廣州中醫(yī)藥大學附屬骨傷科醫(yī)院放射科 (廣東 廣州 510240)

肖 林 胡劍波 吳澤文譚敬安

髕骨剝脫性骨軟骨炎的MRI表現(xiàn)

廣州中醫(yī)藥大學附屬骨傷科醫(yī)院放射科 (廣東 廣州 510240)

肖 林 胡劍波 吳澤文譚敬安

目的探討髕骨剝脫性骨軟骨炎的MRI表現(xiàn)。方法 回顧性分析經(jīng)臨床或手術確診的18例髕骨剝脫性骨軟骨炎的MRI資料，其中5例行關節(jié)鏡手術，將手術結果與MRI資料對照分析。結果18例中，病灶均位于髕骨關節(jié)面中下部，大小約11×11×7mm，其中軟骨下骨質缺損區(qū)16例，軟骨下囊變4例，反應性骨髓水腫8例，骨質缺損區(qū)上面覆蓋的關節(jié)軟骨異常14例，關節(jié)內(nèi)游離體2例，合并股骨髁發(fā)育不良者7例，髕骨高位者8例,滑膜炎者4例。在5例行關節(jié)鏡手術的病例中，MRI所顯示的軟骨異常均為手術結果所證實。結論髕骨剝脫性骨軟骨炎的主要MRI表現(xiàn)是：髕骨關節(jié)面中下部軟骨下骨質缺損區(qū)及其表面覆蓋的軟骨信號異常。

髕骨；剝脫性骨軟骨炎；磁共振成像

剝脫性骨軟骨炎(osteochondritis dissecans，OCD)是指由于各種原因所致的局部關節(jié)軟骨及其軟骨下骨質與母骨分離為特征的一類關節(jié)疾病，發(fā)病以膝關節(jié)最為常見，多累及股骨內(nèi)、外側髁。髕骨的剝脫性骨軟骨炎相對少見，但它是引起膝前痛的一個潛在的原因，目前國內(nèi)報道相對較少。為了加深對本病的認識，筆者收集18例經(jīng)臨床或關節(jié)鏡手術證實的的髕骨剝脫性骨軟骨炎MRI資料，總結如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料18例中，男13人，女3人，年齡12～37歲，平均20歲。16人共有18個髕骨發(fā)病，除2人為雙側髕骨發(fā)病外，其余均為單膝發(fā)病，其中右側髕骨11個，左側髕骨7個。所有患者均有不同程度的膝關節(jié)疼痛，其中14例主要表現(xiàn)為膝前痛，4例主要表現(xiàn)為膝內(nèi)側痛，疼痛的時間從1周到3年不等，平均為9個月，其中11人有明確的急性或慢性損傷史。

1.2 影像學檢查磁共振掃描儀為GE公司的Signa Hde 1.5T全身磁共振掃描儀，采用膝關節(jié)表面線圈。掃描方法：病人仰臥，雙膝伸直，足先進，做膝關節(jié)矢狀位及橫斷面掃描，具體掃描參數(shù)如下：SE T1WI(550ms，14ms)，F(xiàn)OV 16cm，層厚/層間距：4mm/0.4mm，矩陣256×256；FSE T2WI(3000ms，95ms)，F(xiàn)OV 16cm，層厚/層間距：4mm/0.4mm，矩陣256×256。脂肪抑制采用頻率選擇脂肪飽和抑制技術，主要用于矢狀面T2WI掃描。

1.3 圖像分析所有的MR圖像由放射科2位副主任醫(yī)師采用雙盲法共同閱片，意見有分歧時經(jīng)協(xié)商并取得一致意見。圖像觀察的主要內(nèi)容包括：①病灶的大小，橫斷面最大經(jīng)線作為長和寬，矢狀面最大經(jīng)線作為高。②病變的定位：橫軸位分為內(nèi)側面、外側面、頂點3部分，矢狀面分為上面、中央、下面3部分。③參考軟骨病變的Outerbridge標準，對病變的髕骨軟骨進行觀察描述：0級，正常軟骨；1級，軟骨完整，但局部信號增高；2級，軟骨表面下裂隙或纖維化，軟骨層缺損厚度＜50%；3級，軟骨表面纖維化較重，軟骨層缺損厚度＞50%；4級，軟骨層完全缺損或剝離。

圖1 T1加權像示髕骨關節(jié)軟骨不均勻變薄，外側關節(jié)面偏內(nèi)側部分見全層的軟骨缺損，軟骨下骨質見囊變影，邊緣硬化呈低信號。圖2示病灶的矢狀位，病灶位于中關節(jié)面。圖3、4 T2加權像示髕骨中央關節(jié)面頂點處見一骨軟骨碎片，其下方見線樣高信號影，鄰近的骨質明顯硬化呈低信號，圖5壓脂序列顯示地更加清晰，術后證實該碎片不穩(wěn)定。

