纖維支氣管鏡灌洗結(jié)合局部灌藥對(duì)老年重癥肺炎并肺不張患者的影響

宣娟娟 朱有才

1.武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院ICU，浙江嘉興314000；2.武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院胸心外科，浙江嘉興314000

纖維支氣管鏡灌洗結(jié)合局部灌藥對(duì)老年重癥肺炎并肺不張患者的影響

宣娟娟1朱有才2

1.武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院ICU，浙江嘉興314000；2.武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院胸心外科，浙江嘉興314000

目的探討纖維支氣管鏡灌洗結(jié)合局部灌藥對(duì)老年重癥肺炎并肺不張患者肺功能、臨床癥狀的影響。方法采用回顧性分析方法，選取2013年9月～2015年9月我院收治的78例老年重癥肺炎并肺不張患者的臨床資料作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法分為對(duì)照組（n=37，給予常規(guī)綜合治療）與觀察組（n=41，給予纖維支氣管鏡灌洗與局部灌藥治療），比較兩組患者臨床療效、通氣功能與動(dòng)脈血?dú)?、痰?xì)菌培養(yǎng)與清除、癥狀持續(xù)時(shí)間。結(jié)果治療后，觀察組患者的PaO2、PaCO2、SaO2改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組痰培養(yǎng)陽(yáng)性率（92.68%）、清除率（89.47%）均高于對(duì)照組（59.46%、40.91%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者總有效率（92.68%）明顯高于對(duì)照組（75.68%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002＜0.05）；觀察組臨床癥狀消失時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論老年重癥肺炎并肺不張患者采用纖維支氣管鏡灌洗結(jié)合局部灌藥治療效果確切，可有效改善患者的通氣功能、動(dòng)脈血?dú)饧芭R床癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。

老年重癥肺炎并肺不張；纖維支氣管鏡灌洗；局部灌藥；通氣功能；臨床癥狀

老年肺炎的主要發(fā)病原因?yàn)槭軝C(jī)體老化影響，呼吸系統(tǒng)解剖和功能的改變降低全身和呼吸道局部的防御和免疫功能，是臨床常見的危重癥之一[1]。肺內(nèi)致病菌感染是老年肺炎的發(fā)病機(jī)制，患者長(zhǎng)期臥床或合并其他基礎(chǔ)病以致痰液黏稠、咳痰無力、肺部潴積。若不及時(shí)給予有效治療，則對(duì)患者心肺功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至發(fā)生呼吸衰竭，威脅患者生命[2]。因此，臨床治療要促進(jìn)痰液排出和抑制痰液分泌。本文為探討纖維支氣管鏡灌洗結(jié)合局部灌藥治療老年重癥肺炎并肺不張的臨床療效，特選取我院收治的老年重癥肺炎并肺不張患者作為此次研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年9月～2015年9月我院收治的老年重癥肺炎并肺不張患者78例，所有患者均依據(jù)影像學(xué)檢查、臨床表現(xiàn)、痰細(xì)菌學(xué)確診為重癥肺炎并肺不張。依照治療方法不同分為對(duì)照組（n=37）和觀察組（n=41）。對(duì)照組中男21例，女16例，年齡62～71歲，平均（68.63±6.12）歲，病程5～18 d，平均（12.21±2.52）d；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5例，冠心病11例，糖尿病10例，腦血管病8例，支氣管哮喘8例，慢性阻塞性肺炎疾病9例，支氣管擴(kuò)張10例，部分患者合并兩種以上基礎(chǔ)疾病。觀察組中男25例，女16例，年齡61～73歲，平均（67.52±5.59）歲，病程2～17 d，平均（13.21±2.03）d；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?6例，冠心病12例，糖尿病10例，腦血管病9例，支氣管哮喘8例，慢性阻塞性肺炎疾病11例，支氣管擴(kuò)張8例。兩組患者的性別、年齡、病程等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究在患者知情同意下進(jìn)行，并經(jīng)過我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡＞60歲；②咳嗽、肺部有啰音；③胸部CT片提示為肺葉滲出性改變，有片狀或斑片狀模糊陰影。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①不耐受纖維支氣管鏡灌洗者；②患者嚴(yán)重免疫功能低下、免疫抑制者；③嚴(yán)重低氧血癥者；④由于結(jié)核或腫瘤造成的肺不張。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組予常規(guī)綜合治療，包括營(yíng)養(yǎng)支持、祛痰、糾正水電解質(zhì)紊亂及序貫通氣治療，需要立即將氣管插管拔除，進(jìn)行面罩雙水平氣道正壓通氣，根據(jù)患者病情適當(dāng)調(diào)節(jié)通氣壓力、潮氣量、呼氣末正壓等。在患者病情和呼吸穩(wěn)定之后，可以將面罩雙水平氣道正壓通氣使用的呼吸機(jī)撤除，撤機(jī)后患者重新出現(xiàn)病情加重后，需要重新連接呼吸機(jī)。予抗生素抗感染治療，然后再根據(jù)臨床療效及藥物敏感試驗(yàn)調(diào)整治療方案。

