腦卒中后抑郁的研究進(jìn)展

王海寧(綜述)，李國忠(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，哈爾濱 150001)

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腦卒中后抑郁的研究進(jìn)展

王海寧△(綜述)，李國忠※(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，哈爾濱 150001)

摘要：腦卒中后抑郁(PSD)是腦卒中后常見的神經(jīng)精神并發(fā)癥。其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，涉及腦卒中后的神經(jīng)生物學(xué)改變和心理應(yīng)激障礙，而且相關(guān)因素復(fù)雜，研究表明PSD與高血清膽紅素、血清糖化血紅蛋白水平低及癡呆評(píng)定量表評(píng)分減低、血糖水平升高、維生素B12缺乏、低水平的高密度脂蛋白相關(guān)，患者的臨床表現(xiàn)及診斷缺乏特異性，在治療方面，以藥物治療為主，輔以心理治療等其他治療方法。目前對(duì)于PSD的相關(guān)問題尚需進(jìn)一步研究。

關(guān)鍵詞：腦卒中后抑郁；腦卒中；腦血管??；抑郁

腦卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是指腦卒中后以情緒低落、興趣減退、思維遲緩等為主要表現(xiàn)的情感障礙。1977年Folstein等[1]首次提出腦卒中可引起抑郁，自此以后PSD逐漸成為研究的熱點(diǎn)。PSD患者的神經(jīng)功能損傷恢復(fù)速度減慢、生存質(zhì)量及生活滿意度下降，并且腦血管病的病死率及腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增大[2]。早期準(zhǔn)確診斷和治療PSD是非常重要的，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視?，F(xiàn)對(duì)PSD的發(fā)病率、發(fā)病機(jī)制、相關(guān)因素、臨床表現(xiàn)及診斷和治療方面的研究進(jìn)展綜述如下。

1PSD的發(fā)病率

關(guān)于PSD發(fā)病率的研究報(bào)道結(jié)果差異很大，為18%～79%，但多在40%～50%[3]。出現(xiàn)這個(gè)現(xiàn)象的可能原因?yàn)檠芯糠椒ā㈦S訪人群、診斷標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估工具及評(píng)估時(shí)間不同。一般認(rèn)為PSD易發(fā)階段為腦卒中后最初2年，尤其是在腦卒中后3～6個(gè)月[4]。腦卒中急性期患者日常生活能力缺損，心理應(yīng)激，生活質(zhì)量下降使PSD發(fā)病率較高，隨著治療的有效進(jìn)展及心理調(diào)整，發(fā)病率逐漸下降。雖然各項(xiàng)研究的PSD的發(fā)病率有差別，但是在腦卒中各階段的發(fā)病率均較高。

2PSD的發(fā)病機(jī)制

PSD的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚，主要存在兩種學(xué)說：原發(fā)性內(nèi)源性學(xué)說和反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說。

原發(fā)性內(nèi)源性學(xué)說認(rèn)為，PSD的發(fā)生與腦卒中后的神經(jīng)生物學(xué)改變有關(guān)。腦卒中導(dǎo)致情感調(diào)節(jié)神經(jīng)通路關(guān)鍵部位病變，從而引起單胺類神經(jīng)遞質(zhì)功能異常。當(dāng)腦卒中累及額葉、基底核、杏仁核海馬復(fù)合體、丘腦以及它們之間的纖維聯(lián)系時(shí)，可造成去甲腎上腺素能神經(jīng)元和5-羥色胺能神經(jīng)元破壞，使去甲腎上腺素和5-羥色胺水平下降，致使抑郁的發(fā)生。另外腦卒中后炎性因子(包括白細(xì)胞介素1β、白細(xì)胞介素18、腫瘤壞死因子α)增加，炎癥損傷引起的生理功能障礙可能導(dǎo)致抑郁，但是需要更進(jìn)一步的研究[5]；最近PSD免疫炎癥機(jī)制相關(guān)研究提示腦卒中后免疫失衡很可能在其病理生理過程中起作用，而白細(xì)胞介素6和腫瘤壞死因子α為關(guān)鍵的炎性因子[6]。

