我國慢性病健康教育模式的分類及比較研究

方玉鳳　閆曉娜　張麗　王健

山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心，衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室，濟南，250012

我國慢性病健康教育模式的分類及比較研究

方玉鳳閆曉娜張麗王健

山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心，衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室，濟南，250012

摘要近年來，我國健康教育工作取得快速發(fā)展，健康教育模式也在不斷更新，并被廣泛應(yīng)用于慢性病預(yù)防和控制領(lǐng)域。本文根據(jù)干預(yù)層次和實施地點將健康教育模式進行分類，并從各模式的服務(wù)人群、工作量、實施效果及患者負擔(dān)等方面，比較其優(yōu)缺點。指出健康教育工作者應(yīng)因地制宜，選用合理有效的模式，保證健康教育活動取得最佳效果。

關(guān)鍵詞慢性?。唤】到逃?；評價

隨著醫(yī)學(xué)模式和人類疾病譜、死因譜的轉(zhuǎn)變，慢性非傳染性疾病日益引起人們的重視。世界衛(wèi)生組織指出，慢性非傳染性疾病占全球總死亡病因的63%，且80%的死亡都發(fā)生在中低收入國家[1]。目前，我國確診的慢性病患者已逾2.6億人，85%的死亡是由慢性病所致[2]。慢性病已成為影響我國居民健康水平、阻礙社會經(jīng)濟發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題。健康教育因其低投入、高收益的特點，已成為國內(nèi)外公認的慢性病防控的首要策略[3]。目前，國內(nèi)健康教育模式種類繁多，如何選擇合適的健康教育模式成為慢性病防控的關(guān)鍵。本文在對現(xiàn)有健康教育模式進行分類的基礎(chǔ)上，簡要比較、評價各自的優(yōu)缺點，為慢性病的健康教育工作提供參考。

1 健康教育的定義及重要性

健康教育是為全面提高公民健康素質(zhì)，通過組織化、系統(tǒng)化的社會和教育活動，促使人們自愿改變不良健康行為，消除或減少影響健康的危險因素，預(yù)防疾病，促進健康和提高生活質(zhì)量[4]。健康教育作為一項投入少、效益高的保健措施，具有較好的社會經(jīng)濟效益。開展高質(zhì)量的健康教育，不僅能幫助個體認識生活中的不良生活方式及危害，提高預(yù)防保健意識，還可以引導(dǎo)居民形成正確的健康消費觀，從而控制醫(yī)療費用的不合理增長，促進衛(wèi)生資源的高效利用。

2 我國慢性病健康教育模式的分類

2.1 根據(jù)健康教育干預(yù)層面進行分類

2.1.1 個人層面的干預(yù)。健康信念模式(Health Belief Model，HBM)是從健康信念形成的角度出發(fā)，解釋人們采取健康行為因素的理論模型[5]。健康信念模式是健康教育的經(jīng)典模式，由霍克巴姆(Hochbaum)于1958年提出，后經(jīng)Becker等社會心理學(xué)家的修訂逐步完善形成。它主要包括3部分內(nèi)容：一是個體的健康認知，即人對疾病的易感性、疾病的嚴重程度及預(yù)防措施的看法等；二是行動的意向，指人是否能采取預(yù)防性措施的促進因素；三是影響及制約因素，是指個體采取預(yù)防性行為或健康行為的阻礙因素[6]。該模式認為，只有當(dāng)患者自愿采納有利于健康的行為時，健康教育才真正發(fā)揮了促進健康行為的作用。同一層面的理論還有知信行模式、行為改變階段模型等，均被廣泛應(yīng)用于慢性病的健康教育工作中。