1.3.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)之上給予纖維支氣管鏡灌洗結(jié)合局部灌藥治療，為了減少氣管內(nèi)分泌物，灌洗前1 h常規(guī)肌注0.5mg阿托品（廣州白云山漢方現(xiàn)代藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H44023473；規(guī)格：0.3 mg）。經(jīng)氣管切開或氣管導(dǎo)管處插入Olympus新型纖支鏡BF-P30，并根據(jù)使用說明書來操作纖支鏡使其到達(dá)感染部位負(fù)壓吸分泌物和痰。為了制作藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本，留取部分痰液。然后用100～150mL的37℃生理鹽水對(duì)感染肺段支氣管進(jìn)行反復(fù)沖洗，每次注入量以10～20 mL為宜，停留2～3 min。最后把10 mL生理鹽水+0.4 g阿米卡星（浙江金華康恩貝生物制藥有限公司生產(chǎn)；國(guó)藥準(zhǔn)字H33021380；規(guī)格：100 mg/2 mL）注入炎癥較重的肺段支氣管內(nèi)，并在藥敏試驗(yàn)后應(yīng)用敏感抗生素，退鏡。每周治療2～3次，治療結(jié)束后囑保持20～30min的側(cè)臥位。共治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者通氣功能與動(dòng)脈血?dú)猓≒aO2、PaCO2、SaO2）、痰培養(yǎng)陽(yáng)性率及清除率、臨床癥狀改善情況等。

1.5 療效評(píng)定

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[3]中的療效評(píng)定指標(biāo)將其分為治愈、顯效、無效三等級(jí)。痊愈：經(jīng)治療患者病原菌清除，臨床癥狀和體征恢復(fù)正常。顯效：經(jīng)治療患者病原菌清除，臨床癥狀和體征得到有效緩解。無效：患者臨床癥狀和體征未得到改善，甚至有加重趨勢(shì)。臨床總有效率=（治愈+顯效）×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

由于需要計(jì)算的是產(chǎn)品的要素含量，還需要增加值占產(chǎn)值的份額?？梢酝ㄟ^2007年投入產(chǎn)出表中的產(chǎn)值和增加值的數(shù)據(jù)計(jì)算得到。

采用PEMS 3.1軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組通氣功能與動(dòng)脈血?dú)獗容^

治療前各組患者的通氣功能與動(dòng)脈血?dú)飧黜?xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的通氣功能與動(dòng)脈血?dú)獾母黜?xiàng)指標(biāo)與治療前相比均得到改善，且觀察組的PaO2、PaCO2、SaO2改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組痰培養(yǎng)陽(yáng)性率及清除率比較

