早產(chǎn)高危因素研究進(jìn)展

戴文獻(xiàn)

江蘇省泗洪兒童醫(yī)院，江蘇省泗洪縣　223900

早產(chǎn)高危因素研究進(jìn)展

戴文獻(xiàn)

江蘇省泗洪兒童醫(yī)院，江蘇省泗洪縣223900

摘要早產(chǎn)兒的出生，不僅影響兒童的生命和生存質(zhì)量，還給家庭、社會、醫(yī)療造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，早產(chǎn)原因和機(jī)制的研究已成為熱點(diǎn)，現(xiàn)將國內(nèi)外關(guān)于早產(chǎn)兒的研究內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)和分析，加強(qiáng)早產(chǎn)誘因認(rèn)識，以利于早產(chǎn)的預(yù)防和臨床研究。

關(guān)鍵詞早產(chǎn)兒病因高危因素

早產(chǎn)是指胎齡<37周出生的新生兒。早產(chǎn)的發(fā)生，是導(dǎo)致新生兒發(fā)病率及死亡率增加的重要原因之一。2012年5月世界衛(wèi)生組織(WHO)與合作伙伴出版了《過早出生：早產(chǎn)問題全球行動報告》，首次逐國提供了早產(chǎn)估計數(shù)，每年在妊娠滿37周之前出生的早產(chǎn)兒估計1 500萬，全球早產(chǎn)兒發(fā)生率平均為10.0%，非洲馬拉維最高，達(dá)18．0%，荷蘭3.5%，我國為7%～8%。早產(chǎn)發(fā)生率增高造成了醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)和巨大花費(fèi)，這部分早產(chǎn)兒的出生給家庭和社會造成沉重的負(fù)擔(dān)。近年來，國內(nèi)外對早產(chǎn)高危因素進(jìn)行諸多研究，這些研究結(jié)果對早產(chǎn)發(fā)生機(jī)制的探索是非常有意義的?，F(xiàn)對國內(nèi)外關(guān)于早產(chǎn)的高危因素研究結(jié)果進(jìn)行歸納和綜述，以利于對早產(chǎn)誘因的認(rèn)識、早產(chǎn)預(yù)防和致病機(jī)制的研究。

1誘發(fā)早產(chǎn)的感染性疾病

1.1宮內(nèi)感染Lee等[1]通過早產(chǎn)兒(1 206例)和足月兒(300例)胎盤病理結(jié)果對照分析發(fā)現(xiàn)，慢性絨毛膜羊膜炎發(fā)生比例為(20.8%比10.0%)，統(tǒng)計學(xué)分析顯示慢性絨毛膜羊膜炎是早產(chǎn)發(fā)生的危險因素(P<0.001)。馬美芬等[2]研究指出腫瘤壞死因子(TNF-α)和可溶性腫瘤壞死因子受體Ⅰ(sTNFRⅠ)與孕婦感染性早產(chǎn)的關(guān)系，早產(chǎn)感染組血清中TNF-α和sTNFRⅠ水平較高，進(jìn)一步誘導(dǎo)產(chǎn)生前列腺素，增強(qiáng)趨化因子作用，導(dǎo)致分娩早啟動。

蔣敏等[3]研究顯示早產(chǎn)與胎膜早破有關(guān)，且胎膜早破占據(jù)早產(chǎn)臨床因素首位。宮頸和陰道微生物產(chǎn)生蛋白水解酶，使膠原纖維減少，脆性增加，引起宮縮，致使胎膜早破誘發(fā)早產(chǎn)。李慶姝等[4]探討胎膜組織中骨形成蛋白-2(BMP-2)和基質(zhì)金屬蛋白-9(MMP-9)與胎膜早破的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)組胎膜早破的BMP-2和MMP-9表達(dá)水平高于足月組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003 7，P=0.006 5)。

1.2生殖道感染周靜等[5]對妊娠期生殖道衣原體、支原體感染孕婦(95例)與無生殖道感染孕婦(88例)的分析發(fā)現(xiàn)，生殖道衣原體、支原體感染孕婦早產(chǎn)發(fā)生率明顯增加(15.8%比4.5%P<0.05)，宮頸分泌物衣原體和支原體可上行感染胎膜，分解胎膜中的花生四烯酸產(chǎn)生前列腺素，誘發(fā)宮縮導(dǎo)致早產(chǎn)。國外一項(xiàng)針對1 026例孕婦病例對照研究調(diào)查分析指出[6]，孕前期陰道菌群異常的孕產(chǎn)婦，孕35周發(fā)生早產(chǎn)風(fēng)險是健康孕產(chǎn)婦的2.4倍(OR=2.4, 95%CI 1.2～4.8)，細(xì)菌性陰道炎可增加早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(OR=2.4, 95%CI 1.1～4.7)。徐鳳秋等[7]將妊娠合并生殖道感染的89例孕婦作為觀察組，同時選擇同期無生殖道感染孕婦89例作為對照，生殖道感染的孕婦，陰道分泌物的炎性因子白細(xì)胞介素-12(IL-12)和白細(xì)胞介素-18(IL-18)的表達(dá)明顯高于對照組(t=18.75P<0.000 1;t=12.13P<0.000 1)，早產(chǎn)發(fā)生率也明顯高于對照組(χ2=9.888 9，P=0.001 7)，提示IL-12和IL-18是生殖道感染引發(fā)早產(chǎn)的重要因素。

