老年人頜面部骨折伴2型糖尿病圍手術(shù)期處理

易　鴻　湖北省石首市骨科醫(yī)院口腔科　434400

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老年人頜面部骨折伴2型糖尿病圍手術(shù)期處理

易鴻湖北省石首市骨科醫(yī)院口腔科434400

摘要目的：探討老年人頜面部骨折伴有2型糖尿病患者圍手術(shù)期處理方案。方法：對(duì)我院2001 年 10 月-2011 年 3 月收治的42 例老年人頜面部骨折伴有 2 型糖尿病患者圍手術(shù)期血糖控制的方法進(jìn)行分析。 結(jié)果：42 例患者均順利接受手術(shù)，安全渡過圍手術(shù)期，未見明顯并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論：對(duì)老年人頜面部骨折伴2型糖尿病患者，應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，控制好血糖水平，可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞老年人頜面部骨折2型糖尿病圍手術(shù)期

糖尿病患病率正隨著人口老化、生活方式改變而迅速增加，呈逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì)[1]。老年糖尿病患者也隨之增加，老年人在頜面部骨折的同時(shí)伴有糖尿病，會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，提高此類患者的治療成功率，是臨床工作者需要研究的重要課題。筆者于2001年10月-2011年3月收治 42 例伴有糖尿病的老年人頜面部骨折患者，通過積極控制血糖水平，均順利手術(shù)。

1資料與方法

1.1一般資料本組頜骨骨折病例42例，其中男24例，女18例；年齡60~78歲，平均年齡(71.6±0.6)歲。致傷原因：摔傷 34 例，撞擊傷 8 例。其中開放性骨折10例，閉合性骨折32例；下頜骨骨折23例，上頜骨、下頜骨聯(lián)合骨折7例,上頜骨、顴骨復(fù)合體聯(lián)合骨折7例，顴弓、顴骨骨折5例。42 例患者中，32例有明確的2型糖尿病病史，其病史為4~13 年，日常治療方法：20 例口服降糖藥控制血糖，入院時(shí)空腹血糖:16例<7mmol/L,4例血糖在7.1～22mmol/L 之間；7例注射胰島素；5 例通過飲食控制者血糖均<7mmol/L， 10 例之前未行診斷，入院后經(jīng)重復(fù)1次檢查空腹血糖≥7mmol/L，且糖化血紅蛋白≥8%而得以確診。 42例患者根據(jù) WHO(1999 年)標(biāo)準(zhǔn)[1]：確診為2型糖尿病(T2DM)，所有患者“三多一少”癥狀均不典型，術(shù)前進(jìn)行肝、腎功能檢查正常。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前處理。 急診時(shí)對(duì)3例確診為糖尿病酮癥患者，在進(jìn)行清創(chuàng)、止血、縫合的同時(shí)，通過補(bǔ)液、降低血糖等措施，病情得以緩解。所有病例在生命體征平穩(wěn)后,再行術(shù)前準(zhǔn)備。2例患者行頜間結(jié)扎牽引術(shù)，其余40例患者的術(shù)前處理為：對(duì)口服降糖藥的20例患者停服降糖藥，控制飲食。40例患者用胰島素(RI)分別于餐前30min皮下注射，檢查三餐前空腹及餐后2h和晚上睡前血糖值，胰島素的用量根據(jù)下列公式計(jì)算[2]：(現(xiàn)測(cè)血糖濃度值×18-100)×10×體質(zhì)量(kg)×0.6=體內(nèi)高出正常的糖量(mg),再按每2g糖給予1U RI。 開始可根據(jù)計(jì)算量的1/2～1/3給予,3～4次/d,根據(jù)血糖逐步調(diào)整胰島素用量。術(shù)前血糖控制標(biāo)準(zhǔn)[3]：術(shù)前空腹血糖應(yīng)<7.8mmol/L，餐后2h血糖應(yīng)<11.1mmol/L。16例治療2d、24例3d后均達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)。

