顳骨解剖技能培訓的作用和思考

孫敬武孫家強侯曉燕

顳骨解剖技能培訓的作用和思考

孫敬武1孫家強2侯曉燕2

1首都醫(yī)科大學附屬安貞醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(北京

網(wǎng)絡出版時間:2015-10-27 11: 28

網(wǎng)絡出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20151027.1128.004.html

顳骨是人體中最為復雜的骨骼之一，是構(gòu)成側(cè)顱底的一部分，眾多的腦神經(jīng)、頸內(nèi)動靜脈穿行其中，聽覺與平衡覺的終末器官也深寓其中。顳骨的位置深在、腔隙狹小、形態(tài)抽象，且其復雜的解剖結(jié)構(gòu)、特殊的毗鄰關系以及多變的生理病理，使耳外科手術成為最具有挑戰(zhàn)性和深刻內(nèi)涵的外科技術。因此，要想成為一名合格的耳外科醫(yī)生，必須具備扎實的顳骨解剖知識及嫻熟的操作技術。雖然在日常的臨床工作中可通過觀摩學習、大量的臨床實踐提高病變條件下的解剖識別能力，然而，嚴格系統(tǒng)的顳骨解剖訓練更是臨床實踐的基礎，是必不可少的環(huán)節(jié)。系統(tǒng)的顳骨解剖技能培訓不僅可以規(guī)范的模擬真實手術，了解不同手術方法的步驟與技巧，還可以通過其對顳骨的解剖，熟悉并掌握各個解剖標志以及其相互之間的關系，提高手術操作的精準程度，并可通過顳骨解剖技能培訓拓展新的手術入路。

本文作者于2010年建立了顳骨解剖實驗室，至今已成功舉辦5屆顳骨解剖技能培訓班，通過理論授課、顳骨標本解剖模擬示教及操作練習、參觀手術演示等教學，培訓了70名耳外科醫(yī)生。通過這種理論授課與顳骨解剖實踐相結(jié)合的教學模式，使學員掌握了顳骨解剖基本知識，提高了耳外科技術，同時也推動了地區(qū)耳外科的發(fā)展，現(xiàn)將顳骨解剖技能培訓教學體會報告如下。

1　顳骨解剖技能培訓基本平臺設施和培訓對象

顳骨解剖實驗室設備包括:專用解剖實驗室1間、解剖臺4個、英國Kaps臺式手術顯微鏡4臺、耳科專用Bien手術動力系統(tǒng)4套、耳顯微手術器械4套、沖洗吸引器4套、實時監(jiān)視系統(tǒng)1套、液晶演示系統(tǒng)1套。培訓對象以高年資住院醫(yī)師以上為主，包括住院醫(yī)師、研究生，每期招生14人，學習時間為一周。

2　顳骨解剖訓練前相關的理論教學

100029) ; 2安徽省立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

理論教學課程設置包括制作精致顳骨解剖指南課本、顯微鏡和動力系統(tǒng)的使用、專家多媒體顳骨解剖授課、顳骨解剖和多種耳科手術錄像播放;顳骨解剖指南包括大體和顯微解剖，顯微圖譜以手術解剖為主，配以簡練而必要的文字說明，既可在解剖訓練中作為操作指導，又可在以后作為資料學習。顳骨解剖和手術錄像內(nèi)容主要為單純?nèi)橥磺谐g、面神經(jīng)隱窩開放、完壁式鼓室成形術、保留骨橋的乳突切開術、開放式鼓室成形術、上鼓室切開術、聽骨鏈重建技術、面神經(jīng)全程開放減壓術、人工耳蝸植入技術、內(nèi)淋巴囊減壓術、經(jīng)迷路聽神經(jīng)瘤切除術等常用臨床手術。作者預先采用新鮮標本按照手術要求進行解剖并高清錄像，自耳科手術軟組織入路開始，至內(nèi)聽道切開和迷路切除手術結(jié)束，基本上包括了耳顯微外科各種術式，后期編輯制作為多媒體教學視頻或光盤給學員。

3　顳骨標本的準備及操作要點

顳骨解剖標本應包括:整個乳突、部分鱗部、鼓環(huán)和巖尖部，最好選用帶軟組織的完整頭顱;正式解剖前先學習顳骨表面標志，然后去除與顳骨解剖無關的軟組織放入頭顱固定杯內(nèi)固定，在手術顯微鏡下調(diào)整頭顱方位，使其處于正常手術進路的位置。

操作要點:①調(diào)節(jié)顯微鏡焦距，包括目鏡的瞳距，兩眼的焦點;②電鉆置于操作者的右側(cè)，以右手持柄，用前確認電鉆旋轉(zhuǎn)方向;③吸引器置于左側(cè)，左手持吸引管;④要保持磨除部位的術野清楚;⑤磨除重要部位骨質(zhì)時宜用大號切削鉆頭的側(cè)面;⑥接近重要部位時則改用金剛石鉆頭，根據(jù)磨除部位，不斷更換鉆頭的種類和大小型號。

