腹部急癥炎性病變CT診斷

1.深圳市坪山新區(qū)婦幼保健院影像科 (廣東 深圳 518118)

2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院影像中心(廣東 深圳 518035)

王銀國(guó)1鄧乾華2

腹部急癥炎性病變CT診斷

1.深圳市坪山新區(qū)婦幼保健院影像科 (廣東 深圳 518118)

2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院影像中心(廣東 深圳 518035)

王銀國(guó)1鄧乾華2

目的探討CT診斷臨床常見腹部急癥炎性疾病的價(jià)值。材料和方法收集375例經(jīng)我院門診診斷急性腹痛患者的CT及臨床資料，共發(fā)現(xiàn)病變212例(約占56.5%)。164例(約占77.4%)接受了住院治療，從中選擇常見的腹部炎性病變115例(占70.1%)進(jìn)行研究。結(jié)果急性膽囊炎44例，急性闌尾炎30例，急性胰腺炎23例，胃十二指腸潰瘍穿孔11例，肝周炎2例。結(jié)論各種腹部急性炎癥性病變根據(jù)其發(fā)病部位，發(fā)病機(jī)制，均有其特征性CT征象。本研究為臨床診斷腹部急癥炎性病變提供診斷思路。

急癥炎性病變；腹部；CT

臨床以腹部急癥就診的病例十分常見，檢查流程的制定、診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性直接影響治療效果和預(yù)后。自從多層螺旋CT應(yīng)用普及以來(lái)，除US檢查簡(jiǎn)便易行外，CT檢查亦幾乎成了腹部急診患者的常規(guī)首選方法。本文統(tǒng)計(jì)了我院一年來(lái)門診以腹部急癥就診的病例，從中選擇經(jīng)住院治療最后確診的上中腹部常見的炎性病例，分析探討腹部急癥炎性病變的CT診斷與鑒別診斷。

1 材料與方法

門診急性腹痛就診患者375例，均做了US和CT檢查，其中單純上腹部CT平掃176例，99例做了增強(qiáng)CT掃描，共發(fā)現(xiàn)病變212例(約占56.5%)。其中男性133例，女性79例；年齡7～88歲，平均54.6歲。采用16層螺旋CT掃描儀，自膈頂至肝下緣螺旋掃描，層厚5～10mm，小病灶3mm薄掃。增強(qiáng)掃描使用歐乃派克對(duì)比劑，經(jīng)肘靜脈以3ml/s速率注入100ml，行動(dòng)脈期、靜脈期掃描，15例作了延遲期掃描，44例MPI圖像重組。212例發(fā)現(xiàn)病變的CT檢查中，164例(約占77.4%)接受了住院治療，從中選擇常見的腹部炎性病變115例(占70.1%)進(jìn)行研究，最后對(duì)比入院前CT診斷與出院診斷的符合率。

2 結(jié) 果

2.1急性膽囊炎44例：膽囊擴(kuò)大38例(86.4%)，增強(qiáng)有明顯強(qiáng)化35例(79.5%)，合并膽結(jié)石31例(70.5%)，膽囊周圍積液29例(65.9%)，膽囊壁增厚17例(38.3%)，腔內(nèi)出血8例(18.2%)，膽囊周圍及壁內(nèi)積氣5例(11.4%)。

2.2急性闌尾炎30例：闌尾及回盲部水腫24例(80%)，闌尾增大、壁增厚18例(60%)，右側(cè)腰大肌影模糊不清16例(53.3%)，同心圓征、靶征或軌跡征14例(46.7%)，腹腔或/和盆腔積液13例(43.3%)，闌尾糞石11例(36.7%)，闌尾周圍包塊或膿腫8例(26.7%)，腹腔積氣2例(6.7%)，2例(6.7%)CT無(wú)異常表現(xiàn)。

2.3急性胰腺炎23例：肝臟密度減低21例(91.3%)，胰腺前脂肪間隙模糊18例(78.3%)，膽總管結(jié)石16例(69.6%)，胸腹腔13例(56.5%)，胰腺腫大11例(47.8%)，胰腺密度局限或彌漫減低9例(39.1%)，單側(cè)或雙側(cè)腎筋膜增厚、模糊9例例(39.1%)，胰腺假性囊腫3例(13.0%)，胰腺密度局限增高或出血3例(13.0%)。