反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說認(rèn)為腦卒中后的心理應(yīng)激障礙是PSD的主要原因。腦卒中發(fā)生后患者出現(xiàn)不同程度的軀體功能障礙、語言障礙等，由此造成其自理能力下降、工作及生活能力喪失、家庭角色缺失及社會(huì)活動(dòng)減少等綜合作用導(dǎo)致腦卒中后的生理及心理平衡失調(diào)而導(dǎo)致反應(yīng)性抑郁狀態(tài)。

PSD發(fā)病并非單一機(jī)制所能解釋，原發(fā)性內(nèi)源性學(xué)說和反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說不可孤立看待，Whyte和Mulsant[4]認(rèn)為PSD是一種生物心理社會(huì)多因素作用模式的疾病。

3PSD的相關(guān)因素

PSD的相關(guān)因素研究一直受到學(xué)者們的關(guān)注，研究結(jié)果不斷更新進(jìn)展，包括以下內(nèi)容，①神經(jīng)功能缺損程度：研究普遍認(rèn)為神經(jīng)功能的缺損程度與腦卒中后抑郁的發(fā)生相關(guān)，即神經(jīng)功能缺損程度越重，日常生活能力越低，腦卒中后抑郁發(fā)生率越高且程度越重，隨著神經(jīng)功能的恢復(fù)，抑郁好轉(zhuǎn)。②腦卒中病灶部位：對(duì)PSD與腦卒中病灶的關(guān)系研究迄今尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)。Robinson[7]提出左側(cè)大腦半球的損害與抑郁密切相關(guān)；Carson等[8]對(duì)相關(guān)研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)PSD的發(fā)生與腦卒中病灶無關(guān)；Bhogal等[9]對(duì)多項(xiàng)研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)，由于研究人群和診斷標(biāo)準(zhǔn)差異很大不能得出可靠結(jié)論，如果按照PSD的時(shí)間進(jìn)行分組，得出以下結(jié)論：發(fā)病28 d內(nèi)PSD與左側(cè)半球病變關(guān)系密切，但是發(fā)病6個(gè)月后，PSD與右側(cè)半球病變明顯相關(guān)，提示腦卒中后不同時(shí)期發(fā)生的抑郁可能存在不同的機(jī)制。③性別和年齡：女性較男性易發(fā)生PSD，其原因?yàn)榕曰颊吒资苄睦砩鐣?huì)應(yīng)激因素的影響而發(fā)生生理、心理平衡失調(diào)所致；研究表明，PSD患者的年齡較腦卒中后非抑郁患者的年齡大，老年期缺乏社會(huì)支持及功能和認(rèn)知的缺損增加了PSD的風(fēng)險(xiǎn)[10]；但也有研究認(rèn)為PSD的發(fā)生與年齡、性別無關(guān)[11]。④社會(huì)支持：社會(huì)支持的缺乏將影響PSD的發(fā)病及預(yù)后[12]，家庭成員和睦、護(hù)理滿意度高、社會(huì)支持力度大的腦卒中患者發(fā)生抑郁的機(jī)會(huì)小，因?yàn)檫@些直接影響到患者的情緒和治療信心。⑤性格：性情急躁、有時(shí)間緊迫感、易出現(xiàn)沖動(dòng)行為的A型行為者PSD的發(fā)生率高于非A型行為者，A型行為易患PSD的行為模式。⑥血同型半胱氨酸水平：研究表明，高同型半胱氨酸血癥與PSD的發(fā)生有明顯相關(guān)性[13]。⑦其他：腦卒中類型、病程、認(rèn)知功能、既往腦血管病史、血壓水平、近期負(fù)性生活事件、文化水平、經(jīng)濟(jì)狀況等均為PSD的相關(guān)因素。