觀察組培養(yǎng)陽(yáng)性38例，陽(yáng)性率92.68%；清除34例，清除率89.47%。對(duì)照組培養(yǎng)陽(yáng)性22例，陽(yáng)性率59.46%；清除9例，清除率40.91%。觀察組陽(yáng)性率、清除率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者治療前后通氣功能與動(dòng)脈血?dú)鉅顩r的分析比較（x±s）

表2 兩組痰培養(yǎng)陽(yáng)性率及清除率比較

2.3 兩組臨床療效比較

觀察組臨床總有效38例，占92.68%；對(duì)照組臨床總有效28例，占75.68%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.4 兩組臨床癥狀比較

觀察組患者的臨床癥狀消失時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，經(jīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者臨床癥狀比較（x±s，d）

3 討論

肺炎是一種肺部炎癥，該病發(fā)生與多種因素、多種病原體有關(guān)。醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和大量強(qiáng)力抗菌藥物的出現(xiàn)并沒有很好抑制肺炎死亡率的上升。已有學(xué)者[4]通過臨床調(diào)查分析，得到肺炎發(fā)病率與人口老年化、濫用抗菌藥物、病原體變遷、環(huán)境惡化、人們免疫功能下降及基礎(chǔ)疾病增多相關(guān)。而肺部感染的首要原因則是分泌物排出受阻，重癥肺部感染患者往往體制較弱，進(jìn)而極易發(fā)生肺不張[5，6]。當(dāng)重癥肺炎患者合并肺不張，其有效通氣容積則減少，加上患者年齡較大，容易出現(xiàn)低氧血癥或者代謝性酸中毒，一旦處理不當(dāng)，則容易引起其他嚴(yán)重并發(fā)癥，如呼吸衰竭。長(zhǎng)期以來，傳統(tǒng)常規(guī)抗感染治療效果較差，多以應(yīng)用抗菌藥物為主[7]。然而，重癥肺炎并肺不張患者是由于支氣管內(nèi)分泌物堵塞導(dǎo)致呼吸道不暢，若不解除支氣管阻塞，即使采用大量的抗生素也難以有效控制肺部感染，也就無法改善患者通氣功能及換氣功能[8，9]。因此對(duì)重癥肺炎合并肺不張患者而言，關(guān)鍵是及時(shí)清除患者的呼吸道分泌物，確保呼吸通暢。但由于老年患者往往合并其他基礎(chǔ)性疾病，身體各項(xiàng)功能減弱，自主咳痰能力差，加上老年患者痰液黏稠且量多，易阻塞氣道[10]，若僅僅采用吸痰器，具有盲目性及低效率性，反而引起支氣管黏膜充血水腫和痰液引流不暢，導(dǎo)致治療效果差[11]。而經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗則可有效解決以上問題。

經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗屬于無創(chuàng)肺病治療方法，聯(lián)合局部灌藥，可克服傳統(tǒng)治療中的盲目性及無針對(duì)性，通過直觀操作，可準(zhǔn)確地進(jìn)入到患者病灶部位，清除阻塞氣道內(nèi)的痰液以及其它分泌物（血凝塊、小氣道深部黏稠分泌物），促進(jìn)肺復(fù)張，改善肺功能[12-14]。在本次研究中，觀察組患者治療后的PaO2、PaCO2、SaO2改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，充分證實(shí)了以上療效。且經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗可在直視下留取病變部位的痰液，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，有著較高的特異性及敏感性。已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[15，16]：采取纖維支氣管鏡下的呼吸道痰液進(jìn)行培養(yǎng)，其標(biāo)本的特異性可達(dá)到85%以上，敏感性達(dá)到80%以上。同時(shí)局部灌藥可提高患者肺部炎癥部位的藥物濃度，最大限度抑制病原菌濃度，減少耐藥菌株的產(chǎn)生[17]。