2.4胃十二指腸潰瘍穿孔11例：11例(100%)均可見腹腔內(nèi)游離氣體，其中大量明顯氣體6例，2例十二指腸壁外少量積氣，十二指腸壁增厚、模糊9例(81.8%)，幽門前區(qū)、十二指腸球周圍脂肪間隙消失5例(45.5%)，膽囊壁增厚、模糊3例(27.3%)，腹腔積液2例(18.2%)。

2.5肝周炎2例：2例(100%)均表現(xiàn)為肝臟邊緣肝包膜下線形或帶狀低密度影，腹腔內(nèi)少量積液，動(dòng)脈期肝包膜明顯增厚、不同程度的均勻性強(qiáng)化，范圍比較廣泛，多位于肝右葉的外側(cè)及腹側(cè)，其次位于肝左葉的腹側(cè)，呈線條或帶狀樣均勻或不均勻高密度影(圖1)。

3 討 論

肝臟周圍炎(Fitz-Hugh-Curtis Syndrome,FHCS)臨床比較少見，指盆腔感染引起的肝臟周圍炎性病變伴右上腹部疼痛的綜合征[1、2]。隨著對(duì)本病的認(rèn)識(shí)提高，近來(lái)報(bào)告明顯增多。CT平掃有時(shí)可見肝包膜下少量積液，表現(xiàn)為線形或帶狀低密度影，增強(qiáng)動(dòng)脈期可見肝包膜不同程度的增厚和均勻性強(qiáng)化特征，一般累及范圍較廣[3]。本組2例均顯示肝包膜下少量積液和增強(qiáng)后線型強(qiáng)化的特征，結(jié)合臨床診斷不難[4]。由于本病臨床主要表現(xiàn)是右上腹痛疼并隨呼吸運(yùn)動(dòng)加劇，肝周圍少量滲出積液，缺乏對(duì)本病認(rèn)識(shí)者極易誤診為膽囊炎和膽石癥。

急性膽囊炎(Acute cholecystitis)是臨床急診常見病。是由于結(jié)石梗阻、細(xì)菌感染、胰液反流等原因引起膽囊充血和水腫，膽囊增大等炎性病變。雖然超聲造影可直觀顯示正常和膽囊壁增厚，但往往只作為篩查，CT掃描在急性膽囊炎的嚴(yán)重程度以及鑒別診斷中起重要作用[5]。急性膽囊炎病理表現(xiàn)分3種類型：①單純性急性膽囊炎；②化膿性急性膽囊炎；③壞疽性急性膽囊炎。提示急性膽囊炎的CT表現(xiàn)包括：膽囊擴(kuò)張；膽囊壁增厚；粘膜水腫；膽囊周圍脂肪間隙模糊；膽結(jié)石(約占65～75%)和膽囊窩區(qū)肝實(shí)質(zhì)反應(yīng)性充血導(dǎo)致的肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化。但應(yīng)注意的是有時(shí)其他膽囊疾病或各種全身性疾病如肝功能異常，心臟衰竭，或腎功能衰竭亦可引起膽囊壁增厚，此時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合考慮[6-7]。而急性膽囊炎的并發(fā)癥包括：膽囊壞死，穿孔，膽囊內(nèi)出血，膽囊壁氣腫形成，膽囊周圍積液、膿腫及腹膜炎等[8]。急性膽囊炎雖然為常見的急性病，但臨床中仍需與其他疾病相鑒別，如：慢性膽囊炎、黃色肉芽腫性膽囊炎、膽囊腺肌癥、全身性疾病繼發(fā)的膽囊改變、膽囊癌等[9]。

