多層螺旋CT及其后處理技術(shù)對(duì)葉內(nèi)型肺隔離癥的診斷價(jià)值

1.廣東醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院放射科(廣東 中山 528415)

2.廣東省中山市人民醫(yī)院放射科(廣東 中山 528415)

唐堪華1 黃大鋇2 袁國(guó)奇1

劉海明1 楊朝林1 熊詩(shī)俊1

多層螺旋CT及其后處理技術(shù)對(duì)葉內(nèi)型肺隔離癥的診斷價(jià)值

1.廣東醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院放射科(廣東 中山 528415)

2.廣東省中山市人民醫(yī)院放射科(廣東 中山 528415)

唐堪華1黃大鋇2袁國(guó)奇1

劉海明1楊朝林1熊詩(shī)俊1

目的探討MSCT血管造影及其后處理技術(shù)在葉內(nèi)型肺隔離癥中的診斷價(jià)值。方法回顧分析13例經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的葉內(nèi)型肺隔離癥患者的胸部CT平掃及增強(qiáng)掃描資料，對(duì)異常供血血管進(jìn)行后處理重建，并與手術(shù)資料結(jié)果對(duì)比。結(jié)果4例位于右下葉后基底段，另外9例病灶位于左下肺，其中7例位于左下葉后基底段；1例表現(xiàn)為含氣的單房囊狀影，8例表現(xiàn)為含氣或和含液的多房囊狀影，囊壁薄，增強(qiáng)后未見(jiàn)強(qiáng)化，4例表現(xiàn)為類圓形腫塊，增強(qiáng)后有中等強(qiáng)化；血管重建均可顯示病灶內(nèi)供血的異常血管(其中3例來(lái)自腹主動(dòng)脈上段，另外10例來(lái)自胸主動(dòng)脈下段)，并能清楚顯示其起源、分支及行程，血管顯示情況與手術(shù)一致。結(jié)論MSCT血管成像及其后處理技術(shù)能清晰顯示病灶內(nèi)異常的供血?jiǎng)用}，對(duì)葉內(nèi)型肺隔離癥的診斷具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，可以取代血管造影。

支氣管肺隔離癥；X線計(jì)算機(jī);多層螺旋CT；后處理技術(shù)

肺隔離癥(pulmonary sequestration，PS)是比較少見(jiàn)的先天性肺部發(fā)育畸形，大約占先天性肺畸形的0.2%～6.4%，可分為葉外型肺隔離癥和葉內(nèi)型肺隔離癥，以葉內(nèi)型肺隔離癥比較常見(jiàn)，大約占75%[1]。影像學(xué)診斷主要依靠顯示其體循環(huán)的異常供血血管。數(shù)字化血管減影造影一直被認(rèn)為是該病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于該檢查屬于有創(chuàng)檢查，而且技術(shù)要求較高、檢查方法復(fù)雜、費(fèi)用高以及受到病人耐受性等缺點(diǎn)而難以作為常規(guī)應(yīng)用。而多層螺旋CT(Multi-slice Spiral CT，MSCT)具有良好的時(shí)間分辨率及空間分辨率，CT血管造影及圖像后處理技術(shù)可準(zhǔn)確、直觀地顯示異常供血血管，明顯提高了對(duì)葉內(nèi)型肺隔離癥正確診斷率。筆者回顧性分析13例葉內(nèi)型肺隔離癥患者的多層螺旋CT血管造影和各種后處理圖像。評(píng)價(jià)多層螺旋CT及其后處理技術(shù)在葉內(nèi)型肺隔離癥中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2008年9月～2013年12月經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的葉內(nèi)型PS患者資料13例，其中男7例，女6例，年齡13～52歲，平均年齡34歲。臨床癥狀表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰者9例，其中合并胸痛、發(fā)熱6例，合并咯血2例；氣促1例；體檢發(fā)現(xiàn)3例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 胸部平掃及增強(qiáng)掃描：使用飛利浦128層及256層螺旋CT。掃描范圍包括胸部及上腹部。增強(qiáng)掃描使用濃度為370mg/ml的非離子碘對(duì)比劑，管電流250mAs，管電壓120kV，采集層厚2mm，重建層厚1mm，矩陣512×512。

1.2.2 圖像后處理：把增強(qiáng)掃描原始發(fā)送到EBW 4.5工作站，進(jìn)行后處理重建，后處理重建技術(shù)采用多平面重建(Multi Planar Reconstruction，MPR)、容積再現(xiàn)(Volume Rendering，VR)以及最大密度投影(Maximum Intensity Projection，MIP)。