本次實(shí)驗(yàn)中，觀察組患者的痰液培養(yǎng)陽(yáng)性率高達(dá)92.68%，且清除率達(dá)到89.47%，均高于對(duì)照組的痰液培養(yǎng)陽(yáng)性率59.46%及清除率40.91%。經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗可實(shí)現(xiàn)反復(fù)灌洗及吸引，稀釋黏稠分泌物，刺激局部氣管黏膜，加強(qiáng)咳嗽反射，促進(jìn)呼吸道內(nèi)分泌物的排出，進(jìn)而縮短臨床癥狀消失時(shí)間及住院時(shí)間[18]。本次研究中，觀察組患者的咳嗽消失時(shí)間為（12.21± 4.25）d，發(fā)熱消失時(shí)間為（6.75±2.69）d，住院時(shí)間為（6.96±2.56）d，均短于對(duì)照組的（18.12±6.12）、（12.52± 4.36）、（15.63±5.63）d。因此，經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗聯(lián)合局部用藥的臨床療效達(dá)到92.68%，高于對(duì)照組的75.68%，與相關(guān)學(xué)者報(bào)道相一致。

盡管經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗治療老年重癥肺炎及肺不張患者的療效顯著，但在臨床應(yīng)用中還應(yīng)注意以下事項(xiàng)[19，20]：治療前，應(yīng)做好現(xiàn)場(chǎng)急救器械及藥品，全程給予心電監(jiān)護(hù)，確?；颊叱浞治?；要求臨床醫(yī)師的操作必須熟練，且動(dòng)作迅速，最大限度縮短治療時(shí)間，減少患者痛苦；沖洗液的總量一般低于150mL，且注入速度適宜緩慢，不宜過快。

綜上所述，老年重癥肺炎并肺不張患者采用經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗與局部灌藥聯(lián)合治療的療效確切，能有效改善患者的通氣功能、換氣功能、臨床癥狀，提高臨床療效。

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Effect of local perfusion of fiber bronchoscopy combined w ith local irrigation on the elderly patientsw ith severe pneum onia

XUAN Juanjuan1ZHU Youcai2
1.Department of ICU,Armed Police Zhejiang Corps Jiaxing Hospital,Jiaxing 314000,China;2.Department of Cardio-Thoracic Surgery,Armed Police Zhejiang Corps Jiaxing Hospital,Jiaxing 314000,China

ObjectiveTo investigate the effect of combined with local irrigation on pulmonary function and clinical symptoms in elderly patientswith severe pneumonia.M ethodsThe clinical data of 78 cases of elderly patients with severe pneumonia were random ly divided into the control group(37 cases,treated with conventional treatment)and observation group(41 cases,treated with fiber bronchoscope lavage with local infusion medicine treatment)from September 2013 to September 2015.The clinical efficacy,ventilation function and arterial blood gas,sputum bacterial culture, symptoms duration were compared between the two groups.Resu ltsAfter treatment,the PaO2and PaCO2,SaO2of the patients in the observation group were better than those in the control group(P＜0.05);the positive rate of sputum culture and clearance in the observation group(92.68%,89.47%)was significantly higher than that in the control group(59.46%, 40.91%),the difference was significant(P＜0.05);the total effective rate of the observation group(92.68%)was significantly higher than that in the control group(75.68%),and the two groups had statistical significance(P=0.002＜0.05); the clinical symptoms disappeared time and hospitalization time were shorter than the control group(P＜0.05).ConclusionThe elderly patientswith severe pneumonia and pulmonary artery in patientswith severe pneumonia combined with local irrigation treatment efficacy,can effectively improve the patients with ventilation function,arterial blood gas and clinical symptoms,isworthy of clinical application.

Senile severe pneumonia and atelectasis;Bronchoscopy lavage;Local perfusion;Ventilation function; Clinical symptoms

R563

B

1673-9701（2015）36-0090-04

2015-11-16）

浙江省公益技術(shù)應(yīng)用研究社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目（2015C 33194）