最近研究表明，高血清膽紅素與PSD發(fā)生有關(guān)，血清膽紅素水平≥14.1 μmmol/L為PSD重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。血清糖化血紅蛋白水平低及癡呆評(píng)定量表評(píng)分減低的腦卒中患者更易患PSD[15]。有研究報(bào)道血糖水平升高易發(fā)生PSD，其臨界值大約為7 mmol/L[16]；頂葉腦卒中后抑郁的發(fā)生與維生素B12缺乏有關(guān)[17]。老年患者PSD的發(fā)生與低水平的高密度脂蛋白有關(guān)[18]。由此可見，PSD的相關(guān)因素是極其復(fù)雜的，尚需進(jìn)一步的深入研究和探討，識(shí)別PSD的相關(guān)因素可以進(jìn)一步制訂有效的診斷工具及早期采取有效的抗抑郁治療措施。

4PSD的臨床表現(xiàn)及診斷

PSD患者表現(xiàn)為情緒異常、軀體不適、睡眠障礙、有罪感等。PSD根據(jù)臨床表現(xiàn)分為輕、中、重三型。研究表明PSD主要為輕中度抑郁，癥狀常為抑郁心境、興趣缺乏[19]。目前國內(nèi)外有一些關(guān)于PSD癥狀描述的研究，但由于各項(xiàng)研究使用的方法不同，研究結(jié)果之間很難比較與分析。目前尚無統(tǒng)一的PSD特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于PSD屬于繼發(fā)性抑郁，所以診斷必需具備腦卒中這個(gè)前提條件，同時(shí)符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。國外研究常用WHO制訂的“國際疾病傷情及死因分類標(biāo)準(zhǔn)第十版”和美國精神病學(xué)會(huì)的“精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第四版”，而國內(nèi)研究則常以“中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版”為定性標(biāo)準(zhǔn)。在臨床研究中應(yīng)用心理學(xué)量表篩查和評(píng)定抑郁狀態(tài)并作為定量研究標(biāo)準(zhǔn)，常用量表有漢密爾頓抑郁量表(17項(xiàng)/24項(xiàng))、Zung抑郁自評(píng)量表、流行病學(xué)調(diào)查用抑郁自評(píng)量表、貝克抑郁自評(píng)量表、患者健康問卷抑郁量表、蒙哥馬利抑郁評(píng)定量表、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表—抑郁量表等。

最近一篇包括24項(xiàng)研究的2907例研究對(duì)象在內(nèi)的薈萃分析結(jié)果顯示，用于PSD患者的最佳篩查量表有流行病學(xué)調(diào)查用抑郁自評(píng)量表(靈敏度為0.75，特異度為0.88)、漢密爾頓抑郁量表(靈敏度為0.84，特異度為0.83)、患者健康問卷抑郁量表(靈敏度為0.86，特異度為0.79)，并建議對(duì)患者在量表篩查后應(yīng)該有一個(gè)詳細(xì)的臨床評(píng)估[20]。另有研究表明，貝克抑郁自評(píng)量表、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表—抑郁量表、漢密爾頓抑郁量表、蒙哥馬利抑郁評(píng)定量表這四項(xiàng)量表篩查PSD的能力無顯著差別，但是推薦使用包含軀體癥狀評(píng)估項(xiàng)目少的量表篩查PSD，尤其在腦卒中后急性階段[21]。總之，對(duì)于PSD的診斷尚需制訂特異性及敏感性更高的評(píng)估體系及更適合的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。

5PSD的治療

對(duì)PSD患者進(jìn)行早期治療、改善和消除抑郁癥狀，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，還可有效預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)。隨著對(duì)PSD認(rèn)識(shí)的加深及生物心理社會(huì)醫(yī)療模式的發(fā)展，治療方法有藥物治療、心理治療、綜合康復(fù)治療、電驚厥治療等。治療原則為首選藥物治療，在單一藥物效果欠佳時(shí)可加用心理治療，聯(lián)合治療無效的重度PSD患者可選用電驚厥治療。