抗生素的使用：所有患者術(shù)前2h、10例開放性骨折患者入院后，應(yīng)用頭孢唑啉預(yù)防感染。

1.2.2術(shù)中處理。麻醉方式：40例行全麻，采用小型鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定方法。當(dāng)日術(shù)前檢查血糖，要求<7.8mmol/L。 術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖1次/h，根據(jù)血糖高低采取相應(yīng)處理。 術(shù)中血糖控制在7~10mmol/L。2例合并較嚴(yán)重心臟病的患者，入院第2天采用局麻下行頜間結(jié)扎牽引術(shù)。

1.2.3術(shù)后處理。對(duì)2例患者術(shù)后予以輸血。術(shù)后按照術(shù)前血糖的監(jiān)測(cè)方案，依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果使用胰島素控制血糖，為防止酮癥酸中毒、心律失常和低鉀血癥的危險(xiǎn)，將血糖控制在7~10mmol/L[4]。預(yù)防感染方面，選用廣譜、高效抗生素，原則上不超過3d[5]。

2結(jié)果

本組2例行頜間結(jié)扎牽引術(shù)患者術(shù)前空腹血糖分別為16.7mmol/L、22mmol/L。其余40例患者術(shù)前空腹血糖控制均<7.8mmol/L，術(shù)中血糖控制在7~10mmol/L，達(dá)到手術(shù)血糖控制標(biāo)準(zhǔn)[2]。所有病例術(shù)后血糖均控制在7~10mmol/L，恢復(fù)良好，切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

3討論

糖尿病是一組以慢性血葡萄糖(簡(jiǎn)稱血糖)水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和(或)作用缺陷所引起[1]。2 型糖尿病的主要特征是從胰島素抵抗為主伴胰島素相對(duì)不足到胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗。2型糖尿病臨床癥狀比較隱匿，臨床上“三多一少”癥狀或輕或無。為排除骨折患者因創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致血糖升高，對(duì)本組10例空腹血糖>7mmol/L,而沒有明確糖尿病病史的患者，進(jìn)行重復(fù)1次檢查血糖及檢查糖化血紅蛋白得以確診。糖化血紅蛋白量能夠反映就診前 8~12 周血糖的總水平。糖尿病患者的血糖高，其糖化血紅蛋白水平也必然會(huì)增高，而應(yīng)激性高血糖的患者，其糖化血紅蛋白則正常，所以檢查糖化血紅蛋白能夠鑒別患者是否為應(yīng)激性高血糖[6]。

老年人的骨質(zhì)疏松、其反應(yīng)力和肌肉協(xié)調(diào)的能力下降，而口腔頜面部暴露于人體表面,因此極易受到損傷，進(jìn)而導(dǎo)致頜面部骨折，嚴(yán)重影響老年人的心理和生活質(zhì)量。較多的老年人并存有全身系統(tǒng)性疾病, 在治療頜面部骨折時(shí)如果不重視患者的全身情況,極易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,甚至危及患者生命[7]。創(chuàng)傷和手術(shù)的刺激容易讓患者出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)。血糖控制不好的患者還易發(fā)生感染。再者，嚴(yán)重的病情加之血糖沒有得到有效控制者，術(shù)中特別容易出現(xiàn)糖尿病性酮癥酸中毒，使循環(huán)衰竭，甚至死亡[8]。這些不利因素都增加了老年人頜面部骨折手術(shù)治療的復(fù)雜性和危險(xiǎn)性。

