楊慧玲 路徳艷
慢性乙型重型肝炎合并多部位曲霉菌感染1例的臨床護(hù)理
楊慧玲 路徳艷
重型肝炎;曲霉菌;感染;護(hù)理
近年來(lái),深部曲霉菌感染在國(guó)內(nèi)外醫(yī)院發(fā)病率越來(lái)越高,侵襲性肺部曲霉菌感染多發(fā)生在有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者,預(yù)后差,病死率達(dá)50%-100%[1],而CNS曲霉菌感染是曲霉菌屬所致感染中最為致命的類型,因診斷困難、治療棘手其死亡率超過(guò)90%[2]。慢性重型肝炎患者免疫功能低下,易繼發(fā)真菌感染(16.67%),加重肝功能衰竭,促使病情惡化[3]。2014年7月我科收治1例慢性乙型重型肝炎合并肺部、CNS及皮膚曲霉菌感染,經(jīng)過(guò)精心的治療與護(hù)理,患者痊愈出院,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。
患者男,46歲,主因間斷乏力15年,加重伴納差、尿黃10余天入院,體格檢查:皮膚及鞏膜重度黃染。輔助檢查:肝功:總膽紅素542.09umol/L。乙肝DNA定量:6.26*105IU/ml。上腹部CT平掃+增強(qiáng):“肝硬化,脾大”。腹部彩超:“肝彌漫性病變、脾大、淤膽”。入院診斷:“病毒性肝炎乙型慢性重型”。入院后給予恩替卡韋抗病毒、保肝、退黃治療,效果不佳,行5次血漿置換及1次血漿吸附治療。入院第八天查血白細(xì)胞12.66*109/L,中性粒細(xì)胞百分比89.7%,胸部CT提示“兩肺下葉間質(zhì)性改變”,給予頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療,行多次血培養(yǎng),均為陰性,后血常規(guī)白細(xì)胞持續(xù)升高,半乳甘露聚糖(GM)I=0.48,于入院第十一天時(shí)聯(lián)合氟康唑抗真菌治療,效果不佳,血白細(xì)胞21.58*109/L,膽紅素升高至689umol/L。入院第十五天行第五次血漿置換后拔除股靜脈置管,行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)提示為陰性。入院第十八天查血白細(xì)胞32.69*109/L,體溫升高至37.8℃,口腔可見(jiàn)真菌斑,胸部CT提示:“雙肺下肺背炎癥,雙肺下葉間質(zhì)性改變,雙側(cè)胸腔少量積液,右肺上葉多發(fā)微結(jié)節(jié)”,痰培養(yǎng)可見(jiàn)曲霉菌生長(zhǎng),臨床診斷為肺部曲霉菌感染,給予卡泊芬靜抗真菌治療。入院第二十天右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)一綠豆大小破潰,右足底內(nèi)側(cè)可見(jiàn)一1.5cm2大小皮下硬結(jié)。入院第三十天肝功損害繼續(xù)加重,凝血功能差,F(xiàn)IB1.08g/L,患者突然出現(xiàn)抽搐、雙眼上翻、全身抖動(dòng)、意識(shí)不清,24小時(shí)內(nèi)癥狀反復(fù)出現(xiàn)多次,每次持續(xù)2-5分鐘后意識(shí)恢復(fù),頭顱MRI增強(qiáng)回報(bào):雙側(cè)大腦半球、中腦、左側(cè)小腦多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化病灶,符合感染病變強(qiáng)化特征,結(jié)合臨床資料考慮真菌腦內(nèi)播散可能性大。右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚破潰處形成一直徑0.5cm,深1cm潛行,右足底內(nèi)側(cè)皮下紅腫硬結(jié)變軟,直徑約3cm,有波動(dòng)感,穿刺可抽出膿性分泌物,分泌物培養(yǎng)為黃曲霉菌,臨床診斷為黃曲霉敗血癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉菌感染,給予加用伏立康唑抗真菌,預(yù)防腦水腫,積極治療原發(fā)病及血漿、蛋白支持治療,患者體溫逐漸下降,皮膚潛行及膿腫縮小,無(wú)癲癇發(fā)作,血常規(guī)及肝功逐漸好轉(zhuǎn),治療有效,住院44天后康復(fù)出院。
2.1 專科護(hù)理
2.1.1 抽搐的護(hù)理 取側(cè)臥位頭偏向一側(cè),備好負(fù)壓吸引器,及時(shí)清除口鼻腔分泌物及嘔吐物,給予吸氧,加床欄,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜及降顱壓藥物,觀察患者抽搐時(shí)病情及生命體征變化、發(fā)作頻率及伴隨癥狀并做好記錄,抽搐間歇期應(yīng)保持病室安靜,避免強(qiáng)光、聲音刺激,床前應(yīng)有專人陪護(hù),以防患者突然抽搐發(fā)生自傷等情況。本例患者入院三十天出現(xiàn)抽搐,經(jīng)積極對(duì)癥治療、護(hù)理,患者抽搐次數(shù)、持續(xù)時(shí)間逐漸減少,抽搐2日后未再發(fā)作。
2.1.2 皮膚護(hù)理 保持皮膚清潔干燥,做好預(yù)防消毒工作,減少內(nèi)源性真菌感染的機(jī)會(huì)。本患者右大腿內(nèi)側(cè)及右足底內(nèi)側(cè)皮損處膿性分泌物多,使用依沙丫啶紗條填塞或覆蓋,每日換藥1次,注意增大消毒面積,避免傷口分泌物污染其他部位皮膚。經(jīng)換藥處理4天分泌物明顯減少,第7天開(kāi)始每日給予Ⅲ型安爾碘消毒后外涂皮膚生長(zhǎng)因子,2周后潛行變淺,膿腫縮小,至出院時(shí)皮膚潛行已基本消失,右足底膿腫縮小為直徑約1cm,護(hù)理措施有效。
