一例輸入性危重癥甲型H1N1流感患者的護理體會

于建敏

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

甲型H1N1流感病毒是一種新型豬源性甲型H1N1流感病毒，通過呼吸道直接或間接接觸等途徑傳播。另外接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可傳播，臨床主要表現(xiàn)為流感樣癥狀，早期癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、食欲不振、惡心等癥狀，還可出現(xiàn)嘔吐或腹瀉等癥狀，病情進展迅速，可突發(fā)高熱，重者可因呼吸衰竭，多器官衰竭導致死亡?，F(xiàn)將我院收治的1例甲型H1N1流感患者的護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，男，32歲，因發(fā)熱，咳嗽1周在當?shù)蒯t(yī)院就診，診為“上呼吸道感染”，給予頭孢菌素類抗生素，抗感染治療，未見好轉，于2014年1月26日轉來我市某醫(yī)院行胸CT檢查，于1月26日18:10轉至我院就診，入院查體體溫37.6℃，心率112 次/分，呼吸 37 次/分，血壓 128∕81mmHg（1mmHg=0.133kPa）,血氧飽和度59%?；颊咭庾R清楚，精神差，急性病容，喘憋明顯，氣促，口唇紫紺，咽部充血，咳嗽，咳痰為粉紅色泡沫樣。雙肺呼吸音粗，雙肺下部可聞及濕羅音，胸CT示雙肺大面積間質病變，伴少量積液。給予面罩吸氧，生命體征監(jiān)測，建立靜脈通路。實驗室檢查外周血白細胞計數(shù)5.28×109/L,中性粒細胞85%，C反應蛋白137.23 mg/L；血氣分析PH為7.42，血二氧化碳分壓33 mmHg,血氧分壓32 mmHg。請相關科室專家會診，該患者為急性呼吸窘迫綜合征，I型呼吸衰竭，疑似甲型H1N1流感患者，取咽拭子標本送檢。于19:05患者喘憋加重，呼吸困難，煩躁不安，給予經(jīng)口氣管插管機械通氣，模式 CPAP，吸氧濃度80%。咽拭子標本經(jīng)本市疾病控制中心病毒核酸檢測H1N1陽性，確診為甲型H1N1流感病例，給予達菲 150 mg q 12 h胃管注入，增加激素用量甲強龍80 mg q12 h，抗感染，鎮(zhèn)靜，祛痰，保胃，保肝，維持水電解質平衡等對癥治療，同時加強呼吸道及胃腸道護理，翻身，叩背，及時吸痰，防止誤吸。于2月2日上午撤離呼吸機，生命體征穩(wěn)定，仍咳嗽，咳痰量較多粘稠為淡黃色。2月4日上午在局麻下行氣管切開術，術后生命體征穩(wěn)定。經(jīng)過24天的搶救治療及精心護理，患者于2月19日治愈出院。1個月后復查胸CT正常。

2 護理

2.1 病情觀察

2.1.1 密切觀察患者生命體征變化，持續(xù)監(jiān)測心電，血壓，呼吸，血氧飽和度。該患者就診時血氧飽和度56%～70%，血氣分析PH為7.42，血二氧化碳分壓33 mmHg,血氧分壓32 mmHg，患者已經(jīng)出現(xiàn)呼吸衰竭，給予患者經(jīng)口氣管插管機械通氣后，血氧飽和度維持在95%～100%。

2.1.2 觀察患者神志、體溫、出入量。患者入院后神志清楚，精神差，前3天體溫在38.2～39.0℃，經(jīng)抗炎，退熱治療后體溫在36.8～37.4℃，患者發(fā)熱時每2 h測量體溫1次，每1 h胃管注入溫開水100 mL,以促進代謝產(chǎn)物排出，幫助散熱，體溫正常后每4h測量體溫1次。準確記錄24h尿量，1 h記錄出入量1次，按醫(yī)囑調整輸液量和速度，住院期間該患者維持了出入量平衡的原則。

2.1.3 根據(jù)患者的病情，調整呼吸機的各項參數(shù)，采用一次性呼吸機管道，積水瓶處于管道的最低位，管道污染時及時更換，未污染時7天更換1次，換下來的管道按感染性廢物處理。另外應保持呼吸道及呼吸管道通暢，及時吸痰?；颊咴谑褂煤粑鼨C期間，采用CPAP模式，患者的呼吸動作與呼吸機配合，無不適反應。

2.2 消毒隔離

2.2.1 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，遵守各項工作流程，防止醫(yī)院感染。發(fā)現(xiàn)并懷疑本病時，及時向衛(wèi)生防疫機構報告，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。醫(yī)護人員接觸患者和進行各項操作時，戴N95口罩，每4 h更換一次，穿一次性防護服，戴手套及鞋套，近距離操作時，戴防護眼鏡，每次操作后在流動水下采用六步洗手法洗手，切斷該病的接觸傳播途徑，并做好自我防護。