急性闌尾炎(Acute appendicitis)作為外科常見病，更居于各種急腹癥首位。急性闌尾炎可分為四種類型：急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎，壞疽及穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛是其特征性臨床表現(xiàn)，但有近三分之一的闌尾炎患者臨床表現(xiàn)不典型，也有其他一些病變酷似闌尾炎的臨床表現(xiàn)[10]。為了減少外科剖腹探察陰性率而又不因診斷的延遲導(dǎo)致穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，影像學(xué)檢查必不可少。而由于超聲對(duì)于空腔臟器的顯示欠佳，只能起篩查作用；CT則成為急腹癥的常規(guī)檢查之一。急性闌尾炎的CT直接征象為：闌尾腫大增粗(直徑＞6mm)；闌尾壁增厚；闌尾橫截面上呈“同心圓”改變；闌尾邊緣模糊、密度增高。間接征象為：闌尾周圍腸系膜或腰大肌前方脂肪組織模糊、密度增高[11]；闌尾鈣化；闌尾周圍膿腫。早期急性闌尾炎無(wú)明確炎癥性變化的患者因密切隨訪，24小時(shí)后再次CT檢查[12]。約30%的闌尾炎的CT診斷是不確切的，因此這些情況下臨床相關(guān)信息必不可少[13]。此外，闌尾炎還需與其他急腹癥如腸梗阻、急性腸穿孔等相鑒別，以及婦科、產(chǎn)科疾病相鑒別[12-13]，而闌尾周圍膿腫則需與腹部腫瘤相鑒別。

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是最常見的胰腺疾病，也是常見的急腹癥的一種。大部分病例可有臨床和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)檢查即可作出診斷，但部分病例不典型，O'Connor[14]等認(rèn)為即使經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師對(duì)于急性重癥胰腺炎的預(yù)測(cè)率也不到40%[15]，此時(shí)需要影像學(xué)直觀的顯示胰腺炎的嚴(yán)重程度、伴隨并發(fā)癥及炎癥累及范圍。病理上急性胰腺炎可分為急性單純性水腫性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎兩種類型。急性單純水腫性胰腺炎主要CT表現(xiàn)為：胰腺體積不同程度彌漫性腫大；密度均勻或不均勻下降；胰腺輪廓模糊；胰周積液；由于胰腺為無(wú)包膜器官，炎癥容易波及腎周筋膜使腎周筋膜增厚；增強(qiáng)掃描胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化。急性出血壞死性胰腺炎可有不同程度的出血、壞死，其CT表現(xiàn)為胰腺體積彌漫性腫大，平掃示胰腺密度不均勻，水腫、壞死區(qū)低密度，出血區(qū)密度增高；增強(qiáng)掃描壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化；胰腺周圍脂肪間隙消失，胰周水腫范圍較廣泛；胰腺膿腫及假性囊腫(一般在急性病程的4～6周內(nèi)形成)。另外，盡管有報(bào)道靜脈注射碘對(duì)比劑可能增加AP的嚴(yán)重程度及病程，但目前普遍認(rèn)為其對(duì)本病的疾病管理益處大于潛在風(fēng)險(xiǎn)[16]。急性胰腺炎相對(duì)于其他急腹癥診斷較明確，結(jié)合臨床病史，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果及影像學(xué)表現(xiàn)即可對(duì)AP作出定性診斷以及對(duì)嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。

胃十二指腸潰瘍穿孔(Gastroduodenal ulcer perforation)是胃和十二指腸粘膜由于胃酸作用發(fā)生潰爛并穿破漿膜層所致，是潰瘍病進(jìn)程中一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥。大部分患者呈急性或亞急性起病，多有潰瘍病史，穿孔前臨床癥狀加重，穿孔后正常持續(xù)，可合并腹膜刺激征一般根據(jù)病史，臨床癥狀及腹部平片的游離氣體征象，診斷一般不難，但若臨床癥狀不典型，腹部平片未發(fā)現(xiàn)氣體者，容易與膽結(jié)石，急性膽囊炎、胰腺炎等其他急腹癥混淆。根據(jù)Sun Ho Alan等[18]報(bào)道，X線檢查有10%～35%病例潰瘍穿孔發(fā)現(xiàn)不了游離氣體，除可能與穿孔小、胃內(nèi)容物堵塞外，氣體的自然吸收、組織粘連、體位關(guān)系及穿孔距X線檢查時(shí)間短于4～6小時(shí)等因素有關(guān)。CT容積掃描及高密度分辨率可發(fā)現(xiàn)腹部平片上不能發(fā)現(xiàn)的少量積氣。即使未發(fā)現(xiàn)游離氣體，CT也可發(fā)現(xiàn)穿孔周圍脂肪間隙模糊，呈片絮狀稍高密度滲出影，穿孔處胃、腸壁增厚、模糊等間接征象，進(jìn)一步結(jié)合病史診斷潰瘍穿孔不難。胃十二指腸潰瘍穿孔消化液可沿著腹腔腔隙流至膽囊窩、右下腹部等間隙內(nèi)?；蛘呦捍碳じ骨粚?dǎo)致腹膜炎、腹腔積液、胸腔積液等繼發(fā)性改變。線檢查為胃、十二指腸潰瘍穿孔的首選檢查方法。但當(dāng)臨床及其他方法(X線、超聲等)診斷不明時(shí)，CT具有較高的密度分辨率且無(wú)重疊影，能使腹腔內(nèi)臟器、胃腸管壁及其周圍組織清晰顯示；對(duì)發(fā)現(xiàn)異常密度改變較其他影像學(xué)檢查手段優(yōu)越。雖然CT發(fā)現(xiàn)診斷胃十二指腸潰瘍穿孔敏感性較高，但是當(dāng)發(fā)現(xiàn)此病的直接、間接征象時(shí)，仍需要與婦產(chǎn)疾病及其他急腹癥相鑒別。