2.1.2 人際層面的干預(yù)。自我管理模式(Self-management Model，SMM)源于心理行為治療領(lǐng)域，以社會認知理論和自我效能理論作為理論基礎(chǔ)，是針對人際水平的干預(yù)。這種模式主要通過醫(yī)患雙方共同參與，培養(yǎng)患者的自我管理技能，實現(xiàn)疾病管理、角色管理和情緒管理。20世紀70年代中期，美國心理學(xué)教授Creer首次將自我管理模式引入兒童哮喘項目中，并取得了良好的效果，隨后被廣泛應(yīng)用于慢性病患者的健康教育項目中[7]。目前，自我管理模式已在美國、加拿大、澳大利亞等許多國家得到了廣泛的研究和推廣應(yīng)用，是國內(nèi)外用于慢性病管理的有效方式之一[8]。自我管理模式強調(diào)以患者為中心，通過專業(yè)和非專業(yè)人士的參與指導(dǎo)，充分調(diào)動患者的積極性，提高患者的自我管理能力。

2.1.3 社區(qū)層面的干預(yù)。研究社區(qū)問題對慢性病健康教育工作具有重要的意義。我國社區(qū)層面的健康教育干預(yù)主要體現(xiàn)在社區(qū)慢性病綜合干預(yù)和管理活動中，如社區(qū)組織和社區(qū)發(fā)展模式。該模式以需求為中心，各部門分工協(xié)作，充分發(fā)揮社區(qū)資源的作用，對患者疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，將健康教育融入“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)中。社區(qū)組織和社區(qū)發(fā)展模式通過鼓勵社區(qū)成員廣泛參與，實現(xiàn)資源互利共享，以提高全區(qū)居民的健康保健意識，改善社區(qū)患者的生活質(zhì)量。由于具有實施規(guī)模小、針對性強等特點，社區(qū)成為開展健康教育工作的主要場所。國際成功經(jīng)驗表明，社區(qū)綜合干預(yù)是有效預(yù)防、控制慢性病的最佳手段[9]。

2.2 根據(jù)對患者實施健康教育的地點進行分類

2.2.1 家庭健康教育模式。家庭教育模式是對患者及家屬進行同步教育，家屬參與疾病控制管理的全過程。由于某些慢性病，如高血壓、糖尿病等具有明顯的遺傳傾向，在對家屬教育的過程中能及時控制危險因素，提高自我保健技能，增強高危群體的自我保護能力。此外，該模式有利于發(fā)揮家庭支持功能，通過家屬的督促，提高患者的依從性和自護能力，達到疾病共同管理的目的。在實施過程中注意對每位患者進行健康評估，包括家庭成員健康狀況、經(jīng)濟收入、飲食習(xí)慣、疾病史等，根據(jù)不同的家庭健康需求，給出專業(yè)的治療指導(dǎo)計劃，由專業(yè)護理人員綜合評估，對患者進行有針對性的健康指導(dǎo)。

2.2.2 社區(qū)護理干預(yù)模式。美國從19世紀就興起社區(qū)護理，發(fā)展至今已形成完整的社區(qū)護理知識體系及完善的社區(qū)保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，德國、英國、日本也有比較完整的社區(qū)護理系統(tǒng)[10]。隨著“生物——心理——社會醫(yī)學(xué)”模式的出現(xiàn)，社區(qū)護理模式采用多樣化的健康教育形式，對患者提供針對性、連續(xù)性的照顧，從而改善社區(qū)人群的生活質(zhì)量。目前我國針對社區(qū)護理干預(yù)的研究大多側(cè)重對疾病的技術(shù)性干預(yù)，如高血壓、糖尿病患者的社區(qū)護理干預(yù)[11]。