1.3牙周感染黃振等[8]通過病例對照研究，探討牙周炎與早產(chǎn)的關(guān)系，選取早產(chǎn)母親83例作為觀察組，同時期健康新生兒母親44例作為對照組，結(jié)果顯示，早產(chǎn)組母親唾液及齦溝液中IL-6及IL-1β水平與對照組有差異，同時，唾液及齦溝液中IL-6及IL-1β含量與分娩孕周呈負(fù)相關(guān)。林垚等[9]研究指出，牙周炎的發(fā)病率在早產(chǎn)低體重產(chǎn)婦組中與對照組明顯不同(20%比3.3%，P<0.05)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義，同時研究結(jié)果顯示牙齦卟啉單胞菌(P.gingivalis)檢出率越高，孕周越小，提示P.gingivalis是早產(chǎn)低出生體重危險信號。母體牙周炎可能是一個尚未被充分認(rèn)識發(fā)生早產(chǎn)的危險因素。

2誘發(fā)孕婦早產(chǎn)的飲酒、吸煙及其他不良生活習(xí)慣

華茂芳[10]對4 460例產(chǎn)婦(早產(chǎn)360例)回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，主動或被動吸煙、飲酒是影響早產(chǎn)的社會因素(χ2=84.93，P<0.05；χ2=26.29，P<0.05)。鐘紅秀等[11]對閩南地區(qū)孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局多因素Logistic回歸分析指出，飲酒和被動吸煙是早產(chǎn)的危險因素，且差異顯著(95%CI 1.381～4.407，P=0.002； 95%CI 1.096～3.542，P=0.023)。袁彥玲等[12]針對云南省農(nóng)村育齡夫婦不良妊娠結(jié)局與危險因素的研究，在880例不良妊娠結(jié)局中，早產(chǎn)占首位(340例，38.63%)，經(jīng)多因素Logistic回歸分析，男性吸煙及吸煙量、女性飲酒與不良妊娠結(jié)局呈正相關(guān)(P<0.05)，特別是女性飲酒，其不良妊娠風(fēng)險增加1.5倍以上。龔俊等[13]對124例病例進(jìn)行回顧性分析，有吸煙及飲酒習(xí)慣者早產(chǎn)率高于對照組，差異顯著(24.2%比4.8%，P<0.05)。

3誘發(fā)孕婦早產(chǎn)的一般情況

3.1年齡Ip等[14]調(diào)查研究分析，年齡在35歲及以上的高齡產(chǎn)婦，早產(chǎn)風(fēng)險增加(OR=1.75，95%CI 1.11～2.76)。提示在接診高齡產(chǎn)婦時需高度警惕其發(fā)生早產(chǎn)的危險。Fleming[15]一項(xiàng)針對青少年妊娠結(jié)局的隊(duì)列研究指出，青少年(<20歲)早產(chǎn)比例高于成人組(20～35歲)。Khashan[16]認(rèn)為年齡在14～17歲的孕婦會有更高的早產(chǎn)風(fēng)險與胎兒低出生體重的風(fēng)險。

3.2早產(chǎn)史及妊娠間隔Ananth等[17]對自發(fā)性早產(chǎn)再次妊娠婦女回顧性調(diào)查分析，有過早產(chǎn)史的婦女再次妊娠，早產(chǎn)的概率明顯提高(OR=3.6，95%CI 3.4～3.9)。國外一項(xiàng)回顧性分析得出[18]，兩次妊娠間隔<6個月的胎兒早產(chǎn)率提高至1.5倍(OR=1.5，95%CI 1.2～1.8)。過短的妊娠間隔導(dǎo)致子宮沒有完全恢復(fù)到正常生理功能。

3.3宮頸因素Timor-Tritsch等[19]對70例先兆早產(chǎn)患者于治療前進(jìn)行陰道B型超聲檢測，同時觀察宮頸形狀的差異，經(jīng)治療后仍有19例早產(chǎn)，并且早產(chǎn)者宮頸均為漏斗狀，Logistic回歸分析顯示早產(chǎn)與宮頸漏斗的形成密切相關(guān)。Hartmann等[20]通過B型超聲檢測871例早期單胎孕婦的宮頸長度和寬度，對其妊娠結(jié)局的追蹤結(jié)果發(fā)現(xiàn)：宮頸管的縮短及內(nèi)口的增寬均可增加早產(chǎn)的風(fēng)險性。目前一些研究建議普及子宮頸檢測，以檢測子宮頸縮短現(xiàn)象，并對已經(jīng)確診子宮頸縮短的孕婦輔以陰道孕酮藥物治療，以減少由子宮頸縮短引發(fā)的早產(chǎn)發(fā)生。

