輸尿管鏡碎石術(shù)中防止結(jié)石移位策略的研究進(jìn)展

李麗，徐勇，齊士勇

輸尿管鏡碎石術(shù)中防止結(jié)石移位策略的研究進(jìn)展

李麗，徐勇，齊士勇△

輸尿管鏡碎石過程中結(jié)石向近端輸尿管移位是泌尿外科醫(yī)生經(jīng)常面臨的難題。結(jié)石移位會(huì)造成患者醫(yī)療費(fèi)用增加、住院時(shí)間延長。隨著輸尿管鏡技術(shù)的普及，防止結(jié)石移位已受到人們越來越多的重視和研究。近年來，許多防止結(jié)石近端移位的設(shè)備、裝置及技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，在一定程度上解決了結(jié)石移位的難題。本文針對(duì)輸尿管鏡碎石術(shù)中防止結(jié)石移位策略作一綜述。

輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡檢查；碎石術(shù)；綜述；結(jié)石移位

輸尿管鏡碎石術(shù)（URSL）是治療輸尿管結(jié)石的重要方法，尤其是近些年腔內(nèi)碎石技術(shù)和相關(guān)設(shè)備的進(jìn)步，使得這項(xiàng)技術(shù)日益普及。然而，影響URSL成功率的因素較多，其中一個(gè)常見的問題就是結(jié)石及其碎片向近端輸尿管甚至腎盂內(nèi)移位。鑒于此，許多新的輔助裝置及技術(shù)被應(yīng)用于輸尿管鏡碎石術(shù)，以解決結(jié)石移位的問題?，F(xiàn)在可用的裝置和技術(shù)分為2類：基于機(jī)械形式的裝置和基于凝膠的技術(shù)，前者又可分為基于線性材料和基于球囊的裝置。本文通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)將目前URSL過程中防止結(jié)石移位的策略綜述如下。

1 URSL結(jié)石移位的原因及發(fā)生率

輸尿管鏡碎石過程中結(jié)石或結(jié)石碎片移位受多種因素的影響，包括輸尿管鏡插入時(shí)沖洗液體壓力過大，激光、氣壓彈或液電碎石過程中產(chǎn)生機(jī)械力量等。結(jié)石移位的程度一般取決于結(jié)石嵌頓的位置、程度以及鄰近的輸尿管擴(kuò)張程度。據(jù)報(bào)道，28%～60%的輸尿管上段結(jié)石［1-2］、3%～15%的輸尿管下段結(jié)石［3-4］在輸尿管鏡碎石時(shí)會(huì)發(fā)生結(jié)石向近端移位。結(jié)石的移位將會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長、結(jié)石清除率下降、采取進(jìn)一步治療如留置輸尿管支架、體外沖擊波碎石以及輸尿管軟鏡碎石的概率增高，相應(yīng)的治療費(fèi)用亦會(huì)增加［5-6］。另外，剩余的結(jié)石碎片會(huì)成為結(jié)石復(fù)發(fā)、泌尿道感染以及腎絞痛的源頭［7］。

