25例腹部術(shù)后早期腸梗阻診療分析

劉　德

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院 綜合急創(chuàng)外科，天津300480）

25例腹部術(shù)后早期腸梗阻診療分析

劉德

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院 綜合急創(chuàng)外科，天津300480）

目的：探討腹部術(shù)后早期腸梗阻的病因、診斷及治療方法。方法：回顧性分析25例術(shù)后的早期腸梗阻的臨床診療。結(jié)果：25例術(shù)后早期腸梗阻均發(fā)生于術(shù)后1～2周內(nèi)，其中保守治療成功20例，腸梗阻緩解時間3～14 d，平均（（7.5±0.6）d。保守治療無效后手術(shù)治療5例，小腸與腹膜黏連成角2例，內(nèi)疝1例，小腸嵌頓于盆底腹膜2例。結(jié)論：對術(shù)后早期腸梗阻應(yīng)先行1～2周保守治療，逾期無緩解者應(yīng)及時進(jìn)行外科手術(shù)治療。

術(shù)后早期腸梗阻；病因；診斷；治療

術(shù)后早期腸梗阻的發(fā)病機(jī)制有一定特殊性，若處理不當(dāng)，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如腸漏，腹腔感染及短腸綜合征等。正確認(rèn)識其發(fā)病機(jī)制及治療特點尤為重要，我院于2006年5月至2014年10月收治早期腸梗阻患者25例，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：男11例，女14例，年齡20～70歲，平均年齡38歲，其中結(jié)、直腸癌術(shù)后8例，脾切除術(shù)后2例，闌尾切除術(shù)術(shù)后8例，子宮全切術(shù)后2例，腹部閉合傷至腸部分切除后2例，腹部刀刺傷3例。

1.2臨床癥狀：（1）所有病例均不同程度出現(xiàn)腹脹、腹痛癥狀，其中腹脹較腹痛明顯；（2）肛門停止排氣排便23例，惡心嘔吐18例，部分病例排氣進(jìn)食后出現(xiàn)腸梗阻癥狀，腸梗阻癥狀出現(xiàn)在術(shù)后4～12d，平均（7.5±0.6）d；（3）X線立位腹平片檢查所有病例均有不同程度地腸管擴(kuò)張，積氣積液；（4）20例病人CT檢查提示腸壁水腫、增厚、腸管擴(kuò)張，部分病例出現(xiàn)少量腹腔積液。

1.3治療方法：20例病人非手術(shù)治療，5例病人行手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括：禁食、胃腸減壓、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；15例病人完全給予腸外營養(yǎng)制劑，胃腸動力恢復(fù)后給予中藥治療。

手術(shù)治療5例，均為保守治療無效后轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

2　結(jié)果

保守治療無效后轉(zhuǎn)手術(shù)治療5例。術(shù)后小腸與腹膜粘連成角2例，內(nèi)疝1例，2例小腸嵌頓于盆底腹膜，2例行粘連松解術(shù)，1例行小腸部分切除術(shù)，1例行內(nèi)疝復(fù)位術(shù)。治療7～28d，平均治療14 d，全部恢復(fù)進(jìn)食。隨診20例，6個月以上無并發(fā)癥，5例失去聯(lián)系。

3　討論

術(shù)后早期腸梗阻指剖腹術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生的梗阻（本次病例均發(fā)生術(shù)后1～2周內(nèi)）占大多數(shù)，有的為發(fā)生在手術(shù)后2周內(nèi)的腸梗阻，在明確無絞窄的情況下，非手術(shù)治療后多可消除癥狀。術(shù)后早期腸梗阻為術(shù)后常見的并發(fā)癥，有以下特點：（1）多發(fā)生在術(shù)后1～2周；（2）有典型的腸梗阻癥狀，體征、癥狀中自覺腹脹較腹痛明顯，對稱性腹脹，腹部無腸型及蠕動波，高調(diào)腸鳴音亦少見，較少有腸較窄；（3）X線可見氣液平面，但巨大的腸襻不常見，CT顯示腸壁增厚，腸腔內(nèi)以積液為主；（4）非手術(shù)治療大多數(shù)均有效。

3.1發(fā)病原因：在原發(fā)病的治療中，手術(shù)本身的創(chuàng)傷、腹腔污染、手術(shù)時間過長、多根引流管留置腹腔、腹膜縫合不當(dāng)、術(shù)中探查不完全、多次手術(shù)及石膏粉等異物殘留，均可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)纖維蛋白原滲出，肉芽組織形成，約1周后間皮細(xì)胞與纖維細(xì)胞融合在一起，形成血管樣粘連［2］。此外，腹腔炎癥介質(zhì)的釋放及交感神經(jīng)遞質(zhì)參與其他炎性介質(zhì)反應(yīng)、術(shù)中內(nèi)臟器官的長時間暴露、手術(shù)中過度牽拉出現(xiàn)腸系膜等均可刺激腹腔神經(jīng)叢，使交感神經(jīng)過度興奮，術(shù)后腸動力減弱，交感或和副交感神經(jīng)平衡失調(diào)，以及合并低血鉀等電解質(zhì)紊亂等因素導(dǎo)致小腸的收縮及蠕動功能障礙，出現(xiàn)動力性梗阻因素。