4誘發(fā)孕產(chǎn)婦早產(chǎn)的胎兒因素

4.1雙胎及多胎妊娠國外一項(xiàng)2000-2007年回顧性分析(145 246例)顯示[21]，與單胎相比，雙胎或多胎妊娠早產(chǎn)發(fā)生率顯著增加(48.1%比6.0%)。胡春霞等[22]對470例早產(chǎn)相關(guān)因素研究發(fā)現(xiàn)，通過輔助生殖技術(shù)而受孕的雙胎或三胎患者成為早產(chǎn)最重要的患者群。

4.2胎兒疾病一項(xiàng)針對2 189例先天性心臟病胎兒調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)[23]，早產(chǎn)的發(fā)生率為13.5%，先天性心臟病胎兒發(fā)生早產(chǎn)的概率是正常胎兒的2倍。朱麗娜等[24]對100例伴有先天性心臟病的早產(chǎn)兒研究發(fā)現(xiàn)，在這100例先天性心臟病早產(chǎn)兒中，檢測到異常染色體64例，染色體核型異常檢出率為64%，染色體數(shù)目異常占異常總數(shù)的84%，提示染色體異常是導(dǎo)致先天性心臟病早產(chǎn)兒的重要因素。

4.3胎位異常張慧杰等[25]對3 470例產(chǎn)婦的調(diào)查分析，臀位產(chǎn)占自發(fā)性早產(chǎn)11.11%，主要是因?yàn)橄嚷陡叩筒黄皆斐汕把蚰つ覊毫Σ痪蜉^小先露使宮頸機(jī)械性過早擴(kuò)張而導(dǎo)致早產(chǎn)。

5孕婦合并妊娠期疾病

5.1妊娠期高血壓蔣秀等[26]對198例孕婦早產(chǎn)回顧性分析，妊娠期高血壓是醫(yī)源性早產(chǎn)的主要原因，尤其是妊娠期高血壓早期未給予及時治療，病情加重，從而引發(fā)醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生。張麗紅等[27]回顧性分析11 758例孕婦圍生期資料，探討先兆子癇及不同程度蛋白尿?qū)υ挟a(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大量蛋白尿(尿蛋白定量≥3.5g/24h)是不良妊娠結(jié)局早產(chǎn)的危險因素(OR=2.899，P=0.015)，提示隨著先兆子癇尿蛋白程度的加重，不良妊娠結(jié)局的概率也會隨之增加。

5.2妊娠期糖尿病Mozas等[28]對257例妊娠期糖尿病孕婦和277例無糖尿病孕婦回顧性分析，患有妊娠期糖尿病的孕婦發(fā)生早產(chǎn)的概率明顯高于對照組(OR=1.63，95%CI 1.14～2.34，P=0.005)。包紅霞等[29]對3 166例高危孕婦妊娠結(jié)局分析，孕婦孕早期體重異常(≤40kg，≥70kg)、貧血(Hb<100g/L)是孕婦早產(chǎn)的高危因素，孕婦膳食結(jié)構(gòu)不合理，體重異常和貧血，導(dǎo)致妊娠期高血壓及妊娠期糖尿病的發(fā)生率增加，胎兒早產(chǎn)的幾率增加。

6葉酸缺乏及其他相關(guān)因素

Bukowski等[30]對34 480名孕婦進(jìn)行分析，孕前開始補(bǔ)充葉酸可以使自發(fā)性早產(chǎn)降低50%-70%，但超過32孕周的早產(chǎn)發(fā)生率與葉酸補(bǔ)充與否無關(guān)。Johnson等[31]研究了美國Camden一個貧困地區(qū)324例妊娠婦女二氫葉酸還原酶(DHFR)基因缺失的婦女，其流產(chǎn)的風(fēng)險增加3倍，DHFR缺失型同時葉酸攝取量低(日攝取量<400mg)，其發(fā)生早產(chǎn)和低出生體重嬰兒的風(fēng)險比非缺失基因型和日葉酸攝取量≥400mg的婦女顯著增高。葉酸代謝途徑上的基因突變引起的臨床表型與個體葉酸攝取量有關(guān)，合理的補(bǔ)充葉酸可以避免某些早產(chǎn)的發(fā)生。

近年國外研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)與遺傳學(xué)有一定關(guān)聯(lián)。McElroy等[32]研究發(fā)現(xiàn)，母體補(bǔ)體受體I基因的一個單核苷酸多態(tài)性位點(diǎn)與早產(chǎn)發(fā)生有較強(qiáng)相關(guān)性(P=0.01)。同時提出篩查和干預(yù)的辦法，預(yù)防早產(chǎn)發(fā)生。

綜上所述，孕婦早產(chǎn)是各種因素綜合作用的結(jié)果，與圍生期的諸多因素有關(guān)。雖然流行病學(xué)研究已經(jīng)闡述一些導(dǎo)致早產(chǎn)的高危因素，但還有絕大部分的早產(chǎn)病例不能用現(xiàn)有的高危因素去解析，潛在的致病機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

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(編輯楊陽)

收稿日期2015-03-15

中圖分類號：R714

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)20-2754-03