2.2.2 患者置單人病房，不設陪護，便于搶救隔離。病房內(nèi)調節(jié)室溫在20～24℃，濕度50%～60%，每日定時開窗通風2次，空氣消毒器定時消毒，病房內(nèi)的物品及地面用含氯消毒液（1 000 mg∕L）擦拭，每日2次?；颊叽参矀溆兴俑墒窒緞?，病房外門口設專用工作車，放置速干手消毒劑和個人防護用品，并放置有蓋容器，收集需要消毒的物品。

2.2.3 患者的分泌物，排泄物放在專屬容器內(nèi)用含氯消毒液（1 000 mg∕L）混合后加蓋2 h后倒入廁所，進入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。

2.2.4 患者用過的一次性生活物品，用雙層黃色垃圾袋密封，焚燒處理，衣物，被褥等用含氯消毒液（1 000 mg/L）浸泡后，單獨洗滌。對耐高溫，高壓的醫(yī)療用品和生活用品用（1 000 mg/L）含氯消毒液浸泡后，送供應室高壓滅菌處理。

2.3 人工氣道的護理

2.3.1 氣管插管的護理 妥善固定氣管插管，隨時觀察記錄插管深度，做好標記，防止導管滑脫。每隔4 h將套囊內(nèi)氣體5 mL放掉，15 min后再充氣，防止氣管套囊對氣管黏膜的長時間壓迫[1]，放氣前先吸凈氣管內(nèi)、口鼻腔、咽喉部的分泌物。

2.3.2 氣管切開的護理 該患者氣管切開處傷口周圍無皮下氣腫、充血等。氣管套管用布帶妥善固定，松緊以容納1橫指為宜。嚴格無菌操作，q 6 h更換氣管切開傷口敷料，分泌物、滲出較多時隨時更換，防止傷口感染。該患者傷口未感染。

2.3.3 呼吸道濕化 該患者采用呼吸機加溫濕化和氣管內(nèi)滴注濕化液相結合的氣道濕化方式，及時更換滅菌注射用水，確保呼吸機濕化器內(nèi)有足夠的滅菌注射用水進行濕化，溫度為36℃，氣管內(nèi)滴注的濕化液為生理鹽水20 mL加鹽酸氨溴索15 mg，注射泵泵入每小時2 mL。

2.3.4 吸痰 該患者呼吸道分泌物較多，前3天均為血性、稀薄，每日約30～60 mL，之后逐漸減少轉為淡黃、白色，采用密閉吸痰管（由呼吸機接頭，吸痰管，外護套，連接頭，二通閥門組成，其中吸痰管的吸痰端封裝在呼吸機的接頭內(nèi)，患者在使用呼吸機時吸痰，可直接連接負壓抽吸氣道內(nèi)痰液，痰液通過吸痰管經(jīng)一閥門后排到儲痰器內(nèi)，當氣道受到刺激而發(fā)生嗆咳時，大部分噴濺的痰液、飛沫將留存在呼吸機的接頭內(nèi)，不會發(fā)生外濺到醫(yī)務人員面上和污染周圍空氣。）吸痰法。在吸痰前后給予1～2 min的純氧吸入，負壓調至 10～20 kPa，動作輕柔，由下至上抽吸痰液，切忌上下多次反復提插，以免造成缺氧，血氧飽和度下降，加重肺刺激和損傷黏膜。

2.4 撤機護理 經(jīng)7天治療后病情穩(wěn)定，每分鐘呼吸18～22次及血氧飽和度95%～100%，給予試撤機，在撤機前10min給予地塞米松5mg靜脈注射，撤機后給予面罩吸氧5L/min，2h后呼吸平穩(wěn)頻率、節(jié)律正常，改用氣管插管處吸氧3L/min，該患者無咳嗽，咳痰。

2.5 心理護理 在氣管插管機械通氣期間，患者被隔離，不能與家人，朋友接觸經(jīng)常出現(xiàn)焦慮，緊張，恐懼等心理。表現(xiàn)為擔心自己的病情，感到孤獨，怕家人被傳染，怕家人嫌棄?；颊卟荒苡谜Z言表達自己的心理和生理需求，因此采用書寫，發(fā)放資料，肢體語言，互動卡片等方式與患者溝通，告知患者甲型H1N1流感的防治常識，使患者認識到甲型H1N1流感是可防可治的，消除其恐懼，同時取得家屬的配合，讓家屬定期給患者打電話以安慰、鼓勵患者，定期轉交家屬提供的用品和食物，讓患者感到家人的溫暖，消除孤獨感。護士在進行各項治療和護理操作前，耐心細致的做好解釋，經(jīng)常與其談心、讀書等，用收音機播放一些患者喜歡的廣播。患者在住院期間積極配合治療，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小結

甲型H1N1流感病毒有較強的附著和傳播能力，在護理重癥甲型H1N1流感患者時做好病情觀察，消毒隔離，自我防護，心理護理，以及加強營養(yǎng)支持能有效的提高治愈率。該患者經(jīng)過及時的治療與精心護理，復查甲型H1N1流感病毒核酸檢測RNA轉陰，病情好轉治愈出院，期間無醫(yī)務人員感染。

〔1〕邊暉.呼吸機病人的護理體會〔J〕.中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志,2010,27﹙5﹚:555.