2 結 果

OCD病灶位于髕骨中央外側關節(jié)面5例，中央內(nèi)側關節(jié)面4例，中央頂點1例，下部內(nèi)側關節(jié)面4例，下部外側關節(jié)面3例，下部頂點1例。OCD病灶橫軸面平均長11mm(6～20mm)，平均寬11mm(6～17mm)，矢狀面平均高7mm(4～13mm)。關節(jié)軟骨異常14例，包括軟骨層完全缺損(圖1-2)6例；軟骨剝離4例，其中3例是在病灶表面覆蓋之上軟骨，1例是病灶內(nèi)側旁軟骨剝離；軟骨下裂隙5例；軟骨纖維化3例；軟骨完整但信號增高5例。在5例行關節(jié)鏡手術的病例，MR所發(fā)現(xiàn)的軟骨異常均為手術所證實。18例中，17例可見軟骨下改骨質變，其中軟骨下骨質缺損區(qū)16例，軟骨下囊變(圖1-2)4例，軟骨下骨硬化(圖1-5)3例，8例可見病灶周圍骨髓水腫，有2例可見游離的骨軟骨碎片(圖3-5)，為關節(jié)鏡手術證實。有1例患者有巨大軟骨下囊腫和軟骨層完全缺損者拒絕手術。有7例患者合并股骨髁間溝發(fā)育不良，其中3例存在股骨髁軟骨異常。8例合并髕骨高位，4例合并滑膜炎。

3 討 論

剝脫性骨軟骨炎又稱為Konig病，實際上是關節(jié)軟骨及軟骨下骨的局部無菌性壞死，而并非真正的細菌性炎癥[1]。OCD好發(fā)年齡10～20歲，其中發(fā)病高峰年齡10～15歲，男女比例2：1[2]。OCD可發(fā)生于全身任何關節(jié)，以膝關節(jié)最為常見，多累及股骨內(nèi)側髁外側面后部(70%～80%)，發(fā)生于髕骨者少見(5%～10%)，且多數(shù)位于髕骨下極，多累及內(nèi)側關節(jié)面，外側關節(jié)面受累約30%[3]。本研究中，患者平均年齡20歲，所有OCD病灶均位于髕骨中下關節(jié)面，與文獻報道一致。

髕骨OCD病因目前尚未完全明了，存在較多爭議。外傷是眾多病因中，目前被認為最重要的因素。髕骨OCD患者經(jīng)常在屈膝負荷情況下發(fā)生疼痛，說明應力損傷與OCD的發(fā)生應存在一定聯(lián)系。Edwards[4]等發(fā)現(xiàn)髕骨OCD患者常合并有韌帶松弛和髕骨外側半脫位，也支持應力損傷與髕骨OCD存在一定聯(lián)系。反復的髕骨關節(jié)面微創(chuàng)傷可能是導致髕骨OCD發(fā)展的重要因素。有學者認為髕骨OCD其實就是髕骨的骨軟骨骨折，但是許多病人沒有損傷史不支持這一說法。本研究中，4人有明顯外傷史，7人有慢性勞損史。

OCD時，軟骨下骨質局限性壞死后，周圍結締組織充血、增生并深入壞死骨質內(nèi)，壞死的骨塊及其上覆蓋的關節(jié)軟骨可一起脫落，形成骨性游離體；如未脫落，仍與周圍骨質相連，死骨被結締組織完全包裹，則可因獲得新的血液供應而再生，覆蓋于其上的關節(jié)軟骨可壞死、剝離并脫落于關節(jié)腔內(nèi)形成游離體。

關節(jié)面塌陷和軟骨下骨重構導致的軟骨下骨質缺損區(qū)是髕骨OCD的最常見表現(xiàn)。MRI上，病灶呈與關節(jié)面平行的卵圓形，T1WI多呈低信號，T2WI呈不均勻高信號，病灶周圍骨髓水腫或骨質增生硬化分別表現(xiàn)為長T1、長T2信號及T1、T2均為低信號。有1例無外傷史病人僅顯示為局限性軟骨下骨水腫呈典型的長T1、長T2信號考慮為壞死骨質重新獲得血運而再生。De Sme[5]等研究發(fā)現(xiàn)骨軟骨碎片下方見線狀高信號影穿過關節(jié)軟骨為不穩(wěn)定型OCD病變。據(jù)此，本組有2例根據(jù)MRI表現(xiàn)被認定為不穩(wěn)定OCD病變而行關節(jié)鏡手術，術后證實MRI所見。MR在判斷骨軟骨碎片的穩(wěn)定性時有相當?shù)拿舾行裕窘M病例數(shù)較少，還不足以說明其與手術結果的相關性。本組病例有一個特點就是，許多病人合并有膝關節(jié)發(fā)育異常，其中8例合并髕骨高位，7例合并股骨髁間溝發(fā)育不良，作為復發(fā)性髕骨半脫位的繼發(fā)改變，其中3例股骨髁軟骨信號異常。這些患者屈膝時膝前痛明顯。Livesley等[6]報道復發(fā)性髕骨半脫位導致的反復剪切應力可導致碎片的逐漸松弛，繼而缺血性壞死，這也從另一個方面說明外傷與OCD病變之間存在一定聯(lián)系。