2 基于機(jī)械形式的裝置

2.1基于線性材料的裝置

2.1.1結(jié)石網(wǎng)籃（1）套石網(wǎng)籃（Escape）。Escape是由4條鎳鈦合金線組成的結(jié)石網(wǎng)籃，其設(shè)計(jì)為零尖端，外徑為1.9 F。與普通結(jié)石網(wǎng)籃相比，其較小的直徑能保證在碎石術(shù)中沖洗液更好地灌注以獲取清晰的手術(shù)視野，并且亦允許使用激光纖維（200 μm）進(jìn)行碎石，其特點(diǎn)是結(jié)石網(wǎng)籃可以轉(zhuǎn)動(dòng)，以利于光纖對(duì)準(zhǔn)結(jié)石的中心部位進(jìn)行碎石。對(duì)手術(shù)更為有利的是Escape被設(shè)計(jì)成能展開為11 mm和15 mm 2種不同的直徑，較小直徑Escape可起到取石和碎石中的支撐作用，較大直徑Escape用來抓獲較大結(jié)石，亦有利于松開嵌頓于網(wǎng)籃內(nèi)的結(jié)石。在使用輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石時(shí)，Escape可以將腎下盞的結(jié)石抓取至腎盂內(nèi)的有利位置進(jìn)行碎石，由于零尖端設(shè)計(jì)，其損傷腎實(shí)質(zhì)的概率亦下降。由于被設(shè)計(jì)成主要用于激光碎石，所以其主要缺點(diǎn)是不能兼容氣動(dòng)和超聲碎石。最初的研究證明，對(duì)于輸尿管結(jié)石，無論是使用7.5 F輸尿管軟鏡碎石（3.6 F的工作通道），還是使用7 F硬性輸尿管鏡（5 F的工作通道）碎石，Escape都有100%的結(jié)石清除率，但該研究并沒有提供結(jié)石在輸尿管中的具體位置；對(duì)于腎結(jié)石，即使術(shù)中使用Escape，仍有33%的患者會(huì)有結(jié)石殘留；且在該研究中，有3例手術(shù)中激光損壞了Escape的鎳鈦合金絲線，導(dǎo)致網(wǎng)籃不能關(guān)閉從而影響結(jié)石的處理，被迫更換了網(wǎng)籃［8］。（2）Lithocatch網(wǎng)籃和Parachute網(wǎng)籃。亦有一些報(bào)道認(rèn)為使用Lithocatch或者Parachute均能阻止結(jié)石后退［8-9］。Lithocatch網(wǎng)籃是由12根螺旋金屬絲線組成的網(wǎng)狀石籃，將其放置于輸尿管結(jié)石近端可用來阻止結(jié)石移位。Parachute網(wǎng)籃是多根金屬絲線組成的取石網(wǎng)籃，外徑為3.1 F，零尖端或者5 cm的絲狀尖端。由于Lithocatch和Parachute網(wǎng)籃的外直徑分別是2.2 F和3.1 F，所以在輸尿管鏡碎石過程中會(huì)占據(jù)較大的空間，影響沖洗液的灌注，從而影響碎石的效率。當(dāng)這2種網(wǎng)籃完全張開時(shí)，其最大封堵直徑均比擴(kuò)張的輸尿管小，防結(jié)石移位效果難以保證，因此這2種網(wǎng)籃不適于擴(kuò)張明顯的輸尿管。

2.1.2結(jié)石錐（Stone cone）Stone cone自首次報(bào)道用于防止結(jié)石移位以來，已成為被研究最為廣泛的防止結(jié)石移位裝置。Stone cone由內(nèi)導(dǎo)絲和0.038英寸（1英寸=0.025 4 m）的外鞘組成。內(nèi)導(dǎo)絲覆蓋聚四氟乙烯，由遠(yuǎn)側(cè)柔軟的尖端、錐形部分和近側(cè)主體部分組成。Stone cone的初期型號(hào)遠(yuǎn)端部分長約25 cm，最新型號(hào)遠(yuǎn)端只有10 cm。錐形部分為螺旋形不銹鋼絞線，覆蓋有鎳鈦合金，其外徑大小為7～10 mm，尖部孔隙寬2 mm，可以阻止2 mm的結(jié)石碎片通過。Stone cone的優(yōu)勢在于：（1）有效防止結(jié)石移位。Pardalidis等［10］使用氣動(dòng)或液電碎石治療上段和下段輸尿管結(jié)石，結(jié)果顯示使用stone cone的患者無結(jié)石移位及結(jié)石殘留，而未使用者的對(duì)照組有23%的患者因結(jié)石移位殘留需要再次手術(shù)。（2）安全取石。較大的張力會(huì)使stone cone的線圈松解變直，并從結(jié)石或結(jié)石碎片上脫離，以避免輸尿管撕脫；且當(dāng)結(jié)石碎片從輸尿管中取出時(shí)，所使用的張力要比傳統(tǒng)的網(wǎng)籃小。（3）適用于多種碎石方式，如氣壓彈道、鈥激光及液電碎石。但不適于腎盂輸尿管連接部的結(jié)石，亦不適于結(jié)石近端輸尿管擴(kuò)張明顯者。