4　漸進式、分段教授顳骨解剖及模擬相關耳外科手術操作

顳骨解剖演示盡量使用彩色乳膠灌注、冰凍冷藏的尸頭標本，參照U.fisch教授的教學模式(作者參加過U.fisch教授舉辦的顳骨解剖學習班)，在同一個尸頭標本上完成解剖技能訓練，演示和學員操作分為11階段，順序為耳內(nèi)和耳后切開入路及其解剖標識確認(0.5學時)→單純?nèi)橥磺谐?1學時)→上鼓室切開(0.5學時)→面隱窩切開(0.5學時)→圓窗膜入路和鼓岬開窗入路人工耳蝸植入術(1學時)→內(nèi)淋巴囊減壓術(0.5學時)→保留骨橋的半開放式乳突切開(1學時)→聽骨鏈重建術(0.5學時)→開放式乳突根治術(0.5學時)→面神經(jīng)全程減壓術(1學時)→內(nèi)聽道開放及迷路切除(1學時)。分階段步步為營式訓練，按照順序在每階段解剖訓練前，先播放一遍相應的解剖光盤錄像，老師在標本上解剖演示，然后學員解剖操作實踐并有指導老師指正和驗收。該階段解剖訓練合格后再進入下一個階段，漸進式分階段培訓，在操作實踐中貫穿理論講解。

5　培訓效果

成功舉辦了5期顳骨解剖訓練學習班，每期招學員14人(2人為本科室研究生)，共培養(yǎng)70名學員，其中高級職稱5人、中級職稱49人、初級職稱6人及研究生10人。高級職稱醫(yī)師經(jīng)過顳骨解剖培訓學習后，回單位后能夠熟練開展中耳外科手術，提供對耳神經(jīng)外科和側(cè)顱底外科的認識和理解，推動了學員單位的耳外科技術發(fā)展;主治醫(yī)師通過系統(tǒng)規(guī)范的解剖訓練后，在上級醫(yī)師的指導下基本能夠獨立開展中耳炎顯微耳外科手術，并降低了手術并發(fā)癥的發(fā)生率;初級職稱醫(yī)師通過學習，為以后的耳外科手術打下了扎實的基礎。

6　體會和設想

顳骨解剖訓練是耳外科醫(yī)生必不可少的學習環(huán)節(jié)，正常的顳骨解剖結(jié)構(gòu)在大小和位置上有一定的個體差異，尤其在有病變時，其解剖結(jié)構(gòu)更加不易識別。因此，耳外科臨床醫(yī)生必須經(jīng)過嚴格規(guī)范的顳骨顯微解剖技能培訓、相關手術操作練習后，方可在臨床工作中開展耳外科手術，這樣才能有助于確保手術操作的精確度，杜絕或降低手術并發(fā)癥的發(fā)生。在具有一定的臨床經(jīng)驗之后，可以密切結(jié)合顳骨顯微解剖學研究，開創(chuàng)新的手術徑路［1，2］。

顳骨解剖的原則是以一個或數(shù)個已知的標志為基點，按照各個解剖標志之間的已知的相互關系，去尋找下一個解剖標志，可避免在結(jié)構(gòu)復雜的顳骨中迷失方向，損傷重要結(jié)構(gòu)。顳骨的解剖結(jié)構(gòu)復雜、精細，毗鄰許多重要的血管以及腦神經(jīng)，且術中視野小，術腔狹窄、深在，因此，顳骨解剖必須借助于顯微鏡，放大一定倍數(shù)進行顳骨顯微解剖操作;同時，需要良好的耳動力系統(tǒng)以及顯微操作器械。在舉辦顳骨解剖技能培訓班的過程中，學員可先通過理論學習，系統(tǒng)掌握了理論基礎后，再經(jīng)漸進式、分段教學顳骨解剖特點和解剖操作，不僅可以模擬真實手術場景，熟練不同耳外科手術的步驟，還可以通過顳骨解剖，熟悉并掌握各種解剖標志及其相互關系，減少臨床工作中的失誤，達到教學預期目的。顳骨解剖訓練對學員所在科室今后開展耳外科手術，以及對于學員作為耳外科醫(yī)生的成長都具有非常重要的意義［3，4］。