2.2.3 “醫(yī)院——社區(qū)”一體化管理模式。由于醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性和慢性病治療長期性、連續(xù)性等特點，長期的住院治療顯然不切實際?！搬t(yī)院——社區(qū)”一體化模式是由患者交納一定的費用加入一體化管理系統(tǒng)，并由雙方簽訂協(xié)議或合同，由綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院共同為患者提供醫(yī)療服務(wù)，由綜合醫(yī)院承擔(dān)疾病的診斷和治療，社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)日常的基本保健服務(wù)和定期隨訪，患者按照約定遵守隨訪、體檢制度的模式[12]。該模式實質(zhì)上就是醫(yī)院與社區(qū)之間的“雙向轉(zhuǎn)診”，基本醫(yī)療逐步下沉到社區(qū)，社區(qū)群眾危重病、疑難病的救治轉(zhuǎn)至大中型醫(yī)院。

2.2.4 “醫(yī)院——社區(qū)——家庭”護理干預(yù)模式。對出院患者進行的連續(xù)性健康管理模式，是一種由醫(yī)院主導(dǎo)、社區(qū)協(xié)助、家庭參與的三方互動模式。出院當(dāng)日由護士建立患者的健康管理檔案，填寫出院聯(lián)系卡，制訂個體化的出院指導(dǎo)，患者定期接受專題課堂授課，由社區(qū)負責(zé)落實治療方案并監(jiān)測患者的日常康復(fù)狀況，必要時及時督促患者到醫(yī)院復(fù)診。此外，確立1名家屬或長期陪護人員為家庭協(xié)管員，與醫(yī)師、護士保持密切聯(lián)系，并定期隨訪[13]。

2.2.5 臨床路徑模式。臨床路徑是針對于一個特定的診斷或程序，醫(yī)療衛(wèi)生工作者在最適當(dāng)?shù)臅r間所采取的經(jīng)過最佳排序的措施[14]。臨床路徑模式是依照臨床路徑的基礎(chǔ)理論，根據(jù)患者病情發(fā)展階段，結(jié)合疾病病種的特殊性，制訂以患者為中心，以醫(yī)生為主體，醫(yī)、護、家屬三者共同參與的改良式健康教育模式[10]。它是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)來促進疾病治療和管理的方法，這有利于規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療成本，提高服務(wù)質(zhì)量。臨床路徑模式在我國起步較晚，2009年開展臨床路徑管理試點工作。目前，國內(nèi)僅少數(shù)大型綜合性醫(yī)院開展了臨床路徑的應(yīng)用，進入臨床路徑的病種多以手術(shù)處置的外科疾病為主，病種數(shù)量少，相對單一[14]。

3 健康教育模式比較分析

3.1 針對各健康教育模式的服務(wù)人群

健康信念模式是健康教育工作的基礎(chǔ)，它重視疾病的預(yù)防作用，通過幫助人們樹立健康的行為生活方式，減少健康的危險因素，達到預(yù)防疾病的效果。它針對的是全部人群，包括健康人群、高危人群與疾病患者。其他幾種健康教育模式，針對的人群主要是住院患者或院后康復(fù)患者，對健康人群的應(yīng)用研究較少，服務(wù)人群受限。但隨著人們健康意識的增強，對健康有了更高層次的需求，健康教育模式正逐漸向一般人群擴展。

3.2 針對各健康教育模式的工作量

健康信念的形成是一個長期過程，需要持久性干預(yù)，且需要專門人員進行評估，在充分了解個體健康信念及影響因素的基礎(chǔ)上，對個體采取針對性指導(dǎo)，因此在實施過程中工作量較大[15]。自我管理模式突破了專業(yè)人員的局限，非專業(yè)人員也可以參與指導(dǎo)，通過有共同患病經(jīng)歷的患者相互指導(dǎo)和支持，達到疾病管理的效果，因此工作量相對較小。臨床路徑模式需要針對不同病種制定不同的路徑，對納入臨床路徑的各個病種建立一套標(biāo)準化治療模式和治療程序，前期準備工作復(fù)雜。家庭健康教育模式強調(diào)家屬參與，在護理人員對健康狀況進行評估后，與患者及家屬共同制定康復(fù)計劃，保證健康計劃順利進行，其工作量相對于社區(qū)護理干預(yù)模式、“醫(yī)院——社區(qū)”一體化模式、“醫(yī)院——社區(qū)——家庭”護理干預(yù)模式要小得多，實施過程容易控制。