2.1.3結(jié)石阻塞膜（PerSys Accordion）PercSys Accordion是長度150 cm、外徑2.9 F的絲鞘系統(tǒng)，尖端為柔軟的、長約6 cm的聚氨酯葉片，覆蓋有親水涂層，能夠靈活穿過嵌頓的結(jié)石。葉片越過結(jié)石收起時(shí)，會(huì)形成7 mm或10 mm的類似洗瓶刷的障礙物，堵住并充滿輸尿管，阻止結(jié)石碎片的移位。PercSys Accordion優(yōu)勢在于：（1）有效防止結(jié)石移位。研究證實(shí)，使用PercSys Accordion輔助氣動(dòng)碎石比對(duì)照組能減少3倍的潛在結(jié)石碎片，且使用PercSys Accordion配合氣動(dòng)碎石治療較大結(jié)石時(shí)，需要更少的打擊次數(shù)及取石籃使用次數(shù)，結(jié)石移位與對(duì)照組相比明顯減少（0.7 mm vs 36 mm）［11］。（2）有效降低腎盂內(nèi)壓。豬模型實(shí)驗(yàn)證明，輸尿管鏡碎石過程中使用PercSys Accordion封堵輸尿管可有效降低腎盂內(nèi)壓，從而較少?zèng)_洗液的反流［4］。PercSys Accordion的缺點(diǎn)是不適用于結(jié)石近端擴(kuò)張明顯的患者，而且取石效果差，在使用PercSys Accordion的患者中僅10%能在不使用取石籃的情況下完全取出結(jié)石［12］。

2.1.4阻石網(wǎng)籃（NTrap）NTrap由網(wǎng)籃、鞘管和手柄組成，其直徑為2.8 F，總長度145 cm。網(wǎng)籃由鎳鈦合金線編織而成，中心網(wǎng)孔直徑＜1 mm，周邊網(wǎng)孔直徑＜2 mm。當(dāng)網(wǎng)籃張開時(shí)呈曲棍球桿樣彎曲的網(wǎng)兜，直徑7 mm。其優(yōu)勢在于：（1）有效封堵結(jié)石。有研究證實(shí)使用Ntrap可明顯降低結(jié)石移位率、提高結(jié)石清除率［13］。目前臨床上已證實(shí)NTrap有助于降低＞3 mm殘留結(jié)石的發(fā)生率［14］。（2）取石效果安全。有研究顯示NTrap可以取出＞1 cm的結(jié)石碎塊，且當(dāng)提取結(jié)石達(dá)到一定壓力時(shí)，網(wǎng)兜會(huì)翻轉(zhuǎn)釋放結(jié)石，避免對(duì)輸尿管的損傷［15］。其缺點(diǎn)在于不適于結(jié)石近段輸尿管擴(kuò)張明顯的患者。

2.1.5真空負(fù)壓吸引裝置（Lithovac）Lithovac吸引裝置包含了一個(gè)4.8 F的中空探針，碎石時(shí)聯(lián)合一個(gè)0.8 mm氣動(dòng)探針，灌注和吸引有各自獨(dú)立的通道，可以在碎石同時(shí)交替進(jìn)行灌注和吸引，從而阻止結(jié)石移位。Delvecchio等［16］較早報(bào)道了21例氣壓彈道聯(lián)合Lithovac處理輸尿管結(jié)石，其中15例結(jié)石＞25 mm，并且位于輸尿管下段，使用氣動(dòng)碎石聯(lián)合吸引器能防止結(jié)石移位，能達(dá)到95%的結(jié)石清除率。這種技術(shù)的優(yōu)勢是其有助于清除小的結(jié)石碎片和組織殘留物，從而保持手術(shù)視野清晰；其缺點(diǎn)在于需要較大口徑的輸尿管鏡來完成手術(shù)。