5.1藥物治療抗抑郁藥物能有效患者緩解PSD患者抑郁癥狀。應(yīng)用最為廣泛的為5-羥色胺再攝取抑制劑如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等。5-羥色胺再攝取抑制劑不僅能改善患者抑郁癥狀，還有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)，不良反應(yīng)少且輕，逐漸成為PSD的主要藥物。臨床中抗抑郁藥物主要作用為調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)代謝。研究表明，抗抑郁藥物可能還通過影響神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)機(jī)制促進(jìn)腦卒中后運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能的恢復(fù)[22]，并且可促進(jìn)非抑郁腦卒中后患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[23]。PSD患者藥物治療方面需要進(jìn)一步研究抗抑郁藥物改善軀體癥狀及促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)的原因。

5.2其他治療心理治療可明顯促進(jìn)PSD患者神經(jīng)功能恢復(fù)、提高生活能力，對(duì)PSD的治療有積極的作用，尤其用于一些對(duì)抗抑郁藥物不能耐受的患者；心理治療幫助PSD患者對(duì)所患疾病有正確的認(rèn)識(shí)、鼓舞戰(zhàn)勝疾病的信心、消除不良情緒、重新建立合理積極的情緒。早期對(duì)腦卒中患者進(jìn)行綜合康復(fù)治療非常重要，3個(gè)月內(nèi)的肢體康復(fù)療效最顯著；綜合康復(fù)訓(xùn)練降低腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度，同時(shí)也減少PSD的發(fā)生。電驚厥療法對(duì)嚴(yán)重自殺行為和拒食的亞木僵患者為首選，有報(bào)道應(yīng)用電驚厥療法安全有效治療PSD患者病例[24]，但其機(jī)制及具體可行性有待進(jìn)一步深入研究。最近研究提出ecosystem focused therapy(EFT)治療方法，并指出其在減少抑郁癥狀體征方面較PSD的心理療法更有效，并在改善PSD由于軀體功能障礙引起的抑郁狀態(tài)有較高的緩解率[25]。維生素B族對(duì)PSD的治療及減少其發(fā)病率有一定效果，而且治療血管疾病和危險(xiǎn)因素能降低遲發(fā)抑郁的風(fēng)險(xiǎn)[22]。更多治療及預(yù)防PSD的方法需進(jìn)一步的臨床研究。

6小結(jié)

PSD為腦卒中最常見的精神并發(fā)癥，其發(fā)病率高，發(fā)病機(jī)制及相關(guān)因素高度復(fù)雜，臨床癥狀廣泛，早期診斷及治療較復(fù)雜并且對(duì)腦卒中后的恢復(fù)具有消極作用。目前對(duì)于PSD相關(guān)問題的研究都不夠系統(tǒng)，因此從不同研究水平進(jìn)一步探索PSD的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)影響因素、提高PSD的早期識(shí)別與診斷、制訂PSD的治療策略及預(yù)防措施等是必要的。

參考文獻(xiàn)

[1]Folstein MF,Maiberger R,McHugh PR.Mood disorder as a specific complication of stroke[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1977,40(10):1018-1020.

[2]Patten SB.Review:depression is associated with an increased risk of stroke in adults[J].Evid Based Ment Health,2012,15(1):6.

[3]龍潔,蔡焯基,劉永珍,等.卒中后抑郁狀態(tài)及其影響因素的相關(guān)研究[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2001,27(6):430-432.

[4]Whyte EM,Mulsant BH.Post stroke depression:epidemiology,pathophysiology,and biological treatment[J].Biol Psychiatry,2002,52(3):253-264.

[5]Spalletta G,Bossu P,Ciaramella A,etal.The etiology of poststroke depression:a review of the literature and a new hypothesis involving inflammatory cytokines[J].Mol Psychiatry,2006,11(11):984-991.

[6]Su JA,Chou SY,Tsai CS,etal.Cytokine changes in the pathophysiology of poststroke depression[J].Gen Hosp Psychiatry,2012,34(1):35-39.

[7]Robinson RG.Neuropsychiatric consequences of stroke[J].Annu Rev Med,1997,48(1):217-229.

[8]Carson AJ,MacHale S,Allen K,etal.Depression after stroke and lesion location:a systematic review[J].Lancet 2000,356(9224):122-126.

[9]Bhogal SK,Teasell R,Foley N,etal.Lesion location and poststroke depression systematic review of the methodological limitations in the literature[J].Stroke,2004,35(3):794-802.

