7例布魯菌病合并心內(nèi)膜炎的臨床特征及護(hù)理探討

宋江美，姜翠清，林棟羚，葛白娟

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.感染病中心；2.心臟外科；3.護(hù)理部，烏魯木齊 830000）

7例布魯菌病合并心內(nèi)膜炎的臨床特征及護(hù)理探討

Clinical Features and Nursing Strategies for 7 Cases of Brucella Combined with Infective Endocarditis

宋江美1，姜翠清2，林棟羚1，葛白娟3

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.感染病中心；2.心臟外科；3.護(hù)理部，烏魯木齊 830000）

回顧性分析確診的7例布魯菌?。ê喎Q布病）心內(nèi)膜炎患者的臨床和護(hù)理資料。7例確診為布病心內(nèi)膜炎患者既有布病癥狀，又有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)。4例接受抗菌治療和換瓣膜手術(shù)者恢復(fù)良好，3例未手術(shù)者均死于心功能衰竭。布病心內(nèi)膜炎易引起心功能衰竭，病死率高，換瓣膜手術(shù)可改善預(yù)后。在術(shù)前和術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理有助于患者康復(fù)。

布魯菌性心內(nèi)膜炎；臨床特點(diǎn)；護(hù)理

布魯菌?。ê喎Q布病），是布魯菌感染引起的人畜共患傳染性疾病，近年來全球范圍內(nèi)有增多趨勢［1］。布病臨床特點(diǎn)以長期反復(fù)發(fā)熱、多汗、乏力、骨關(guān)節(jié)疼痛、肝脾腫大為特點(diǎn)，可侵犯全身多系統(tǒng)、多器官，病情重，并發(fā)癥多［2］。雖然布魯菌感染引起心內(nèi)膜炎的發(fā)生率很低，但病情重，病死率高，是導(dǎo)致死亡的主要原因［3］。布病合并心內(nèi)膜炎的患者術(shù)前病情重、術(shù)后并發(fā)癥多，護(hù)理較為特殊，往往是感染病和心臟病等多種知識的交叉與綜合，目前國內(nèi)外有關(guān)的資料缺乏［4］。本研究對我院近年來收治的7例確診為布病心內(nèi)膜炎患者進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床特點(diǎn)及護(hù)理操作，旨在探討護(hù)理方法，不斷提高對布病及其并發(fā)癥的護(hù)理水平?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象選取新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2002年1月至2013年12月收治確診為布病心內(nèi)膜炎的7例患者?；颊呔鶠槟行?；農(nóng)民5例，牧民1例，學(xué)生1例；均有牛、羊密切接觸史。年齡15～62歲，平均（42.1+16.5）歲；其中維吾爾族4例，漢族2例，哈薩克族1例。既往均無心臟病史。

1.2 臨床表現(xiàn)和體征

7例患者中6例有長期發(fā)熱（熱程1～4個月）和乏力；7例均有胸悶氣短，活動后加重；多汗4例，心悸3例，關(guān)節(jié)痛2例。7例均有主動脈瓣區(qū)雜音，其中5例有心界擴(kuò)大、肝脾腫大、下肢浮腫等心功能不全Ⅲ級表現(xiàn)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

7例患者血清試管凝集試驗(yàn)（serum agglutination test，SAT）≥1∶200，琥紅玻片凝集試驗(yàn)（rose bengal plate test，RBPT）陽性，其中3例血培養(yǎng)檢出羊布魯菌。

1.4 心臟超聲檢查

心臟超聲檢查顯示6例為主動脈瓣膜贅生物，1例主動脈瓣膜、二尖瓣和三尖瓣有贅生物。5例左心室射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）＜50%。

1.5 治療效果與預(yù)后

7例中有5例患者在術(shù)前有心功能不全表現(xiàn)，經(jīng)抗菌治療及積極糾正心功能不全后4例接受主動脈瓣膜置換術(shù)治療，術(shù)后心功能不全消失，恢復(fù)良好出院；而3例未接受換瓣膜手術(shù)治療患者中，2例死于心功能衰竭，1例死于多器官功能衰竭。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 布病癥狀的護(hù)理：布病心內(nèi)膜炎患者常見的發(fā)熱、多汗及疼痛等癥狀，護(hù)理重點(diǎn)以物理降溫為主，必要時使用退熱藥，藥物降溫時觀察降溫效果及降溫后有無虛脫的表現(xiàn)。叮囑患者多飲水，必要時靜脈補(bǔ)液。保持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡。疼痛患者根據(jù)疼痛評分程度給予止痛劑以減輕疼痛癥狀。對患者實(shí)施積極地心理護(hù)理和健康教育使患者能積極配合各項(xiàng)治療。