2.1.3 消毒隔離 給予單間隔離,病房每日通風(fēng)、換氣,保持干燥,紫外線消毒2次/日,床單元及地面均使用1000mg/L有效氯消毒液消毒2次/日,房間內(nèi)使用的通風(fēng)、換氣設(shè)備如空調(diào)的過(guò)濾網(wǎng)每周清洗并使用1000mg/L有效氯消毒液消毒一次,接觸患者時(shí)應(yīng)按照接觸隔離進(jìn)行防護(hù)措施,患者產(chǎn)生的生活垃圾應(yīng)按醫(yī)療垃圾進(jìn)行處理。
2.1.4 用藥護(hù)理 抗真菌藥物是治療曲霉菌感染的重要手段之一,本例患者先給予卡泊芬靜50mg加入0.9%氯化鈉250ml中靜脈點(diǎn)滴,感染未見(jiàn)控制,于入院三十天改為伏立康唑200mg加入0.9%氯化鈉100ml中靜脈點(diǎn)滴,每12小時(shí)1次輸注,用藥時(shí)應(yīng)注意伏立康唑加藥前需用專用溶媒溶解靜止30分鐘以上,輸入速度不超過(guò)3mg/kg/h,1-2h內(nèi)輸完。
2.2 一般護(hù)理
2.2.1 口腔護(hù)理 用氟尿嘧啶漱口液漱口4次/日,避免將外源性真菌帶入深部組織,注意觀察口腔有無(wú)真菌斑,對(duì)可疑病灶及時(shí)采集標(biāo)本送檢。本例患者給予以上措施,出院前口腔真菌斑已完全消失。
2.2.2 管道護(hù)理 本例患者行右側(cè)股靜脈置管,給予Ⅱ型安爾碘換藥隔日一次,保持敷料清潔干燥,每2小時(shí)觀察1次,告知患者絕對(duì)臥床,右下肢避免彎曲受壓,行血液凈化治療時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作,患者于入院十五天拔除置管,行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)為陰性。
2.2.3 飲食護(hù)理 由于慢性肝病疾病本身的影響,患者均存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,且凝血功能低下,飲食上應(yīng)給予低脂、低蛋白、高熱量、高維生素的軟食,注意觀察患者有無(wú)消化道癥狀,大便顏色及性狀,必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)充白蛋白、血漿等支持治療,以盡量改善患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能,有利于防止繼發(fā)真菌感染。
2.3 病情觀察 臨床護(hù)理觀察十分重要。我們給予患者心電監(jiān)測(cè),每小時(shí)記錄血壓、心率和血氧飽和度,每4小時(shí)測(cè)量體溫1次,觀察患者神志、瞳孔、呼吸頻率和節(jié)律,抽搐頻率及伴隨癥狀,口腔黏膜有無(wú)白斑,皮膚有無(wú)硬結(jié)、膿腫或潛行形成。
2.4 出院指導(dǎo) 侵襲性真菌感染的治療一般需要較長(zhǎng)時(shí)間,這取決于治療的臨床反應(yīng)、疾病的嚴(yán)重程度和被抑制的免疫功能恢復(fù)情況,所以需要對(duì)患者出院后的服藥、飲食、復(fù)查和自我監(jiān)測(cè)等進(jìn)行詳細(xì)指導(dǎo)。囑患者繼續(xù)恩替卡韋抗病毒治療;繼續(xù)口服伏立康唑,至少12周;服藥期間勿隨意停藥或減量;每?jī)芍軓?fù)查肝腎功;每月復(fù)查胸部CT、頭顱MRI增強(qiáng)。若有不適,門診隨診。
患者出院后1月復(fù)查肝功正常,胸部CT示兩肺炎癥較前好轉(zhuǎn);頭顱MRI增強(qiáng)示雙側(cè)大腦半球、中腦、左側(cè)小腦多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化病灶較出院時(shí)明顯縮小,數(shù)目減少,提示抗真菌治療有效。
重型肝炎由于肝功能嚴(yán)重障礙,免疫功能低下,極易造成機(jī)體微生態(tài)失衡,條件致病菌得以生長(zhǎng),因病情兇險(xiǎn)治療困難而嚴(yán)重影響其愈后。感染真菌屬種雖然仍以白念珠菌為主,但曲霉菌有上升趨勢(shì)[4],曲霉菌屬現(xiàn)已成為免疫功能低下患者發(fā)病和死亡的重要原因[5]。其次,重型肝炎并發(fā)真菌感染臨床多不典型,易與肝病癥狀相混淆,早起診斷比較困難,致使抗真菌治療較晚,真菌感染多已擴(kuò)散,增加了治療難度。本例患者在重癥肝炎的基礎(chǔ)上同時(shí)存在肺部、皮膚和CNS曲霉菌感染,病情危重,且由于機(jī)體免疫力低下、肝功能不全,藥物難以選擇,臨床上難以控制,降低曲霉菌感染發(fā)生率和病死率的關(guān)鍵在于提高對(duì)真菌感染的認(rèn)識(shí)、早期預(yù)防,治療原發(fā)病,感染后的有效措施是規(guī)范的抗真菌治療、嚴(yán)密的病情觀察、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離以及合理的營(yíng)養(yǎng)支持。
作者單位:710061西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院
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