正常關節(jié)軟骨可呈三層或分層結構，病變時首先發(fā)生在淺層，肉眼上見局部軟骨變軟，表面粗糙，進一步出現(xiàn)小的裂縫、碎裂、軟骨變薄，晚期軟骨剝脫等。MRI對關節(jié)軟骨顯示敏感，可良好地顯示軟骨信號異常，特別是軟骨層完全缺損或剝離時。因為軟骨層很薄，成像時可受各區(qū)域組織學寬度、容積效應、化學位移、各向異性等因素[7]影響，因此軟骨輕微的信號改變、厚度改變、層次消失和表面毛糙都不能說明軟骨是否缺損。本組中，有5例關節(jié)軟骨完整，僅在T2WI壓脂序列上表現(xiàn)為小點狀或卵圓形高信號；本組有6例軟骨層完全缺損而僅有2例發(fā)現(xiàn)軟骨游離體，表現(xiàn)為邊界清晰的類圓形T1WI及T2WI均呈低信號，可能與本研究未采用GRE序列掃描有關。

髕骨OCD必須與髕骨軟骨軟化癥及創(chuàng)傷性髕骨骨軟骨骨折鑒別。急性髕骨骨軟骨骨折，常由髕股關節(jié)不穩(wěn)導致，主要發(fā)生在髕骨下內(nèi)側關節(jié)面，常合并有股骨外側髁的骨軟骨骨折,同時多有股內(nèi)斜肌拉傷、內(nèi)側副韌帶的損傷、髕股內(nèi)側韌帶的斷裂。髕骨OCD與髕骨骨軟骨陳舊骨折確實較難鑒別。本組中，有4人有明確的外傷史，但否認有髕骨脫位。髕骨軟骨軟化癥影像學表現(xiàn)最多見的是髕骨關節(jié)面下囊變[8]。它的位置相對特殊位于上外關節(jié)面，MRI檢查有助于將其與髕骨OCD進行鑒別[9]。髕骨軟骨軟化癥合并有軟骨下骨質改變?nèi)畿浌窍履易儭⒐撬杷[時可能較難與髕骨OCD鑒別。但髕骨OCD主要是軟骨下骨的無菌性壞死，主要累及一側關節(jié)面的軟骨下骨質，而髕骨軟骨軟化癥是退行性骨關節(jié)病，病變主要累及的是關節(jié)軟骨，它的軟骨下骨質改變常發(fā)生在雙側關節(jié)面下骨質。

綜上所述，髕骨OCD的主要MRI表現(xiàn)為髕骨中下關節(jié)面軟骨下骨質缺損區(qū)及其覆蓋的軟骨信號異常。

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(本文編輯: 劉龍平)

MRI Manifestations of Osteochondritis Dissecans in the Patella

XIAO Lin, HU Jian-bo, WU Ze-wen, TAN Jing-an. Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine Orthopaedic Hospital Department of Radiology, Guangdong Guangzhou 510240, China

Objective The objective was to explore the magnetic resonance manifestations of patellar osteochondritis dissecans (OCD).Methods We retrospectively analyzed MR images of 18 cases using OCD of the patella confirmed by clinical or surgery. In 5 cases, surgery was carried out, and we compared the surgical findings with the MR findings in these cases.Results In all 18 cases, OCD was located central-inferiorly on the patella, and the average size was 11×11×7mm. Subchondral deformities was present in 16 out of 18 cases, subchondral cyst formation in 4 cases, reactive bone marrow edema in 8 cases, overlying patellar cartilage abnormality in 14 cases, loose body in 2 cases, patella alta in 8 cases, hypoplastic sulcus in 7 cases, and synovitis in 4 cases. In all 5 cases in which surgery was carried out, the cartilage abnormality on the MR images was confirmed.Conclusion Magnetic resonance imaging of patellar OCD typically shows subchondral deformity and variable abnormalities of the overlying patellar cartilage located central-inferiorly on the patella.

Patella; Osteochondritis Dissecans; Magnetic Resonance Imaging

R684.3; R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.01.33

2014-12-05

肖 林