圖1-2 為肝周圍炎患者圖1示增強(qiáng)CT動(dòng)脈期顯示肝右葉前、外側(cè)及左葉前緣明顯的線樣強(qiáng)化。圖2增強(qiáng)CT門脈期病變強(qiáng)化不明顯。圖3-4 為急性膽囊炎患者圖3示膽囊鄰近肝實(shí)質(zhì)密度稍下降。圖4顯示膽囊頸部見類圓形高密度結(jié)石影，膽囊增大，膽囊壁增厚、模糊，周圍脂肪間隙呈片絮狀稍高密度影。圖5-6 為急性闌尾炎患者 圖5軸位像示闌尾內(nèi)見高密度糞石影，闌尾管壁增厚、毛糙。圖6冠狀位圖像重建后顯示闌尾周圍脂肪間隙見模糊片絮狀密度增高影，部分與右側(cè)輸尿管中段分界不清。圖7-8 為急性胰腺炎患者 圖7示胰腺腫脹，密度不均勻下降，輪廓模糊，胰周脂肪組織成片絮狀密度增高影，兩側(cè)腎周筋膜增厚。圖8示兩側(cè)胸腔及腹腔積液。圖9-10 為胃穿孔患者 圖9示胃充盈欠佳，胃竇部胃壁不均勻增厚，近胃竇外側(cè)壁處胃壁局限性變薄，似見液性密度影與胃腔外相連，肝周見液性密度影及積氣改變。圖10示鄰近右半結(jié)腸旁間隙見多發(fā)斑片狀、絮狀密度增高影。

總之，各種腹部急性炎癥性病變根據(jù)其發(fā)病部位，發(fā)病機(jī)制，均有其特征性CT征象，放射科醫(yī)師在臨床工作中同樣應(yīng)結(jié)合患者病史及臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)患者進(jìn)行全面細(xì)致的分析才能及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)急腹癥患者作出診斷，避免誤診、漏診，把握有限的時(shí)間來(lái)救治病患。

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(本文編輯: 劉龍平)

CT Diagnosis of Acute Abdomen Inflammatory Lesions

WANG Yin-guo1, DENG Qian-hua2. 1 Department of Radiology,Shenzhen Pingshan Maternal and Child Health Hospital,Guangdong Shenzhen 518122,China. 2 Department of Radiology,Peking University Shenzhen hospital,Guangdong Shenzhen 518036, China

Objective To evaluate the value of CT in the diagnosis of acute abdomen inflammatory lesions.Materials and Methods 375 cases of acute abdominal pain of patients' CT image and clinical data were collected.There are totaly 212 lesions(56.5%).164 patients(77.4%) received treatment in hospital.115 cases(70.1%) of common abdomen inflammatory lesions were screened to study.Results There are 44 cases of cute cholecystitis,30 cases of acute appendicitis,23 cases of acute pancreatitis,11 cases of gastroduodenal ulcer perforation and 2 cases of fitz-hugh-curtis syndrome.Conclusion According to the location and nosogenesis of the lesions, every kinds of acute abdomen inflammatory lesions have it's CT characteristic findings. This study provides diagnosis mentality.

Acute Inflammatory Lesions; Abdomen; CT

R445.3；R656.1

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.01.25

2014-12-15

王銀國(guó)