Pilon骨折切開復位脛腓骨雙鋼板內(nèi)固定臨床效果

周仲俠，王　濤，廖紀穩(wěn)，韓小平，陳　剛（烏魯木齊市友誼醫(yī)院青年路醫(yī)院：骨科，放射科，新疆烏魯木齊8000；新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院骨科，新疆烏魯木齊800，新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院足踝外科，新疆烏魯木齊8005）

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Pilon骨折切開復位脛腓骨雙鋼板內(nèi)固定臨床效果

周仲俠1，王濤2，廖紀穩(wěn)1，韓小平3，陳剛4
（烏魯木齊市友誼醫(yī)院青年路醫(yī)院：1骨科，2放射科，新疆烏魯木齊830002；3新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院骨科，新疆烏魯木齊830011，4新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院足踝外科，新疆烏魯木齊830054）

Pilon骨折是指累及脛骨遠端關(guān)節(jié)面的骨折[1]。Pilon骨折為一種高能量創(chuàng)傷，其不僅造成嚴重粉碎性骨折及關(guān)節(jié)面破壞而且常伴有嚴重的軟組織損傷，其并發(fā)癥和合并癥發(fā)生率較高[2]。由于高能量致傷原因，多伴有腓骨遠端或外踝的骨折。2005～2013年，我院應(yīng)用脛腓骨雙鋼板內(nèi)固定輔以早期功能鍛煉治療該類骨折，取得了滿意療效。

1　資料與方法

1.1病歷資料

本組12例，男10例，女2例；年齡18～58歲，平均38.25歲。致傷原因：高處墜落傷7例，交通事故3例，扭傷2例。根據(jù)Ruedi-Allgower分型，Ⅱ型9例，Ⅲ型3例，開放性骨折3例，閉合性骨折9例，12例中合并腓骨和外踝骨折11例。

1.2治療方法

術(shù)前先行小腿正側(cè)位（包括踝關(guān)節(jié)）X線片（必要時攝斜位片）。開放性骨折急診清創(chuàng)后即行內(nèi)固定術(shù)；閉合性骨折給予患側(cè)跟骨牽引，抬高患肢，以利消腫；如出現(xiàn)張力性水泡，可予以碘仿消毒并抽吸。一般5～7 d，腫脹可消退，兩周內(nèi)可行手術(shù)治療。選腓骨遠端后外側(cè)切口，暴露腓骨骨折處，將骨折復位后用4～6孔鋼板固定骨折端，保證固定確切牢固，以此來保證小腿長度，再沿脛骨脊外側(cè)作弧形切口，必要時可并繞至內(nèi)踝下方，清除積血，直視下骨折復位，先將骨折塊盡數(shù)復位，并臨時固定骨折塊，使之成為一整體，復位滿意后選擇鋼板，擰入螺絲釘固定骨折，必須盡最大可能保證踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面平整，并檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，術(shù)后石膏托固定制動3～4周，8～10周后根據(jù)X線片情況行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，骨折臨床愈合后逐漸負重活動。

2　結(jié)果

隨訪時間1～3年，平均1.95年；切口11例I期愈合，1例Ⅱ期愈合；骨折愈合時間3～6個月，平均3.6個月，按Mazur踝關(guān)節(jié)癥狀和功能評分系統(tǒng)進行療效評定，本組療效評定結(jié)果為優(yōu)6例、良3例、可2例、差1例、優(yōu)良率75%。

3　討論

因Pilon骨折波及脛骨遠端關(guān)節(jié)面且伴有踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞，治療較為棘手，該骨折歷來被認為是最難治療的關(guān)節(jié)骨折之一[3]。高能量Pilon骨折的現(xiàn)代治療必須遵循AO/ASIF的原則，即包括腓骨長度的恢復和解剖復位，脛骨遠端關(guān)節(jié)面的解剖復位，脛骨支持鋼板的內(nèi)固定，踝關(guān)節(jié)早期活動等方面[4]。

3.1術(shù)前準備

術(shù)前需攝包括踝關(guān)節(jié)的正側(cè)位X線片，必要時加攝斜位片及踝關(guān)節(jié)CT和MIR檢查；傷后需明確判斷軟組織損傷情況，手術(shù)的時機取決于軟組織的條件，肢體腫脹不明顯可在傷后8～10h內(nèi)進行急診手術(shù)；如有皮膚缺損或明顯腫脹時應(yīng)延期手術(shù)，時間過長會因纖維組織連接影響術(shù)中復位效果，而不得不對骨膜等軟組織進行過多的剝離以達到復位準確的目的，這無疑增加并發(fā)癥的發(fā)生率。肢體腫脹明顯者采用抬高患肢，并應(yīng)用20%甘露醇或七葉皂苷鈉靜脈點滴來促進消腫，爭取2周內(nèi)行手術(shù)。

3.2腓骨、外踝和下脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及脛距關(guān)節(jié)面的復位

腓骨、外踝和下脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及脛距關(guān)節(jié)面的復位日益受到重視[5]。腓骨可以傳導1/6的體重。術(shù)中應(yīng)重建外踝或腓骨中1/3下段的穩(wěn)定性。防止發(fā)生側(cè)方、前后、旋轉(zhuǎn)和重疊移位，應(yīng)首先固定腓骨，恢復小腿長度，使骨折端獲得初步穩(wěn)定，為脛骨骨折復位創(chuàng)造條件。脛骨骨折的復位以恢復脛距關(guān)節(jié)面最為重要，其復位情況直接影響術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的恢復及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

3.3重視早期功能鍛煉

功能的恢復必須通過患者的自主鍛煉才能取得，任何治療都無法替代自主鍛煉，只能起到促進和輔助作用。此外，通過功能鍛煉，也有利于消退損傷后所出現(xiàn)的一系列病理反應(yīng)[6]。骨折解剖復位不等于恢復了踝關(guān)節(jié)的正常生理關(guān)系，為實現(xiàn)踝關(guān)節(jié)正常功能，應(yīng)在合適外固定的保護下動靜結(jié)合，筋骨并重的原則，堅強內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)爭取早期進行正規(guī)的功能鍛煉。

［參考文獻］

［1］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學[M].3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：800.

［2］ Mandracchia VJ，Evans ＲD，Nelson ＳC et al. Pilon fractures of the distal tibia[J].Clin pediatr Med Surg，1999，16（8）：743-767.

［3］ 許國祥，王秀會，王子平.復雜脛骨Pilon骨折的手術(shù)治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2006，21（9）：758.

［4］ 陳永強，孫月華，朱振安，等.微創(chuàng)手術(shù)治療Pilon骨折[J].臨床骨科雜志，2004，7（1）：13.

［5］ 王剛，卜福海，謝武昆.脛腓骨遠端粉碎性骨折的治療[J].臨床骨科雜志，2004，7（2）：156-158.

［6］ 王弈璁. 骨與關(guān)節(jié)損傷[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：116.

收稿日期：2015-05-10

〔中圖分類號〕R681.8

〔文獻標識碼〕B

〔文章編號〕1002-2376（2015）10-0091-02