傳統(tǒng)的實體尸頭的顳骨解剖培訓是耳外科醫(yī)生成長不可缺少的重要訓練方法，然而實體尸頭是不可重復使用的稀缺資源，使實體尸頭顳骨解剖訓練的開展受到了限制。隨著計算機技術、數(shù)字人體技術以及材料技術的飛速發(fā)展，虛擬解剖和手術模擬系統(tǒng)及仿真標本的不斷問世，其越來越多的被引入耳外科解剖訓練的臨床教學當中;虛擬解剖手術模擬系統(tǒng)無需電鉆和顯微鏡，不受場地、時間和次數(shù)限制，在計算機上可無限次反復使用，可在一定程度上補充和完善實體顳骨解剖的作用［5，6］。Hochman等［7～9］進行了一系列比較性研究，讓學員相繼使用尸頭標本、虛擬解剖訓練系統(tǒng)和3D打印仿真顳骨模型進行顳骨解剖技能培訓，認為后二種方法有較好的培訓效果，仿真顳骨模型進行顳骨解剖技能培訓更具有真實感，但仍存在仿真打印顳骨模型內(nèi)無軟組織而不能完全模擬尸頭標本的特點;混合型或復合型仿真顳骨模型研制的成功，使訓練更加接近尸頭標本解剖訓練。將實體顳骨解剖與手術模擬系統(tǒng)相結(jié)合的訓練方法是今后的方向，實體仿真標本根據(jù)真人顳骨CT資料，以高解析度3D技術打印制成高仿真、結(jié)構(gòu)精細的類骨質(zhì)復合材料，使用的手術動力系統(tǒng)磨、鉆、沖冷卻水，觸感真實; 3D打印的顳骨經(jīng)導航系統(tǒng)實時指導與仿真標本實體解剖結(jié)合在一起，學員可以在導航系統(tǒng)指導下，使用真實的手術器械，在實體仿真標本上開展手術操作，顯著提升手術培訓的效果。該系統(tǒng)還可以將患者高分辨率CT的影像輸入到模擬顳骨訓練器中，重建顱底的三維解剖結(jié)構(gòu)，建立患者模型，學員通過佩戴3D眼鏡就能夠在顯示屏上看到立體的三維顳骨圖像。不同的結(jié)構(gòu)在三維顳骨圖像中用不同的顏色進行了標示，例如骨質(zhì)的顏色標示為土黃色;腦膜以及頸內(nèi)動脈為紅色;乙狀竇、頸靜脈球、3個半規(guī)管、耳蝸、內(nèi)淋巴囊為藍色;橢圓囊、球囊為綠色;面神經(jīng)、鼓索神經(jīng)為黃色等。操作者手握筆式指示器充當電鉆的手柄，同時踩踏腳踏板啟動電鉆，向不同的方向移動手柄指示器，鉆頭就可相應的磨除不同區(qū)域的骨質(zhì)。通過此方法訓練學習之后，在上級醫(yī)生指導下進行臨床耳外科手術，可以很好的快速提高學員的手術技巧并減少手術并發(fā)癥的發(fā)生，達到事半功倍的培訓效果。這將是今后培養(yǎng)耳外科醫(yī)生非常好的方法。

7參考文獻

1羅濱，丁自海，鐘世鎮(zhèn).顳骨顯微外科解剖學研究現(xiàn)狀與展望［J］.解剖與臨床，2006，11: 433.

2孫家強，孫敬武.顳骨解剖在耳外科醫(yī)師培養(yǎng)中的作用與思考［J］.安徽醫(yī)學，2014，35: 236.

3翟所強，楊偉炎.十期頭頸解剖及顳骨外科培訓班教學總結(jié)［J］.耳鼻咽喉-頭頸外科，2002，4: 95.

4劉陽，孫建軍，賈仲紅，等.現(xiàn)代耳顯微外科手術解剖訓練教學改革與價值評估［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24: 1054.

5黃孝文，余洋，周良強，等.可視耳模擬器在顳骨解剖虛擬訓練中的應用［J］.聽力學及言語疾病雜志，2013，21: 400.

6郝欣平，于子龍，李永新.尸頭解剖結(jié)合Voxel-man手術模擬系統(tǒng)在耳科教學中的應用［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2015，22: 107.

7 Hochman JB，Rhodes C，Kraut J，et al.End user comparison of anatomically matched 3-dimensional printed and virtual haptic temporal bone simulation: a pilot study［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2015，153: 263.

8 Hochman JB，Rhodes S，Wong D.Comparison of cadaveric and isomorphic three-dimensional printed models in temporal bone education［J］.Laryngoscope，2015，125: 2353.

9 Hochman JB，Sepehri N，Rampersad V，et al.Mixed reality temporal bone surgical dissector: mechanical design［J］.J Otolaryngol Head Neck Surg，2014，8: 23.

(2015-10-12收稿)

(本文編輯周濤)

·文獻計量·

【中圖分類號】R322.9+22

【文獻標識碼】A

【文章編號】1006-7299(2015) 06-0635-03

DOI:10.3969/j.issn.1006-7299.2015.06.016