肩難產(chǎn)32例助產(chǎn)體會

謝玲玲

肩難產(chǎn)32例助產(chǎn)體會

謝玲玲

目的 分析總結(jié)肩難產(chǎn)產(chǎn)婦的助產(chǎn)經(jīng)驗。方法 對2010年3月-2014年10月我院產(chǎn)科32例肩難產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，采用屈大腿助產(chǎn)法生產(chǎn)5例，采用壓前肩法生產(chǎn)7例，采用勾腋窩牽引法4例，采用旋肩法生產(chǎn)5例，采用先娩出后肩法生產(chǎn)5例，采用屈大腿法+旋肩法生產(chǎn)6例。結(jié)果 發(fā)生新生兒輕度窒息2例，發(fā)生產(chǎn)婦會陰Ⅱ度裂傷1例，產(chǎn)后出血1例。結(jié)論 充分認(rèn)識肩難產(chǎn)的高危因素，針對產(chǎn)婦和胎兒具體情況采用合理的助產(chǎn)方式，可有效降低產(chǎn)婦和新生兒不良結(jié)局發(fā)生率。

肩難產(chǎn)；助產(chǎn)方式；臨床體會

肩難產(chǎn)指在自然分娩條件下，產(chǎn)婦娩出胎頭后，胎兒前肩嵌頓于產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合之上，采用常規(guī)助產(chǎn)方法不能將胎兒雙肩娩出[1]，是一種嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥。該病發(fā)生率較低，且與胎兒體重有一定關(guān)系，據(jù)統(tǒng)計，胎兒體重4000-4500g者發(fā)生率為5%-7%，而胎兒體重在2500-4000g者其發(fā)生率則降為0.3%-1.0%[2]。雖然肩難產(chǎn)發(fā)生率較低，但處理較為棘手，如不及時給予處理或處理不當(dāng)，可對新生兒和產(chǎn)婦造成嚴(yán)重?fù)p傷。筆者對我院部分肩難產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)相關(guān)助產(chǎn)經(jīng)驗，以期為臨床應(yīng)用提供相關(guān)參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2010年3月-2014年10月我院產(chǎn)科32例肩難產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料，其中初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦8例；年齡23-37歲，平均（29.5±3.4）歲；孕周 38-41周，平均（39.4±0.6）周；均為頭胎位；孕婦宮高38-41cm，腹圍100-109cm；經(jīng)檢查胎兒無畸形，產(chǎn)婦盆骨無異常，無心臟病、高血壓以及糖尿病史。診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎兒胎頭已經(jīng)娩出，胎頦開始回縮，胎兒雙肩徑線位于產(chǎn)婦骨盆入口的上方，造成胎兒頦部緊貼產(chǎn)婦會陰，胎兒肩部娩出困難。

1.2 助產(chǎn)方式 ①采用屈大腿助產(chǎn)法生產(chǎn)5例：囑產(chǎn)婦盡力屈曲大腿，并用雙手抱膝，使雙大腿與腹壁緊貼，以盡可能減小脊柱腰骶段的彎曲度，從而將骨盆傾斜度縮小，恥骨聯(lián)合身高以增大骨盆的出口平面，可利于嵌頓于產(chǎn)婦恥骨后方的胎兒前肩自然松解。該方法操作簡單，效果滿意，對胎兒體重不是特別巨大者一般無需加用其他特殊助產(chǎn)手法即可將胎兒前肩娩出[3]。②采用壓前肩法生產(chǎn)7例：對于屈大腿助產(chǎn)法效果不滿意者，可令助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方加壓，加壓的手作用于胎肩的后部，通過外界壓力縮小胎兒雙肩周徑。操作時需注意助手加壓的手掌應(yīng)向下側(cè)方用力。③采用旋肩法生產(chǎn)5例：術(shù)者一手伸入陰道，向下、向后牽引胎頭，動作應(yīng)緩慢輕柔，另一手于產(chǎn)婦腹壁加壓旋轉(zhuǎn)胎肩，放在胎兒肩峰與肩岬間，也可將胎兒后肩旋轉(zhuǎn)180°[4]，可使胎兒嵌頓于產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上的前肩娩出。注意在操作時禁止旋轉(zhuǎn)胎頭，以免造成胎兒神經(jīng)損傷。④采用勾腋窩牽引法4例：令產(chǎn)婦雙足蹬在產(chǎn)床腿架上，屈髖屈膝，術(shù)者將手伸入產(chǎn)婦陰道內(nèi)，仔細(xì)探查胎兒胎肩高低以及胎背方向。對于胎兒后肩已入骶窩者，且同時存在胎臂無背伸時，術(shù)者從胎兒背側(cè)后腋窩伸入食指和中指，并沿胎兒骶骨弧方向輕柔用力向下牽引，在操作時用力方向應(yīng)稍向胎兒胸部施壓，以促使胎兒后肩下降。在確定胎兒前肩入盆后，可囑產(chǎn)婦逐漸屏氣用力，助手可在宮底輕輕加壓，同時抱扶胎臀。術(shù)者可繼續(xù)勾住胎兒腋窩向下牽引，直至胎兒后肩娩出。值得注意的是，對于存在胎臂背伸的胎兒，因此時術(shù)者手指不能從胎兒后腋窩伸入，因此該方法無法使用[5]。⑤先牽出后肩娩出后肩法：使用該方法助產(chǎn)時必須先確定胎背朝向，如胎背在左側(cè)則術(shù)者使用左手，如胎背在右側(cè)則術(shù)者使用右手。將手順胎兒骶骨輕輕伸入產(chǎn)婦陰道，以食指和中指置于胎兒后肘窩，并以手輕柔向胎兒后肘窩加壓，促使胎兒前壁和后肘屈曲一定角度。隨之將胎手握住，順胎胸方向?qū)⑻呵氨劬徛隣砍鲫幍?，從而將后肩娩出。⑥采用屈大腿?旋肩法生產(chǎn)6例：部分產(chǎn)婦經(jīng)屈大腿法無法將胎肩娩出，后轉(zhuǎn)為旋肩法將胎兒肩部娩出。

