老年糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療要點

孫明曉

衛(wèi)生部北京醫(yī)院營養(yǎng)科/內(nèi)分泌科

老年糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療要點

孫明曉

衛(wèi)生部北京醫(yī)院營養(yǎng)科/內(nèi)分泌科

Highlight of Medical Nutrition Treatm ent on Geriatric Diabetes

糖尿病是目前全球患病率最高的慢性非傳染性疾病之一。我國在2007-2008年間以及2013年的兩次流行病學調(diào)查顯示，中國成人糖尿病患病率約為10%，而其中60歲及以上老年人的患病率則在20%以上，是40歲以下人群患病率的5～6倍[1，2]。我國在全面進入老齡化社會的同時，以糖尿病為代表的慢病也將成為威脅老年人的主要健康問題。

營養(yǎng)治療是所有類型糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制所必不可少的措施[3]。老年糖尿病多癥狀不典型、并發(fā)癥和合并癥多、致殘致死率高，藥物治療相對復(fù)雜?；诶夏耆孙嬍沉晳T、器官功能衰退以及健忘等因素，應(yīng)對老年糖尿病患者給予更加科學、合理的營養(yǎng)指導，發(fā)揮飲食管理作為糖尿病基礎(chǔ)治療措施的作用，糾正認識偏差，達到協(xié)助控制高血糖減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，減少藥物的使用，并維持理想體重的目的。

我院營養(yǎng)門診針對糖尿病患者分析發(fā)現(xiàn)，老年患者的血糖控制較非老年糖尿病患者好，同時平均體質(zhì)指數(shù)（BM I，body m ass index）水平較低，以肌肉質(zhì)量和力量下降為主。近年來，老年人BM I與死亡率的關(guān)系令人關(guān)注。一項大型薈萃分析顯示[4]，BM I在24～31kg/ m2的范圍內(nèi)死亡風險較低，相比BM I＞33kg/m2者，BM I＜23kg/m2者死亡風險更高。另一項針對日本老年糖尿病患者的研究也顯示[5]，當BM I＜18.5kg/m2時死亡風險顯著增加，在75歲以上老年患者中更加明顯。隨著年齡的增加，人體肌肉量逐漸減少，同時伴有脂肪量的增加。在此過程中，如果沒有適度的能量及蛋白質(zhì)營養(yǎng)支持，容易發(fā)生少肌癥（Sarcopenia），成為老年人體重降低的主要原因，對老年糖尿病患者的營養(yǎng)治療應(yīng)重新審視并適度把握。

《中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)指南(2013)》指出維持一定體重對老年患者的重要性，不再強調(diào)對超重者給予減重飲食，同時，針對總能量及蛋白質(zhì)的攝入建議更為積極和明確。包括總能量攝入應(yīng)為30kca l/kg/d, 蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)為1.0～1.3g/kg/d，以優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入為主。足夠的能量攝入是避免肌肉蛋白分解的基礎(chǔ)，而優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入是促進肌肉合成的必要條件。研究顯示，老年人每日攝入蛋白質(zhì)低下會增加腫瘤以及全因死亡發(fā)生的風險[6]。除動物蛋白外，大豆蛋白也屬優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，不含飽和脂肪酸，富含異黃酮及植物甾醇，可以降低膽固醇的吸收，應(yīng)提倡食用。在總能量一定的前提下，植物來源的蛋白質(zhì)還可以降低中年人由于攝入過多蛋白質(zhì)導致的腫瘤及全因死亡風險[6]。對于有微量和大量蛋白尿的糖尿病腎?。á蚱诤廷笃冢┗颊?，2013年美國成人糖尿病管理營養(yǎng)治療不建議低于常規(guī)蛋白質(zhì)的攝入[7]。因為限制蛋白質(zhì)的攝入既不能改善血糖及大血管病變危險因素的控制，也不能延緩腎小球肌酐清除率下降的進程。

碳水化合物在老年糖尿病患者營養(yǎng)支持中起重要作用，應(yīng)占總能量攝入的45%～60%。碳水化合物可以快速分解供能，對于老年人胃腸功能自然退化及糖尿病植物神經(jīng)病變導致的胃腸功能紊亂等更適宜，不僅能保證能量供給的需求，并可以降低在藥物治療中發(fā)生低血糖的風險。為避免碳水化合物快速分解吸收后導致餐后血糖升高，可以適當選用富含膳食纖維，低血糖指數(shù)（GI，g lucose index）的食物。GI是指含一定量碳水化合物的食物升高血糖的能力，其最終升高血糖的幅度還與攝入食物的量有關(guān)。膳食纖維是一種不能直接被人體吸收利用的碳水化合物。攝入膳食纖維可以延緩血糖和胰島素的升高，改善老年患者血脂譜進而降低心血管疾病的風險，美國糖尿病協(xié)會推薦膳食纖維的攝入量為14g/1000kcal/d[8]。由于膳食纖維可以增加飽腹感，延緩胃排空，對于伴有植物神經(jīng)病變累及胃腸功能的老年糖尿病患者也不建議過多食用，以避免低血糖的發(fā)生及影響營養(yǎng)物質(zhì)和藥物的吸收。建議富含膳食纖維的主食攝入不超過每日總主食攝入的1/3。對于部分進主食后餐后血糖明顯升高的患者，可以采取分餐，或聯(lián)合α-糖苷酶抑制劑或促泌劑等方法降低餐后血糖。

運動是生活方式管理的重要組成。對老年糖尿病患者進行運動建議前，須進行運動安全性評價[9]，以避免運動中心肌缺血的發(fā)生。隨著對少肌癥危害的認識，抗阻運動逐漸受到關(guān)注。以四肢骨骼肌參與為主的抗阻運動可以增加肌肉合成，或延緩肌肉衰減的速度。同時安全性好，對心肺耐力及運動關(guān)節(jié)功能要求也低，可以以多種形式完成。每次有效的抗阻運動帶來的有益效應(yīng)會持續(xù)48～72h，因此每周進行約2次抗阻運動可以基本滿足需求。

有研究表明，定期給予老年糖尿病患者糖尿病教育和飲食指導可以使HbA1c明顯下降[10]。結(jié)合國內(nèi)外糖尿病最新營養(yǎng)治療指南，建議對我國老年糖尿病患者不進行過度的減重干預(yù)，要保證總能量、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和碳水化合物的攝入，維持理想體重。同時，在運動安全性評價的基礎(chǔ)上，進行規(guī)律的有氧和抗阻相結(jié)合的運動形式，以改善身體結(jié)構(gòu)，協(xié)助疾病的控制，并提高生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1672-7851.2015.02.005