3.2治療：由于腹腔激發(fā)感染，電解質(zhì)紊亂等原因造成的麻痹性腸梗阻；以及腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔炎癥等引起腸壁水腫和滲出形成的早期炎性腸梗阻，目前臨床上傾向于先行保守治療。術(shù)后腸管之間黏連分離的“牽拉力”在1～7d內(nèi)逐漸增強，且術(shù)后腸道動力恢復(fù)需要動態(tài)觀察，尤其在結(jié)直腸手術(shù)后患者中，結(jié)腸術(shù)后3～4d才能恢復(fù)動力，只要無腸絞窄及完全性腸梗阻出現(xiàn)，可先行一段時間的保守治療（本組病人治療時間7～28d，平均14d）。研究認(rèn)為，保守治療的時間1周內(nèi)恢復(fù)率達(dá)70%，2周內(nèi)恢復(fù)率達(dá)96%，平均12～19.2d［1］。炎癥和黏連滲出所致的炎癥被控制后，通過禁食可有效地胃腸減壓，部分醫(yī)院可進(jìn)行鼻腸管減壓。腸腔內(nèi)的大量液體氣體使腹脹明顯，腹脹又使腸黏膜的分泌增加，并抑制腸壁黏膜的吸收功能，從而形成惡性循環(huán)。引出小腸液可以保護(hù)腸壁細(xì)胞，減少炎性介質(zhì)的釋放，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，加強營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡，適當(dāng)補充蛋白或血漿，促進(jìn)腸壁水腫吸收。治療過程中如觀察到出現(xiàn)腹痛、腹脹加重，甚至出現(xiàn)腸壞死、腹膜炎癥狀時，結(jié)合輔助檢查進(jìn)一步明確病情后應(yīng)及時手術(shù)檢查，根據(jù)梗原因、梗阻的時間、梗阻的性質(zhì)綜合分析選擇手術(shù)方式。通常有粘連松解，切除壞死腸管，腸吻合與腸排列等。本組患者1例保守治療20d后出現(xiàn)腸絞窄表現(xiàn)，立即轉(zhuǎn)手術(shù)，術(shù)中探查小腸與盆底粘連致密，行末端回腸切除，回盲部切除，末端回腸與升結(jié)腸端端吻合術(shù)；2例行黏連松解術(shù)，1例行小腸部分切除術(shù)，1例行內(nèi)疝復(fù)位術(shù)，術(shù)后病人均順利康復(fù)。

3.3治療過程中注意事項：手術(shù)后早期腸梗阻多為炎癥、纖維素性粘連引起，預(yù)防粘連非常重要，手術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，防止暴露時間過長，妥善止血并清除腹腔內(nèi)積血，注意無菌操作以減少炎性滲出，保護(hù)腸漿膜面，防止損傷及干燥。應(yīng)用無菌生理鹽水徹底沖洗腹腔，腹部縫合前將大網(wǎng)膜襯在切口下，減少腹腔內(nèi)粗糙創(chuàng)面。使用透明質(zhì)酸鈉防止粘連，及時治療腹腔內(nèi)炎癥病變，以防擴(kuò)散，必要時使用抗生素治療。由于腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷成熟及手術(shù)中腸管暴露時間短，減少了對腸管及壁層腹膜的損傷，術(shù)后及早期恢復(fù)飲食并活動有利于黏連腸管的分離，減少腸襻粘連。

保守治療中密切觀察腹部體征變化，如保守治療無效，及早進(jìn)行手術(shù)治療。尤其在絞窄性腸梗阻患者中，即使絞窄解除，術(shù)后循環(huán)恢復(fù)后腸腔內(nèi)大量毒素被吸收入血液中，可出現(xiàn)全身中毒性癥狀，晚期患者可能發(fā)生多臟器功能衰竭，絞窄性腸梗阻手術(shù)死亡率4.5%～31%，而單純性腸梗阻為1%，應(yīng)及時在機(jī)械性腸梗阻發(fā)展為絞窄性腸梗阻之前手術(shù)治療。

［1］黎介壽.認(rèn)識術(shù)后早期炎性腸梗阻的特性［J］.中國實用外科雜志，1998，18（7）：387.

［2］丁瑜，童仕倫，鄭勇斌，等.腸粘連形成過程中的生物力學(xué)分析［J］.腹部外科，2014，27（4）：310-313.

［3］曾建挺，王繼亮，蔡開琳，等.鼻腸管在炎性腸梗阻的應(yīng)用［J］.腹部外科，2011，34（4）：177-178.

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1002-2376（2015）12-0101-02

2015-09-01