家庭醫(yī)生制服務(wù)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)用效果

胡承偉 尹相風(fēng) 張 翟

家庭醫(yī)生制服務(wù)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)用效果

胡承偉 尹相風(fēng) 張 翟

目的 探討家庭醫(yī)生制服務(wù)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)用效果。方法 回顧我中心在2011年1月到2014年3月期間開展的家庭醫(yī)生制服務(wù)情況，參與該項服務(wù)總?cè)藬?shù)為70006人，統(tǒng)計家庭醫(yī)生制服務(wù)的簽約率、健康知識知曉率、健康行為形成率和社區(qū)居民總體滿意率。結(jié)果 自中心實施家庭醫(yī)生制服務(wù)工作以來，共簽約居民66657人，簽約率為95．2%(66657/70006)；健康知識知曉率為95．4%(66810/70006)；健康行為形成率為93．5%%(65461/70006)；社區(qū)居民的總體滿意度為97．1%(67950/70006)。結(jié)論 家庭醫(yī)生制服務(wù)能夠提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)大力推廣。

家庭醫(yī)生制；服務(wù)模式；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

隨著上海市新醫(yī)改方案的出臺，2011年在全市范圍內(nèi)開始家庭醫(yī)生制試點工作，家庭醫(yī)生制度將是目前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一[1]。家庭醫(yī)生制服務(wù)是以全科醫(yī)生為主體、全科團隊為依托，社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過簽約服務(wù)的形式，為家庭成員提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。上海市普陀區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)合自身的情況開展了家庭醫(yī)生制試點工作。現(xiàn)將中心2011年以來開展的家庭醫(yī)生制服務(wù)情況進行回顧性分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧我中心在2011年1月到2014年3月期間開展的家庭醫(yī)生制服務(wù)情況，參與該項服務(wù)總?cè)藬?shù)為70006人，其中男性：女性=36554例：33452例，年齡在18歲-75歲間，平均（40.7±5.6）歲。

1.2 方法

1.2.1 大力宣傳家庭醫(yī)生制服務(wù)（1）居委會宣傳欄和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部公布家庭醫(yī)生信息（姓名、照片、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時間等）；（2）在中心門診大廳、計劃免疫室、各科診室以及所有衛(wèi)生站，放置印有關(guān)于家庭醫(yī)生制服務(wù)的宣傳折頁、聯(lián)系卡、紙扇、圓珠筆等宣傳物品，以方便就醫(yī)居民獲得社區(qū)家庭醫(yī)生信息和選擇相應(yīng)服務(wù)；（3）統(tǒng)一印制并發(fā)放可供居民選擇的家庭醫(yī)生聯(lián)系卡，規(guī)范家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容及形式，幫助家庭醫(yī)生樹立專業(yè)形象；（4）開各種家庭醫(yī)生健康講座等有關(guān)活動。

1.2.2 建立標準化的全科團隊 中心自2011年以來，對衛(wèi)生站所有的硬件設(shè)施經(jīng)行了優(yōu)化，以社區(qū)衛(wèi)生站為單位先后建立了七個全科團隊，團隊長均由高年資的全科醫(yī)生或經(jīng)過上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生擔任，并配以社區(qū)護士、公衛(wèi)醫(yī)師等人員，采取“劃塊管理”的服務(wù)模式，將社區(qū)區(qū)域劃分成7塊，對應(yīng)7支全科團隊的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生責(zé)任區(qū)域。開展契約式醫(yī)療保健服務(wù)，即全科醫(yī)師在團隊負責(zé)人的統(tǒng)一安排下，開展服務(wù)站醫(yī)療、家庭病床、臨時出診、社區(qū)健康教育、殘疾人康復(fù)、老干部保健以及高血壓、糖尿病慢性病管理等公共衛(wèi)生服務(wù)。團隊負責(zé)人依據(jù)每個團隊成員所掌握的專業(yè)特長以及該團隊面臨的工作重點及任務(wù)，分配給團隊成員。

1.2.3 在居委會開設(shè)健康咨詢門診 結(jié)合本社區(qū)的特點，為了更好的宣傳和與居民互動，中心在長征鎮(zhèn)35個居委會開設(shè)了健康咨詢室，由包括中心門診和病房在內(nèi)的所有全科醫(yī)生每周至少有一個下午在居委會開展健康教育門診。以這種與全科團隊互補、點和面相結(jié)合的方法全面的開展家庭醫(yī)生工作，擴大家庭醫(yī)生制服務(wù)的覆蓋率和利用率，讓居民和家庭醫(yī)生能夠零距離接觸，而不是停留在表面上。