2.1.2 使用抗菌藥物護(hù)理：根據(jù)WHO的布病抗菌治療建議［2］，聯(lián)合使用抗菌藥物、長療程及足量治療，主要用多西環(huán)素、利福平、氨基甙類或喹諾酮類等藥物，2種或3種藥物聯(lián)合，療程3～6個月。在用藥過程中記錄不良反應(yīng)并及時處理。

2.1.3 心內(nèi)膜炎的護(hù)理：對有心功能不全嚴(yán)重并發(fā)癥的布病患者采取以下措施：（1）心電及生命體征的監(jiān)測，每30 min測定并記錄1次；（2）每日評估病情變化；（3）觀察心功能情況并及時糾正，采取高枕臥位或半臥位，限制患者活動等措施；出現(xiàn)心功能惡化情況時，及時給予擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿藥物等措施予以糾正。（4）對患者在術(shù)前做必要的心理護(hù)理，以解除患者對換瓣膜手術(shù)的恐懼心理。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后監(jiān)護(hù)護(hù)理：除了按瓣膜置換術(shù)后常規(guī)護(hù)理外，對患者以防止術(shù)后并發(fā)癥，維護(hù)呼吸道通暢和保護(hù)心功能為護(hù)理重點(diǎn)。包括：（1）術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，密切觀察有無麻醉及手術(shù)并發(fā)癥。觀察生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律及是否與呼吸機(jī)同步，根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；（2）保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部護(hù)理，及時清除呼吸道分泌物；（3）心功能及心電監(jiān)測，出現(xiàn)異常及時給予相應(yīng)處置。

2.2.2 心功能檢測和護(hù)理：患者轉(zhuǎn)入普通病房后仍然嚴(yán)密觀察心率、心律、中心靜脈壓、皮膚顏色、溫度、尿量等情況，及時評估水、電解質(zhì)和酸堿平衡情況，血壓控制在70～90 mmHg。心臟超聲檢查動態(tài)觀察心臟和心功能情況。

2.2.3 抗凝劑的應(yīng)用與護(hù)理：瓣膜置換術(shù)后為防止血栓形成，應(yīng)用華法林并根據(jù)凝血酶原時間（prothrombin time，PT）和國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio，INR）調(diào)整劑量［5］。定時服藥，詳細(xì)記錄，定期隨訪PT和INR，指導(dǎo)患者出院后服藥及隨訪。

3 討論

感染性心內(nèi)膜炎是指因細(xì)菌、真菌和其他病原微生物感染導(dǎo)致的心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥。由布魯菌引起的感染性心內(nèi)膜炎尚屬罕見，卻是布病主要的死亡原因［3］。我院收治的7例確診為布病心內(nèi)膜炎患者有明確的流行病學(xué)史，臨床上既有布病的癥狀，又有心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)。4例經(jīng)抗菌藥物治療和瓣膜置換術(shù)后病情得到緩解，心功能不全消失，現(xiàn)恢復(fù)正常生活和工作。3例未行換瓣膜治療的患者均因心功能惡化死亡，說明布病心內(nèi)膜炎患者經(jīng)抗菌藥物治療聯(lián)合換瓣膜手術(shù)可明顯改善患者預(yù)后［3］。4例布病心內(nèi)膜接受主動脈瓣膜置換術(shù)后在恢復(fù)過程中有1例發(fā)生心力衰竭伴房顫，1例出現(xiàn)低排出量綜合征，經(jīng)積極治療和護(hù)理，癥狀和體征很快消失。其余2例未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3.1 發(fā)熱的護(hù)理

發(fā)熱是布魯菌病及感染性心內(nèi)膜炎首發(fā)癥狀及最常見癥狀，但典型的波狀熱已不多見［6］。本組收治的7例患者中有6例發(fā)熱，以不規(guī)則熱型為主，且均有多汗，體溫可達(dá)39.5℃以上，高熱時伴有寒戰(zhàn)癥狀少見，發(fā)熱在午后明顯開始至夜間退熱，退熱時大汗明顯。在護(hù)理中動態(tài)觀察和記錄體溫變化，及時采取降溫措施，先用物理降溫如冷敷、溫水擦浴等。發(fā)熱不退時在補(bǔ)液的基礎(chǔ)上加用藥物退熱，經(jīng)過精心護(hù)理，6例發(fā)熱患者無一例出現(xiàn)因降溫不當(dāng)導(dǎo)致虛脫或脫水現(xiàn)象。