2.2基于球囊的裝置

2.2.1PassportPassport是腔內(nèi)碎石術(shù)中最早嘗試用于阻止輸尿管結(jié)石移位的手段之一。此裝置未膨脹時(shí)的直徑為0.038英寸，比傳統(tǒng)的導(dǎo)絲更細(xì)，尖端柔軟靈活，能較容易通過結(jié)石。其氣囊被安裝在一根不銹鋼線上，擴(kuò)張后其外徑可達(dá)12 F。術(shù)中使氣囊越過結(jié)石后，將其膨脹能較為有效地阻止結(jié)石及其碎片通過氣囊而發(fā)生移位。在更小內(nèi)徑（＜12 F）的輸尿管中使用時(shí)甚至可以阻擋沖洗液的通過，沖洗液會(huì)將結(jié)石沖到輸尿管下段而不是沖到腎內(nèi)。早期對(duì)Passport進(jìn)行的初步臨床研究顯示，在Passport的輔助下進(jìn)行輸尿管鏡碎石，69%的患者成功地放置了Passport，其中90%的患者完全清除了結(jié)石［4］。Passport氣囊的主要缺點(diǎn)是在擴(kuò)張嚴(yán)重的輸尿管中會(huì)失去效果。一般情況下，輸尿管越粗，氣囊的阻石效果越差。另外，當(dāng)激光或氣動(dòng)碎石探針直接接觸氣囊時(shí)，會(huì)將其刺破從而導(dǎo)致阻石失敗。

2.2.2經(jīng)皮氣囊由于Passport氣囊最大直徑較小，其對(duì)于擴(kuò)張的輸尿管阻石效果較差。因此，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)碎石前經(jīng)皮留置1個(gè)7 F的氣囊導(dǎo)管于結(jié)石的上面，可以阻止結(jié)石及其碎片的移位。Dellabella等［17］在治療較大的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的研究中先行經(jīng)皮腎造瘺留置8 F腎造瘺管，1個(gè)月后通過腎造瘺口放置1個(gè)0.035英寸直徑的導(dǎo)絲至結(jié)石上方的輸尿管，移除腎造瘺管，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下插入7 F的氣囊封堵導(dǎo)管，然后再進(jìn)行逆行輸尿管鏡碎石，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)結(jié)石碎片后退、腎盂淋巴或者腎盂靜脈反流，其清石率高達(dá)100%。國內(nèi)亦有學(xué)者使用此方法進(jìn)行輸尿管鏡碎石。Qi等［18］使用經(jīng)皮氣囊封堵輔助的輸尿管鏡碎石術(shù)（POBC-URSL）治療52例較大嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，腎造瘺與輸尿管鏡碎石一并完成，且留置的腎造瘺導(dǎo)管為8 F，氣囊最大直徑達(dá)15 mm，更適用于擴(kuò)張的輸尿管。通過與經(jīng)皮腎鏡和其他防止結(jié)石移位的裝置輔助的輸尿管鏡碎石方式的比較，POBC-URSL兼具經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡碎石的優(yōu)點(diǎn)。然而，經(jīng)皮氣囊封堵輔助的輸尿管鏡碎石更適用于較大的嵌頓性結(jié)石，因?yàn)榍额D性結(jié)石往往合并不同程度的腎積水，有利于腎造瘺。

3 基于凝膠的防結(jié)石移位技術(shù)

3.1BackStopBackStop是一種新型的防結(jié)石移位技術(shù)，包含了水溶性的聚合物，有抗熱敏的特性。當(dāng)溫度低于16℃時(shí)BackStop以液態(tài)形式存在，在體溫的溫度下會(huì)變成凝膠狀態(tài)。使用時(shí)BackStop被提前裝入無菌的2.5 mL或5 mL的注射器中，在輸尿管鏡的輔助下先將3 F～5 F輸尿管導(dǎo)管越過結(jié)石，然后將BackStop凝膠通過此輸尿管導(dǎo)管釋放到結(jié)石的后面形成一個(gè)同輸尿管形狀一樣的凝膠塞，阻止結(jié)石移位。在碎石結(jié)束后使用冷鹽水沖洗液溶解BackStop，亦可不用冷鹽水而讓BackStop在體內(nèi)保持45 min后便可自行溶解，隨尿液排出體外。