1.2.4 明確管理目標，分類管理 家庭醫(yī)生根據(jù)居民對家庭醫(yī)生的需求程度分為：（1）密切需求人群，包括經(jīng)常到中心或衛(wèi)生站就診的患者、高血壓、糖尿病等慢性病患者、家庭病床患者、高老年人、有需求的殘疾人及離退休老干部等人群，家庭醫(yī)生須為其動態(tài)更新健康檔案，制定健康管理計劃，開展有效健康指導(dǎo)；（2）有需求人群，主要包括平時應(yīng)用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)較少的人群，包括臨時上門出診、社區(qū)換藥、更換導(dǎo)尿管等臨時需求的人群，家庭醫(yī)生須為其定期更新健康檔案，加強隨訪；（3）無需求或暫無需求人群，目前未利用過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人，家庭醫(yī)生通過每周在居委會的健康咨詢門診，以及通過居委會衛(wèi)生干部的協(xié)助開展健康講座的形式為此類人群開展以健康知識傳播為主的服務(wù)。

1.2.5 強化慢性病管理工作 長期以來公衛(wèi)醫(yī)師在高血壓和糖尿病管理等慢性病管理過程中，受工作量過大以及醫(yī)療專業(yè)知識局限的影響，管理率和控制率始終不高。中心將高血壓和糖尿病管理納入家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容，一是開展針對簽約對象中高血壓和糖尿病患者門診服務(wù)，為社區(qū)管理的慢性病患者提供所需的診療和健康管理服務(wù)，使家庭醫(yī)生對社區(qū)慢性病患者長期照護的服務(wù)優(yōu)勢得以更好的體現(xiàn)。二是由于通過較長時間的接觸，服務(wù)人群相對固定，家庭醫(yī)生與社區(qū)居民之間相互較熟悉，既有利于家庭醫(yī)生對疾病的管理，又有利于營造和諧的醫(yī)患關(guān)系。

1.2.6 加強家庭醫(yī)生培訓(xùn) 提升業(yè)務(wù)水平（1）中心定期聘請三級醫(yī)院專家開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)最新的疾病指南和診療常規(guī)；（2）開展家庭醫(yī)生相關(guān)理論的技術(shù)練兵和技能操作比賽，檢驗家庭醫(yī)生的能力水平；（3）結(jié)合中心為上海市住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)教學(xué)基地的契機鼓勵家庭醫(yī)生參加各種培訓(xùn)班和考證（如：教師資格證、心理咨詢師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師等）；（4）中心還鼓勵家庭醫(yī)生參加各種學(xué)術(shù)活動和學(xué)術(shù)交流。所有的學(xué)習(xí)經(jīng)費均由單位提供。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以百分率形式表示。

2 結(jié)果

自中心實施家庭醫(yī)生制服務(wù)工作以來，共簽約居民66657人，簽約率為 95.2%（66657/70006）；健康知識知曉率為 95.4%（66810/70006）；健康行為形成率為93.5%%（65461/70006）；社區(qū)居民的總體滿意度為97.1%（67950/70006）。