老年人頜面部骨折伴2型糖尿病患者需要手術(shù)的，急診時(shí)首要的任務(wù)是搶救生命、止血和處理軟組織傷。對(duì)于患者的全身體征和癥狀要特別警惕。本組病例急診時(shí)3例有糖尿病史患者入院后出現(xiàn)惡心、嘔吐及腹痛癥狀，急查血、尿，血糖均>16.7mmol/L，1.0mmol/L<血酮體<3.0mmol/L，血pH值為7.33~7.45，尿糖、尿酮體呈強(qiáng)陽性。確診為糖尿病酮癥，究其原因，應(yīng)該是創(chuàng)傷導(dǎo)致糖尿病患者出現(xiàn)代謝紊亂所致。在積極清創(chuàng)、止血、縫合的同時(shí)，通過補(bǔ)液、降低血糖等措施，未進(jìn)一步發(fā)展為酮癥酸中毒，病情得以緩解。對(duì)于頜骨骨折手術(shù)患者的術(shù)前血糖控制方法，文獻(xiàn)認(rèn)為[9]：頜面部因?yàn)檫M(jìn)食困難，對(duì)于擬行頜面部大、中型手術(shù)者，無論其入院前是否使用胰島素，術(shù)前均要用胰島素來調(diào)節(jié)血糖濃度。本組2例患者在處理好軟組織傷后，因合并有嚴(yán)重的心血管疾病，全身情況較差，在生命體征穩(wěn)定的前提下，入院第2天采用了相對(duì)簡(jiǎn)單的方法，局麻下行頜間結(jié)扎牽引術(shù)。其空腹血糖分別為16.7mmol/L、22mmol/L。術(shù)后積極控制血糖，收到較好的效果。40例采取術(shù)前控制飲食，餐前30min皮下注射RI，檢查空腹及餐后2h血糖值，及時(shí)調(diào)整用量。術(shù)前血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)為[3]：空腹血糖<7.8mmol/L，餐后2h血糖應(yīng)<11.1mmol/L。而術(shù)中血糖控制在7~10mmol/L比較安全[2]，對(duì)施以全麻的患者，在手術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖1次/h，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果采取相應(yīng)處理。所有病例術(shù)中血糖均控制在7~10mmol/L。術(shù)后按照術(shù)前血糖的監(jiān)測(cè)方案，依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果使用RI控制血糖，值得警惕的是：因?yàn)槭中g(shù)的不良刺激、術(shù)前禁食、手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)等因素，可能會(huì)造成低血糖。所以，在監(jiān)測(cè)高血糖的同時(shí)，應(yīng)防止低血糖的發(fā)生。為防止酮癥酸中毒、心律失常和低鉀血癥的危險(xiǎn)，本文對(duì)施以全麻的40例患者都常規(guī)性采用5%的葡萄糖 500ml、短效胰島素 8～10 U 和10%的氯化鉀7~10ml，將血糖控制在7~10mmol/L[4]。另外，為避免較長(zhǎng)的空腹?fàn)顟B(tài)，應(yīng)該盡早安排手術(shù)，本組病例均安排在上午手術(shù)，這對(duì)于穩(wěn)定代謝提供了最大限度的時(shí)間。手術(shù)要盡量減少時(shí)間和出血量，一般而言，對(duì)手術(shù)中出血大于自身血容量10%的患者要予以輸血[10]，本組病例中有2例患者術(shù)中出血量接近自身血容量的10%，術(shù)后予以輸血。

在頜骨骨折的處理上，與頜間結(jié)扎牽引術(shù)比較而言，采用鈦板對(duì)老年患者頜骨骨折進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，可使其達(dá)到功能復(fù)位與重建的良好效果[11]。對(duì)于全身情況較差者，首先應(yīng)該支持治療，全身疾病得到控制后，再選擇比較簡(jiǎn)單的復(fù)位固定方法。達(dá)到減少手術(shù)創(chuàng)傷和出血的目的。本組2例患者因合并有嚴(yán)重的心血管疾病，其空腹血糖分別為16.7mmol/L、22mmol/L。在全身疾病得到控制的條件下，采用了局麻下行頜間結(jié)扎牽引術(shù)，術(shù)后也收到良好的效果。此外，圍手術(shù)期有效的抗感染治療必不可少，對(duì)于糖尿病患者，即便是清潔手術(shù)也建議預(yù)防性使用抗生素，文獻(xiàn)認(rèn)為預(yù)防性使用抗生素應(yīng)該在術(shù)前1~2h，而術(shù)后抗生素不超過3d[5]。本組所有患者術(shù)前2h、10例開放性骨折患者入院即應(yīng)用高效、廣譜抗生素，術(shù)后應(yīng)用抗生素2d 37例、3d 5例，所有患者恢復(fù)良好，切口無感染，均為Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。因此，對(duì)于老年人頜面部骨折伴有2型糖尿病患者，在圍手術(shù)期嚴(yán)格控制好血糖，選擇合適的術(shù)式，及時(shí)處理和預(yù)防其他合并的疾病，可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)及糖尿病的并發(fā)癥。

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(本文通訊作者：易鴻)

(編輯落落)

收稿日期2015-03-31

中圖分類號(hào)：R782

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)21-2960-03