況在我們的分析結(jié)果中并未被納入醫(yī)院獲得性鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素(P>0.05)。對(duì)單因素分析中有明顯差異的因素進(jìn)行條件多因素Logistic分析，得出入住ICU、伴有基礎(chǔ)疾病、引流或植入物、之前曾感染其他細(xì)菌、機(jī)械通氣進(jìn)入回歸方程，是醫(yī)院獲得性鮑曼不動(dòng)桿菌的高危因素，見表1，表2。

討論

本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院獲得性鮑曼不動(dòng)桿菌感染81.35%分布在ICU病房，入住ICU是多方公認(rèn)的鮑曼不動(dòng)桿菌感染的高危因素[7]。ICU容易發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌感染原因主要由于鮑曼不動(dòng)桿菌在ICU環(huán)境中廣泛存在，通過換藥、氣道管理等途徑在患者之間交叉?zhèn)鞑8-9]，造成感染，甚至爆發(fā)。其次，進(jìn)入ICU患者病情較危重，APHACHE評(píng)分高，常合并多器官功能障礙，對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌的抵抗能力差。入住ICU患者不但具有相對(duì)較高的感染率，而且歸因于鮑曼不動(dòng)桿菌感染的死亡率ICU也高于普通病房[10-12]。

鮑曼不動(dòng)桿菌是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的重要病原菌，有統(tǒng)計(jì)表明鮑曼不動(dòng)桿菌位列呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原菌第二位，僅次于銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa)[13]。機(jī)械通氣是肺部鮑曼不動(dòng)桿菌感染的重要因素，也是獨(dú)立因素[14-15]。有創(chuàng)機(jī)械通氣實(shí)施中，氣管插管將上氣道的鮑曼不動(dòng)桿菌帶入遠(yuǎn)端氣道，同時(shí)由于留置插管、鎮(zhèn)靜等因素導(dǎo)致宿主咳痰功能障礙，加之插管對(duì)氣道上皮的機(jī)械損傷，致使深部鮑曼不動(dòng)桿菌易于定植黏附侵入支氣管上皮細(xì)胞，引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)的發(fā)生。另外在機(jī)械通氣過程中易發(fā)生誤吸引起吸入性肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)鮑曼不動(dòng)桿菌感染發(fā)生概率與機(jī)械通氣時(shí)間相關(guān)。使用呼吸機(jī)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生的感染的概率越高，有研究顯示呼吸機(jī)使用每增加一天，VAP發(fā)生的概率增加1%～3%[16]。

合并有慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病等基礎(chǔ)病變?cè)黾吁U曼不動(dòng)桿菌感染機(jī)會(huì)的報(bào)道亦不少見[17]。在糖尿病患者，特別是伴有并發(fā)癥的晚期患者，較易感染鮑曼不動(dòng)桿菌[18]，這可能與下列機(jī)制有關(guān): ① 高糖環(huán)境適于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖；② 微循環(huán)病變致使局部組織對(duì)感染的反應(yīng)下降；③ 糖代謝紊亂致使得白細(xì)胞定向游走、識(shí)別、吞噬功能下降；④蛋白質(zhì)合成減少，分解加快，使補(bǔ)體、抗體等生成減少，導(dǎo)致機(jī)體免疫機(jī)能低下。糖尿病晚期合并神經(jīng)源性膀胱，導(dǎo)尿術(shù)后容易發(fā)生逆行性尿路感染。在COPD患者中，慢性炎癥致使氣道狹窄、阻塞，加之纖毛上皮被腺上皮取代，氣道清除能力下降、不利排痰，鮑曼不動(dòng)桿菌極易定植感染。此外腦出血、腦梗死等神經(jīng)系統(tǒng)疾病后遺癥，部分患者需長(zhǎng)期臥床，易發(fā)生墜積性肺炎，同時(shí)吞咽、咳痰能力降低，易發(fā)嗆咳誤吸，使該類患者感染院內(nèi)鮑曼不動(dòng)桿菌機(jī)會(huì)大大增加。

長(zhǎng)時(shí)間的引流或組織植入物可帶來諸如鮑曼不動(dòng)桿菌等機(jī)會(huì)致病菌的感染。Yun等[19]通過對(duì)伊拉克及阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中患骨髓炎傷員的分析得出，鮑曼不動(dòng)桿菌感染性骨髓炎與外科矯形固定裝置密切相關(guān)。唐良華等[20]通過對(duì)79例四肢內(nèi)固定術(shù)后感染患者的細(xì)菌譜進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌菌株所占比例竟占革蘭氏陰性菌的首位。植入物引起的鮑曼不動(dòng)桿菌感染機(jī)制可能基于以下幾方面[21]：①植入物污染或切口污染致使軟組織及骨髓的鮑曼不動(dòng)桿菌感染；②植入物為細(xì)菌提供附著點(diǎn)，并在其表面形成生物膜，造成抗生素難以發(fā)揮作用，造成頑固感染；③植入物引起的局部免疫抑制，機(jī)體正常免疫難以發(fā)揮作用。