3 討論

家庭醫(yī)生制度既是國家新醫(yī)改重要內(nèi)容，也是上海市綜合改革目標之一[4]，在探索過程中中心遇到了一些困難和瓶頸，也總結(jié)了一些經(jīng)驗：（1）社區(qū)居民對家庭醫(yī)生的理解存在偏差，部分居民仍然認為家庭醫(yī)生是私人醫(yī)生，要求上門服務(wù)、隨叫隨到；在試點過程中我們通過大力宣傳家庭醫(yī)生，結(jié)合上海市長寧區(qū)“陳華工作室”的成功經(jīng)驗成立家庭醫(yī)生工作室的模式開展試點工作，家庭醫(yī)生制服務(wù)作為一種新生事物，作為一種服務(wù)，我們也需要樹立自己的品牌，才能取信于民。家庭醫(yī)生工作室就是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為家庭醫(yī)生樹立的社區(qū)服務(wù)品牌、行業(yè)服務(wù)品牌[5]。經(jīng)過3年的實踐，中心的家庭醫(yī)生工作室盡管不像“陳華工作室”那樣非常有名氣，但是在長征鎮(zhèn)、在社區(qū)內(nèi)的品牌效應(yīng)已經(jīng)逐漸顯現(xiàn)，患者與家庭醫(yī)生的關(guān)系十分親密、和諧，在遇到健康問題時可以通過各種方式互動：電話、短信、微信、郵件等等。（2）居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的要求過高，其中需求最高的服務(wù)是門診配藥、提供老年護理病床，特別是上海市“一卡通”所形成的無序的醫(yī)療環(huán)境，導(dǎo)致二、三級醫(yī)院醫(yī)生的用藥與家庭醫(yī)生存在差異，特別是實行基本藥品制度后更為明顯。因此，在這里建議是不僅僅社區(qū)衛(wèi)生中心實行基本藥物制度，所有的醫(yī)院也應(yīng)該同步實施，讓二、三級醫(yī)療機構(gòu)確定治療方案的患者回到社區(qū)后能夠得到有效地銜接；（3）社區(qū)首診制與雙向轉(zhuǎn)診制度沒有完全建立，仍有大量患者涌向三級醫(yī)院，患者無序就醫(yī)成為“看病難，看病貴”問題的重要誘發(fā)因素，而我國各級醫(yī)療機構(gòu)之間存在著利益競爭關(guān)系[6]，加上藥物種類的差異，兩者之間難以建立起有效的雙向轉(zhuǎn)診機制；（4）家庭醫(yī)生數(shù)量嚴重不足，影響工作的開展。按照一般1名全科家庭醫(yī)生管理3000名左右居民，其中重點人群（包括65歲以上老人、兒童、孕產(chǎn)婦、重點慢性病患者和高危人群等）1000-1500名[7]來計算，我們社區(qū)管轄近23萬人口，而本中心注冊的全科醫(yī)生數(shù)不到40人，其中的缺口和醫(yī)生的工作量可想而知。分析原因全科醫(yī)生人才數(shù)量不足，隊伍不穩(wěn)定，歸根結(jié)底是“吸引力”問題。有調(diào)查顯示，工資待遇和個人技術(shù)難以提高，個人價值得不到實現(xiàn)分別是影響醫(yī)學(xué)生進入并留在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作的最主要原因[8]。在國外一些全科醫(yī)生制度較完善的國家，全科醫(yī)生的收入是社會平均收入的3倍左右；為了吸引人才，中心為規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生（以下簡稱規(guī)培生）開出了優(yōu)厚的待遇：①解決規(guī)培生住宿問題，積極幫助外地的和家住郊區(qū)的規(guī)培生申請公租房，對不符合條件的規(guī)培生提供集體宿舍，為租房的規(guī)培生提供每月2000元的住房補貼；②規(guī)培生優(yōu)先參加各種培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流、年會等活動；③幫助解決規(guī)培生家庭和生活困難，比如幫忙節(jié)假日團購火車票、小孩上幼兒園讀書等等。到目前為止，我中心已經(jīng)引進規(guī)培生7人，其中有兩人為碩士研究生學(xué)歷。在一定程度上緩解了我中心人員緊張的局面。（5）缺乏完善的信息平臺，目前我們家庭醫(yī)生需要進行常規(guī)診療、雙向轉(zhuǎn)診、慢性病管理、健康教育等“六位一體”的工作，沒有統(tǒng)一的信息化平臺加以支撐，工作量非常大。有了完善的信息平臺，家庭醫(yī)生在臨床醫(yī)療服務(wù)的過程中，始終將臨床預(yù)防貫穿醫(yī)療過程中，特別是將高血壓、糖尿病等慢性病的診療和隨訪干預(yù)管理的過程在門診診療中完成，既豐富了家庭醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)涵，又提高了家庭醫(yī)生的工作效率[9]。信息平臺的建立并不是我們社區(qū)衛(wèi)生中心的能力所能及，要實現(xiàn)各家醫(yī)療單位的信息整合、共享，這需要我們的政府及相關(guān)主管部門統(tǒng)一規(guī)格的頂層設(shè)計，來搭建一個通暢的信息平臺。此外，目前家庭醫(yī)生制服務(wù)模式缺乏成熟的、完善的績效考核制度，怎樣健全全科服務(wù)團隊模式下家庭醫(yī)生的績效考核內(nèi)容、方法、流程，充分體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，以調(diào)動社區(qū)全科服務(wù)團隊成員及家庭醫(yī)生的積極性，持續(xù)提高服務(wù)質(zhì)量和工作效率，這些顯得尤為迫切和重要[10]。

作者單位：上海市普陀區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

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