2 結(jié) 果

2.1 胸部平掃病灶發(fā)生形態(tài)、大小及部位：本組13例中8例表現(xiàn)為多房囊性病灶(圖1、5)，其中6例可見(jiàn)液平，1例表現(xiàn)為單發(fā)含氣囊腔；4例表現(xiàn)為類圓形團(tuán)塊影(圖3)，平掃密度均勻或欠均勻。所有病灶邊界不清，大小在3.2cm×5.1cm～8.5cm×11.0cm之間。9例病灶位于左下葉基底段，其中6例位于后基底段，4例位于右下葉后基底段。

2.2 胸部增強(qiáng)9例表現(xiàn)為多房或單房的囊腔的PS增強(qiáng)后囊壁無(wú)強(qiáng)化；4例表現(xiàn)為實(shí)變的葉內(nèi)型PS增強(qiáng)后病灶呈中等強(qiáng)化，強(qiáng)化值約20～35HU。MIP、MPR及VR顯示10例異常的供血血管來(lái)源于胸主動(dòng)脈下段(圖2、4、6)，3例來(lái)源于腹主動(dòng)脈上段；其中1例有3條供血血管，4例有2條供血血管(圖4)，8例為1條供血血管，異常供血?jiǎng)用}血管直徑多為0.3～1.5cm；引流靜脈均為下肺靜脈(圖6)。

3 討 論

肺隔離癥最先由Pryce于1946年提出，是指病變組織先天性發(fā)育不全，與相鄰正常肺組織隔離,無(wú)呼吸功能；隔離肺是來(lái)自體循環(huán)異常分支供血的一段無(wú)呼吸功能的肺組織，其供血?jiǎng)用}和靜脈回流異常，供血?jiǎng)用}多數(shù)為胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈，而引流靜脈可為下腔靜脈、下肺靜脈、奇靜脈或半奇靜脈等體循環(huán)靜脈。根據(jù)病灶特點(diǎn)，可分為肺葉內(nèi)型和肺葉外型兩種，前者多見(jiàn)。肺葉內(nèi)型隔離肺是指發(fā)生在正常肺葉內(nèi)并有共同胸膜,常常發(fā)生在雙下葉后后基底段,右肺與左肺之比約為1：2，本組13例中，左下肺后基底段7例，右下肺后基底段4例，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿[2-4]。而肺葉外型本身有獨(dú)立的臟層胸膜,多發(fā)生于后肋膈角處。肺葉內(nèi)型隔離癥主要臨床病理學(xué)的特征為肺粘膜的慢性炎癥，肺組織纖維化、囊變，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肺部感染、胸痛、咳嗽、發(fā)熱和咯血等，超過(guò)半數(shù)的病例在20歲后才會(huì)出現(xiàn)癥狀，故也有學(xué)者認(rèn)為肺葉內(nèi)型隔離癥為獲得性而非先天性肺疾病[5]，本組13例中5例支氣管與隔離肺氣管相通，支持這一觀點(diǎn)。文獻(xiàn)[6,7]報(bào)道的肺隔離癥CT表現(xiàn)主要有4種類型：①多房或單房的囊性腫塊；②囊實(shí)性的腫塊；③實(shí)性的腫塊；④局部肺葉內(nèi)增粗、增多、紊亂的血管。本組9例屬于第一種，占大多數(shù)，4例屬于第三種，無(wú)第二及第四種類型，肺隔離癥在影像學(xué)上有6種基本表現(xiàn),即腫塊(被隔離的肺組織或肺的異常發(fā)育)、馬蹄肺或肺發(fā)育不全、異常的引流靜脈、迷走供血?jiǎng)用}、病灶與支氣管或胃腸道交通、橫膈缺損。但并不是所有影像特征都能表現(xiàn)出來(lái)，而最具診斷價(jià)值的是異常供血?jiǎng)用}的顯示,本組病例均證實(shí)存在來(lái)自體循環(huán)的異常供血?jiǎng)用}得以確診。