本研究還發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌感染之前往往伴發(fā)有其他細(xì)菌感染，以銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯桿菌(Klebsiella pneumoniae)及大腸埃希菌(Escherichia coli)等革蘭陰性菌最多見，但它們與鮑曼不動(dòng)桿菌感染可能不存在直接的因果關(guān)系。在其他的文獻(xiàn)中亦沒有發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌感染與它們有關(guān)的證據(jù)。這可能與它們有相似的特性和生存策略有關(guān)，多同為耐藥菌，存在多種耐藥機(jī)制，同為長(zhǎng)期藥物選擇的后果等。

總之，鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院感染的重要病原體，危害嚴(yán)重，其感染與入住ICU、伴有基礎(chǔ)疾病、引流或植入物、機(jī)械通氣密切相關(guān)。因此，嚴(yán)格把握入住ICU指征，加強(qiáng)院內(nèi)鮑曼不動(dòng)桿菌檢測(cè)，治療原發(fā)病的同時(shí)積極控制基礎(chǔ)疾病，及時(shí)去除引流或植入物，早期脫機(jī)拔管是預(yù)防醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌感染的重要措施。

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(本文編輯：王亞南)

王濤，王瑞蘭. 醫(yī)院獲得性鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)因素分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(2)： 200-203.

·論著·

【摘要】目的探討醫(yī)院獲得性鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素，為臨床防治鮑曼不動(dòng)桿菌感染提供指導(dǎo)。方法通過回顧性分析上海市第一人民醫(yī)院2011年1月1日至2012年6月30日鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者共59例，設(shè)為病例組；按1︰1配對(duì)對(duì)照研究方法選取對(duì)照組，匹配的對(duì)照者為相同入院診斷、相同性別、年齡相近(±5歲)、APHACHE Ⅱ 評(píng)分相近(±5)、住院期間未感染鮑曼不動(dòng)桿菌且住院時(shí)間>48 h的患者，對(duì)兩組入選患者的研究因素進(jìn)行條件單因素分析及多因素logistic回歸分析，明確院內(nèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染的相關(guān)因素。結(jié)果在研究的時(shí)間范圍內(nèi)，我院住院患者發(fā)生醫(yī)院獲得性鮑曼不動(dòng)桿菌感染的感染率是0.14%。單因素分析結(jié)果顯示，入住ICU大于7 d、有創(chuàng)通氣、動(dòng)靜脈置管、使用廣譜抗生素、之前曾感染其他細(xì)菌、合并基礎(chǔ)疾病、全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)、免疫抑制劑/激素使用、傷口引流/植入物，以及手術(shù)10項(xiàng)因素是醫(yī)院獲得性鮑曼不動(dòng)桿菌感染的高危因素(P<0.05)。對(duì)篩選出10項(xiàng)因素進(jìn)行多因素分析，最終發(fā)現(xiàn)5項(xiàng)獨(dú)立高危因素，分別為入住ICU、基礎(chǔ)疾病、引流或植入物、感染前曾有其他菌感染、機(jī)械通氣(P<0.05)。結(jié)論醫(yī)院獲得性鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素包括入住重癥監(jiān)護(hù)室、機(jī)械通氣、患有基礎(chǔ)疾病、使用引流裝置/組織植入物(P<0.05)。

【關(guān)鍵詞】鮑曼不動(dòng)桿菌；院內(nèi)感染；危險(xiǎn)因素；病例對(duì)照研究

Analysis of risk factors for hospital acquired Acinetobacter baumannii infectionWangTao,WangRuilan.DepartmentofCriticalCare,ShanghaiFirstPeople′shospital,Shanghai201620,China

Correspondingauthor：WangRuilan,Email：wangyusun@hotmail.com

【Abstract】ObjectiveThe aim of this study was to identify risk factors for hospital acquired Acinetobacter baumannii infection，so as to provide guidance for clinical prevention and therapy. MethodA 1︰1 matched retrospective case-control study was performed in Shanghai First People′s hospital from Jan 1st 2011 to Jun 30th 2012. 59 patients with hospital acquired Acinetobacter baumannii infection were case group, and other 59 patients non infected were control group. The case group and control group matching factors with same diagnosis, the same gender，the similar age(±5years) , the similar APHACHE Ⅱ scores and length of stay(LOS) for over 48 hours. The data were analyzed by the univariate and multi-variate conditional logistic regression analysis. ResultThe total incidence of hospital acquired Acinetobacter baumannii infection in our hospital was 0.14%.The univariate analysis showed that risk factors associated with Acinetobacter baumannii infection include ICU stay for over 7 days, underlying diseases, invasive mechanical ventilation, arteries or venous catheter, abuse of broad-spectrum antibiotics, infected with other microorganisms, total parenteral nutrition, application of immunosuppresive agents or corticosteroids, wound drainage or medical implant, and surgical procedures (P<0.05), while multi-variate conditional logistic regression analysis indicated that 5 independent risk factors were screened out from the 10 factors, including ICU stay, underlying diseases, mechanical ventilation, infections with other microorganisms, wound drainage or medical implant(P<0.05). ConclusionICU stay, mechanical ventilation, underlying diseases, wound drainage or medical implant is the risk factors for hospital acquired Acinetobacter baumannii infection.

【Key words】Acinetobacter baumannii;Hospital acquired infection;Risk factors;Case-control study

收稿日期：(2014-07-04)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：中圖法分類號(hào)： R563 A

通訊作者：王瑞蘭，Email：wangyusun@hotmail.com

DOI：作者單位： 201620 上海市第一人民醫(yī)院危重病科