Cheney等［19］對(duì)BackStop進(jìn)行了一項(xiàng)治療輸尿管上段結(jié)石的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，患者均成功地留置并取出Back?Stop，與對(duì)照組相比結(jié)石向近端移位明顯減少，結(jié)石移位率由60%降至15%，且使用BackStop組短期內(nèi)并未發(fā)現(xiàn)不良發(fā)應(yīng)，遠(yuǎn)期隨訪亦未見輸尿管梗阻性病變，證實(shí)了BackStop的安全性和有效性。在Molina等［20］研究中，BackStop成功地防止了所有患者輸尿管上段結(jié)石的近端移位，清石率達(dá)到了100%。

BackStop的優(yōu)勢在于其適用于所有的碎石方式，尤其適用于擴(kuò)張的輸尿管。相比于其他的防結(jié)石移位裝置，因其不占用輸尿管鏡的操作通道，故不阻礙沖洗液的通過而提供清晰的操作視野，從而利于碎石和清石。

3.2凝膠潤滑劑在BackStop研制成功之前，研究者們使用凝膠潤滑劑釋放于結(jié)石上方用來防止結(jié)石移位。Ali等［21］較早應(yīng)用凝膠潤滑劑來防止結(jié)石移位，在其研究中使用大口徑輸尿管鏡通過結(jié)石后放置6 F的輸尿管支架，并且注入了1～2 mL的凝膠潤滑劑，將結(jié)石碎片粘住，從而阻止結(jié)石移位。然而，因?yàn)? F的導(dǎo)管不能通過小口徑的輸尿管鏡，故該研究可重復(fù)性較差，且較少的出血會(huì)因凝膠的存在而模糊輸尿管鏡視野，限制了其使用。Mohseni等［22］使用利多卡因凝膠注入輸尿管上段結(jié)石的上端來阻止結(jié)石移位，發(fā)現(xiàn)使用利多卡因組與對(duì)照組相比，結(jié)石移位率明顯的下降（12.4% vs 44.4%，P=0.046），然而2組清石率并無明顯差別（93.7%vs 83.3%，P=0.384）。Zehri等［23］的研究也發(fā)現(xiàn)，使用利多卡因組與對(duì)照組相比結(jié)石移位明顯下降（4%vs 28%，P=0.002），但利多卡因組的清石率高于對(duì)照組（96%vs 72%，P=0.045）。

4 不同防結(jié)石移位裝置效果比較

4.1Stone cone和NTrap的比較Lee等［24］將結(jié)石放入直徑為12 mm的水平移液管內(nèi)，并將其浸在生理鹽水中模擬體內(nèi)碎石，發(fā)現(xiàn)使用鈥激光碎石時(shí)Stone cone或Ntrap結(jié)石移位發(fā)生率均較對(duì)照組低。然而，Holley等［25］在豬輸尿管模型中發(fā)現(xiàn)使用Ntrap較Stone cone的碎石效果更好，其原因可能是豬的輸尿管直徑較小，7 mm的NTrap能更完全封堵輸尿管。一項(xiàng)針對(duì)195例患者的臨床試驗(yàn)顯示，與對(duì)照組相比，Stone cone和Ntrap均明顯減少了結(jié)石碎片的量，降低了輸尿管壁的損傷率以及二次手術(shù)的概率，但Stone cone能更有效地防止上段結(jié)石移位，清石率更高［26］。這主要由于Stone cone的錐形線圈可以封堵不擴(kuò)張及擴(kuò)張的輸尿管，而網(wǎng)籃直徑為7 mm的NTrap不能完全封堵擴(kuò)張的輸尿管所致。