3.2 心理護(hù)理

布病心內(nèi)膜炎患者病程較長、癥狀多，尤其是在術(shù)前出現(xiàn)心功能不全時常有情緒緊張、焦慮、悲觀等多種心理困擾，而這些因素可直接影響對治療的信心和護(hù)理的依從性［6，7］。本組7例患者均有不同程度焦慮與恐懼癥狀，表現(xiàn)為反復(fù)提出疑問、煩躁易怒、焦慮多疑、合作性欠、恐懼手術(shù)、擔(dān)心疾病預(yù)后及費(fèi)用等等。針對患者的癥狀，我們根據(jù)民族選派同一民族且護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富、溝通能力強(qiáng)的責(zé)任護(hù)士與患者及家屬溝通和及時健康宣教，鼓勵患者積極配合治療，耐心解釋患者的疑惑，適當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo)及減壓，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。經(jīng)過以上的心理護(hù)理，有4例患者接受瓣膜置換手術(shù)，術(shù)后隨著患者的癥狀改善或消失，患者可積極配合治療和隨訪，取得良好效果。

3.3 抗菌治療及護(hù)理

布病心內(nèi)膜炎患者在術(shù)前和術(shù)后均需用抗菌藥物治療，而且療程至少3月，而利福平、多西環(huán)素、氨基甙類和喹諾酮類抗菌藥物多有不良反應(yīng)［2］。患者對這些藥物作用和不良反應(yīng)了解甚少，不愿長期用藥，依從性較差。因此，在用藥前或早期實(shí)施用藥宣教，告知患者按時服藥、勿擅自停藥以免布病復(fù)發(fā)。指導(dǎo)患者識別藥物的不良反應(yīng)，用藥過程中注意復(fù)查肝、腎功能。這些措施讓患者從不了解到主動配合，4例接受手術(shù)的患者均能堅(jiān)持服藥，用藥依從性很高。

3.4 呼吸功能與心功能監(jiān)護(hù)

維持心功能不全患者的呼吸和心臟功能至關(guān)重要。本組7例患者中5例在入院時有心功能不全表現(xiàn)，經(jīng)積極治療和護(hù)理，心功能不全均得到不同程度的改善。對心內(nèi)膜炎患者伴低氧血癥時使用呼吸機(jī)輔助呼吸，不僅可降低耗氧，而且可提高組織供養(yǎng)，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)。在使用呼吸機(jī)期間，根據(jù)病情15～30 min觀察呼吸頻率、節(jié)律、呼吸機(jī)是否與患者呼吸同步，監(jiān)測動脈血?dú)?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。術(shù)后患者加強(qiáng)肺部護(hù)理，及時吸痰以清除呼吸道分泌物，并注意觀察痰液的量、色及性質(zhì)，每次吸痰不超過15 s以防缺氧。痰液黏稠時遵醫(yī)囑用鹽酸氨溴索（30 mg）每日2～4次霧化吸入，促痰液排出以保持呼吸到通暢。本組4例接受瓣膜置換術(shù)的患者經(jīng)上述護(hù)理措施無一例出現(xiàn)肺部感染。有1例老年患者在轉(zhuǎn)入普通病房后，因輸液量過快，患者出現(xiàn)心功能不全的表現(xiàn)，繼而發(fā)生房顫。經(jīng)給予強(qiáng)心、利尿、吸氧及科達(dá)隆靜點(diǎn)后患者癥狀很快消失。

3.5 低心排綜合征的護(hù)理

低心排出綜合癥是瓣膜置換術(shù)后引起早期死亡的主要原因之一，而低血壓和尿量減少是低心排綜合征的主要臨床表現(xiàn)［8］。故護(hù)理中注意補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，但須嚴(yán)格控制液體速度，在擴(kuò)容基礎(chǔ)上合理使用血管活性藥物，以減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧量，促進(jìn)心臟功能恢復(fù)和改善組織灌注量［8］。本組有1例患者在術(shù)后出現(xiàn)輕度低心排綜合征表現(xiàn)，經(jīng)強(qiáng)心、利尿及用血管活性藥物搶救成功。

3.6 口服抗凝劑及監(jiān)測

接受換瓣膜手術(shù)的患者應(yīng)在術(shù)后給予口服華法林，首次劑量2.5～5.0 mg，此后根據(jù)PT及INR調(diào)整華法林的劑量，使INR維持在在2.0～3.0之間，每月檢查凝血指標(biāo)。本組4例患者術(shù)后服用華法林，出院后每月定期復(fù)查，無一例出現(xiàn)出血征象。

綜上所述，對布病心內(nèi)膜炎患者的護(hù)理在術(shù)前和術(shù)后側(cè)重點(diǎn)不同。換瓣膜手術(shù)前護(hù)理以抗菌治療和糾正心功能不全為主，換瓣膜手術(shù)后護(hù)理以防止術(shù)后心臟及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和抗凝治療為重點(diǎn)。

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（編輯 武玉欣）

R473.5

A

0258-4646（2015）11-1051-03

宋江美（1962-），女，副主任護(hù)師，大專.

葛白娟，E-mail：gbj63@sina.com

2015-03-05.

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