3.3 針對各健康教育模式的實施效果

由于不同的健康教育模式，其側(cè)重點不同，因此實施效果不能簡單的羅列對比。應(yīng)針對不同的健康問題、不同的行為危險因素、不同的實施條件，綜合分析比較健康教育模式的實施效果。如健康信念模式對于解釋和預(yù)測健康相關(guān)行為、幫助健康教育調(diào)查研究和問題分析、指導(dǎo)健康教育干預(yù)都有很高價值[16]。但該模式特別強調(diào)的是患者的健康信念和認知，這就有可能違反一些必要的保護性保密原則，造成或加重患者不必要的心理緊張[17 ]。自我管理模式具有“低水平、廣覆蓋”的特點，能覆蓋大量不同病種的患者[18]，但也有研究質(zhì)疑其能否真正降低醫(yī)療資源利用率和減少醫(yī)療費用支出[19]。臨床路徑模式旨在通過建立一套標(biāo)準化的治療規(guī)范，實現(xiàn)治療方案的最優(yōu)化，有利于促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理使用，但對實施環(huán)境和技術(shù)水平要求較高。家庭健康教育模式、社區(qū)護理干預(yù)模式、“醫(yī)院——社區(qū)”一體化模式以及“醫(yī)院——社區(qū)——家庭”護理干預(yù)模式，都能有效促進衛(wèi)生資源的合理利用，保證患者管理的連續(xù)性，在選擇具體的干預(yù)模式時，應(yīng)考慮到理論與實際的結(jié)合。

3.4 針對各健康教育模式實施后的患者負擔(dān)

通過健康教育，可以促使健康人群和高危人群堅持良好的行為生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，減少患病幾率，達到預(yù)防疾病的效果。通過對患病人群進行教育干預(yù)，盡早控制慢性病危險因素，可以減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低醫(yī)療費用，減輕患者的疾病負擔(dān)。不論哪種健康教育模式，最終都能降低醫(yī)療資源的利用率，減輕患者的疾病負擔(dān)。

健康教育是“低投入，高產(chǎn)出，高效率”的保健策略，是控制醫(yī)療費用，拉動保健需求的重要舉措。目前，國內(nèi)健康教育針對慢性病防治應(yīng)用越來越廣泛，并在糖尿病、高血壓等的防治中取得了良好效果。近年來，新型的健康教育模式不斷涌現(xiàn)，針對的內(nèi)容和采取的方式不盡相同，在慢性病健康教育的實際工作中，任何一種模式都不可能適用于所有情況。因此，健康教育工作者應(yīng)針對不同病種、不同實施對象、不同社會經(jīng)濟條件，采取合理有效的模式，使健康教育干預(yù)活動取得最佳效果。采取何種方法并如何促進慢性病健康的信念和提高自我效能，亦是今后需要進一步深入研究的方向。

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Study on Classification and Comparision of Health Education Model of Chronic Diseases in China

Fang Yufeng et al

Centerofhealthmanagementandpolicy,ShandongUniversity,Jinan, 250012

AbstractRecently, China's health education has made considerable development, and health education model is constantly updated, which is widely used in the field of chronic diseases prevention and control. According to different levels of intervention and implementation sites, this study classifies the health education models, and makes comparisons of their advantages and disadvantages from the service masses, workload, and implementation effect, diseases burden. Finally, it's noted that only health educators take reasonable and effective models can health education achiev the best results.

Key WordsChronic Diseases; Health Education; Assessment

(收稿日期2014-01-18;編輯程欣)

通訊作者：王健，jianw@sdu.edu.cn。

基金項目：教育部人文社會科學(xué)研究規(guī)劃項目資助，編號為12YJAZH139。

中圖分類號R197.1

文獻標(biāo)識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.08.023