作者單位：471000洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心

2 結(jié)果

發(fā)生新生兒輕度窒息2例，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)新生兒臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折等并發(fā)癥。發(fā)生產(chǎn)婦會陰Ⅱ度裂傷1例，產(chǎn)后出血1例。未出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力以及宮頸裂傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

雖然體重較大的胎兒中發(fā)生肩難產(chǎn)的幾率稍高，但肩難產(chǎn)更多見于正常范圍體重的新生兒，因此增加了對肩難產(chǎn)的臨床預(yù)測難度。目前并無預(yù)測肩難產(chǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍然可以通過對孕婦的風(fēng)險因素進(jìn)行評估，進(jìn)而判斷發(fā)生肩難產(chǎn)的可能性。已知與肩難產(chǎn)有關(guān)的危險因素有巨大兒、孕婦身高較低、過期妊娠、高齡、骨盆狹窄、既往肩難產(chǎn)分娩史等，對于第一產(chǎn)程活躍期進(jìn)展較為緩慢的產(chǎn)婦發(fā)生率更高。其中對合并糖尿病的產(chǎn)婦要尤其注意，發(fā)生妊娠期糖尿病的產(chǎn)婦由于體內(nèi)胰島素水平較高，造成胎兒軀干軟組織更多，使腹徑更大，此類胎兒有30%的可能性發(fā)生肩難產(chǎn)。一旦發(fā)生肩難產(chǎn)，如處理不及時，可對新生兒和產(chǎn)婦造成巨大傷害[6]，如新生兒窒息、神經(jīng)損傷、骨折甚至顱內(nèi)出血；對產(chǎn)婦可能造成產(chǎn)道裂傷、宮頸裂傷、產(chǎn)后出血甚至損傷鄰近器官如膀胱和尿道。

科學(xué)的助產(chǎn)法可促使胎肩娩出，有效降低肩難產(chǎn)造成的母嬰并發(fā)癥。筆者對我院部分肩難產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行分析，依據(jù)產(chǎn)婦具體情況采用不同的助產(chǎn)方式，結(jié)果顯示，胎兒順利娩出，未發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)婦和新生兒并發(fā)癥。表明恰當(dāng)?shù)闹a(chǎn)方式可有效降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率。但應(yīng)注意的是，部分肩難產(chǎn)胎兒雖然經(jīng)過上述方法，仍可能存在無法娩出的現(xiàn)象，此時可與家屬溝通后，剪短胎兒鎖骨以促使分娩，可防止胎兒發(fā)生窒息而死亡，術(shù)后縫合軟組織后胎兒鎖骨可自然愈合。

[1]李慧,白玉蓮,張紅．HELPERR在臨床處理肩難產(chǎn)中的應(yīng)用分析[J]．中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2010,13(12):1781-1782．

[2]黃慧敏．“四肢著床”(趴位)操作法處理肩難產(chǎn)的臨床應(yīng)用觀察[J]．中外婦兒健康,2011,19(5):44．

[3]鄒瓊瑤,吳小玲．肩難產(chǎn)16例助產(chǎn)分析[J]．中國誤診學(xué)雜志,2010,10(14):3285．

[4]黃醒華．提高陰道分娩質(zhì)量降低難產(chǎn)發(fā)生率[J]．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(2):83-84．

[5]羅迪．肩難產(chǎn)的助產(chǎn)體會[J]．求醫(yī)問藥(下半月),2012,10(12):134．

[6]馬鳳蘭,彭小男,郭肖蘭,等．肩難產(chǎn)處理新模式在預(yù)防新生兒產(chǎn)傷中的應(yīng)用[J]．護(hù)理實踐與研究,2013,10(9):33-34．

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