除了防止結(jié)石移位功能，Stone cone和NTrap亦有取出小結(jié)石或結(jié)石碎片的功能。如果取石時(shí)這些輔助裝置對(duì)輸尿管產(chǎn)生的應(yīng)力較大，會(huì)導(dǎo)致輸尿管的損傷甚至撕裂傷。Montanari等［27］在體外實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，使用Ntrap取石時(shí)對(duì)輸尿管產(chǎn)生的應(yīng)力比Stone cone取石產(chǎn)生的應(yīng)力大。

4.2Stone cone、NTrap和PercSys Accordion比較Sen等［28］在相同激光能量下分別在Stone cone、NTrap以及PercSys Accordion輔助下進(jìn)行體外碎石實(shí)驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，3種裝置均能提高碎石的效果，有效阻止大小2 mm的結(jié)石移位，3種裝置的效果無明顯差異。

Zhu等［29］通過體外實(shí)驗(yàn)對(duì)Stone cone、NTrap以及Perc?Sys Accordion的插入所需力、可操縱性、徑向擴(kuò)張和取出所需力、阻止結(jié)石移位的能力以及尖端的剛性等做了全面的比較，結(jié)果表明Stone cone的插入所需力明顯比PercSys Accor?dion和NTrap大；使用Stone cone較Ntrap、PercSys Accordion需要更多的插入次數(shù)Stone cone和PercSys Accordion穿過結(jié)石所需時(shí)間相似，均較NTrap明顯縮短；與NTrap和Stone cone比較，PercSys Accordion取出所需力最小。

4.3對(duì)腎臟保護(hù)作用的研究在輸尿管鏡碎石過程中沖洗液可導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓升高。研究表明，當(dāng)腎盂內(nèi)壓超過35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)，會(huì)導(dǎo)致沖洗液腎內(nèi)反流，引起菌血癥、敗血癥［30］。一項(xiàng)使用豬輸尿管作為模型的體外研究表明，使用PercSys Accordion會(huì)減小腎內(nèi)壓，而Stone cone并無此保護(hù)功能［4］。然而事實(shí)上，由于基于線性材料的防結(jié)石移位裝置都不能完全封堵住輸尿管內(nèi)腔，因此它們對(duì)腎盂內(nèi)壓均無足夠的保護(hù)功能。

Cabrera等［31］認(rèn)為理想的防結(jié)石移位策略必須具備3個(gè)要求：有效阻止結(jié)石移位（無論結(jié)石的大?。?，易于操作（使助手減少），能夠抵抗碎石裝置而不被破壞。目前各種輸尿管防結(jié)石移位裝置是安全有效的，尤其是對(duì)于輸尿管上段結(jié)石。但每種裝置有其優(yōu)缺點(diǎn)，手術(shù)之前應(yīng)根據(jù)結(jié)石的大小、部位、輸尿管的擴(kuò)張程度以及患者的經(jīng)濟(jì)情況選擇合理、有效的裝置。

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（2014-11-27收稿 2015-04-01修回）

（本文編輯 李國琪）

Research progress in strategy of preventing stone retropulsion during ureteroscopic lithotripsy

LI Li，XU Yong，QI Shiyong△
Department of Urology，the Second Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300211，China△Reviser and Corresponding AuthorE-mail：yongshiqi@126.com

Stone retropulsion during ureteroscopic lithotripsy is a common troublesome problem for most urologists. Stone retropulsion can result in increase in health care cost and increased operative time.With the popularisation of ureteros?copy，additional procedures to treat residual migrated fragments has drawn more and more attention and research.In recent years，many equipment，devices and techniques are designed to resolve this big puzzle.We reviewed the literatures to sum?mary the strategy for preventing stone retropulsion during ureteroscopic lithotripsy.

ureteral calculi；ureteroscopy；lithotripsy；review；stone retropulsion

R693.4

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.07.033

天津市應(yīng)用基礎(chǔ)及前沿技術(shù)研究計(jì)劃-自然科學(xué)基金一般項(xiàng)目（12JCYBJC31400）

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科（郵編300211）

李麗（1975），女，本科，主要從事泌尿系結(jié)石的研究

△審校者及通訊作者E-mail:yongshiqi@126.com