[10]Kauhanen M,Korpelainen JT,Hiltunen P,etal.Poststroke depression correlates with cognitive impairment and neurological deficits[J].Stroke，1999,30(9):1875-1880.

[11]Pohjasvaara T,Lepp vuori A,Siira I,etal.Frequency and clinical determinants of poststroke in major depression[J].Stroke,1998，29(11):2311-2317.

[12]Schmid AA,Damush T,Tu W,etal.Depression improvement is related to social role functioning after stroke[J].Arch Phys Med Rehabil,2012,93(6):978-982.

[13]Pascoe MC,Crewther SG,Carey LM,etal.Homocysteine as a potential biochemical marker for depression in elderly stroke survi-vors[J].Food Nutr Res,2012,56:14973.

[14]Tang WK,Liang H,Chu WC,etal.Association between high serum total bilirubin and post-stroke depression[J].Psychiatry Clin Neurosci,2013,67(4):259-264.

[15]Yang S,Hua P,Shang X,etal.Predictors of early post ischemic stroke apathy and depression:a cross-sectional study[J].BMC Psychiatry,2013,13(1):164.

[16]Ormstad H,Aass HC,Amthor KF,etal.Serum levels of cytokines,glucose,and hemoglobin as possible predictors of poststroke depression,and association with poststroke fatigue[J].Int J Neurosci,2012,122(11):682-690.

[17]Huijts M,Duits A,Staals J,etal.Association of vitamin B12 deficiency with fatigue and depression after lacunar stroke[J].PLoS One,2012,7(1):e30519.

[18]Kim JM,Stewart R,Kim SW,etal.Cholesterol and serotonin transporter polymorphism interactions in late-life depression[J].Neurobiol Aging,2011,32(2):336-343.

[19]da Rocha e Silva CE,Alves Brasil MA,Matos do Nascimento E,etal.Is poststroke depression a major depression?[J].Cerebrovasc Dis,2013,35(4):385-391.

[20]Meader N,Moe-Byrne T,Llewellyn A,etal.Screening for poststroke major depression:a meta-analysis of diagnostic validity studies[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2014,85(2):198-206.

[21]Kang HJ,Stewart R,Kim JM,etal.Comparative validity of depression assessment scales for screening poststroke depression[J].J Affect Disord,2013,147(1/3):186-191.

[22]G?the F,Enache D,Wahlund LO,etal.Cerebrovascular diseases and depression:epidemiology,mechanisms and treatment[J].Panminerva Med,2012,54(3):161-170.

[23]Chollet F,Acket B,Raposo N,etal.Use of antidepressant medications to improve outcomes after stroke[J].Curr Neurol Neurosci Rep,2013,13(1):318.

[24]Harmandayan M,Romanowicz M,Sola C.Successful use of ECT in post-stroke depression[J].Gen Hosp Psychiatry,2012,34(1):102.e5-102.e6.

[25]Alexopoulos GS,Wilkins VM,Marino P,etal.Ecosystem focused therapy in poststroke depression:a preliminary study[J].Int J Geriatr Psychiatry,2012,27(10):1053-1060.

The Research Development in the Post-stroke DepressionWANGHai-ning,LIGuo-zhong. (DepartmentofNeurology,theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

Abstract：Post-stroke depression(PSD) is a common neuropsychiatric complication after stroke.The pathogenesis is not fully clear yet,which involves the neuronal biological factors and psychological stress disorders after stroke,and the related factors are complex.Recent studies have shown that PSD is associated with high serum total bilirubin,low serum levels of glycosylated hemoglobin and lower MDRS I/P scores,high serum levels of glucose,vitamin B12deficiency and low levels of HLD.The clinical manifestations and diagnosis are lack of specificity.As for the treatment, drug treatment is the major method,supplemented by other treatments such as psychotherapy.Further study is still needed for the PSD related problems.

Key words：Post-stoke depression; Stroke; Cerebrovascular diseases; Depression

收稿日期：2014-07-21修回日期：2014-10-31編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.031

中圖分類號(hào)：R741； R749

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)11-2005-03