圖1 右下肺葉內(nèi)型肺隔離癥，肺窗顯示右下肺后基底段多發(fā)囊狀透亮影，部分囊內(nèi)見(jiàn)液平面，病變與支氣管相通，周圍見(jiàn)斑片狀模糊影。圖2與圖1為同一患者，MIP顯示胸主動(dòng)脈下段發(fā)出一支粗大血管供應(yīng)右下肺后基底段多囊狀病灶，其走行及分支顯示清晰。圖3 左下肺葉內(nèi)型肺隔離癥，縱膈窗見(jiàn)左下肺后基底段一類圓形腫塊，緊貼脊柱及降主動(dòng)脈，平掃密度均勻。圖4 與圖3為同一患者，VR示降主動(dòng)脈發(fā)出兩支異常血管呈分叉狀供應(yīng)左下肺后基底段腫塊。圖5 左下肺后基底段肺隔離癥，肺窗顯示左下肺后基底段多囊狀透亮影，壁薄，未見(jiàn)液平面。圖6 與圖5為同一患者，MIP顯示降主動(dòng)脈發(fā)出一支粗大血管供應(yīng)左下肺病灶（黑箭），引流靜脈為左下肺靜脈（白箭）。

3.1 MSCT后處理技術(shù)在PS診斷中的優(yōu)勢(shì)診斷PS的關(guān)鍵是找到來(lái)自體循環(huán)異常供血的血管，過(guò)去一直認(rèn)為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為DSA[8]，但是由于它禁忌癥比較多，操作繁瑣，而且是一種創(chuàng)傷性的檢查方法，而且不能顯示肺內(nèi)病灶及氣管支氣管束等結(jié)構(gòu)，DSA檢查的應(yīng)用正逐漸減少。多排螺旋CT具有較高的密度分辨率和空間分辨率，對(duì)本病的診斷提供了新手段，其強(qiáng)大而靈活的后處理技術(shù)使葉內(nèi)型肺隔離癥診斷更容易、更準(zhǔn)確、更快，通過(guò)血管造影及多種后處理成像技術(shù)可以從不同角度全面顯示葉內(nèi)型肺隔離癥異常供血?jiǎng)用},立體上顯示病變部位及范圍，圖像質(zhì)量相當(dāng)甚至優(yōu)于傳統(tǒng)血管造影[9,10]。文獻(xiàn)[11]報(bào)道PS的供血血管多數(shù)為一支，少數(shù)可為兩支或多支，74%的異常供血血管來(lái)源于降主動(dòng)脈，10%～15%來(lái)源于腹主動(dòng)脈以及腹腔動(dòng)脈發(fā)出的異常分支，也可來(lái)自主動(dòng)脈弓、肋間動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈、或膈動(dòng)脈等發(fā)出的分支。后處理重建采用的重建方法主要有VR和MIP，相比較，VR在對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的立體空間關(guān)系顯示上會(huì)更具有優(yōu)勢(shì)，更能立體而直觀顯示異常供血?jiǎng)用}的數(shù)目、起源以及走行分支等情況，還可從多個(gè)角度觀察異常供血血管與鄰近重要大血管的毗鄰關(guān)系，也能顯示病變靜脈的引流情況。而MIP可以彌補(bǔ)VR無(wú)法同時(shí)顯示肺內(nèi)病變及血管的關(guān)系，且其成像效果與傳統(tǒng)的血管成像類似，能為外科手術(shù)前準(zhǔn)備提供有力而準(zhǔn)確的影像學(xué)資料。本組13例中10例病灶的供血?jiǎng)用}來(lái)源于降主動(dòng)脈，3例來(lái)源于腹主動(dòng)脈，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿。異常供血?jiǎng)用}的顯示率達(dá)到了100%，13例共19條，并且數(shù)目、起源及走行均與手術(shù)所見(jiàn)一致。

綜上所述，MSCT血管造影及后處理技術(shù)能清晰顯示葉內(nèi)型肺隔離癥異常供血血管的起源、分支及行程，VR、MIP等后處理技術(shù)有利于觀察血管與病灶間的空間關(guān)系，能為臨床醫(yī)生提供全面可靠的術(shù)前信息，可作為葉內(nèi)型肺隔離癥的首選檢查方法。

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(本文編輯: 劉龍平)

Application of MSCT and Post-processing Techniques for Diagnosis of Intra-lobar Pulmonary Sequestration

TANG Kan-hua1, HUANG Da-bei2, YUAN Guo-qi1,et al．

ObjectiveTo assess the value of MSCT and post-processing techniques in diagnosis of the intra-lobar pulmonary sequestration．MethodsMSCT findings were analyzed retrospectively in thirteen patients with surgical and pathology conformed intra-lobar pulmonary sequestration, all patients underwent CT plain scan and contrast enhanced ,the vessels related to the lesions were recon by post-processing techniques ,then compared with the surgical results．Resultsfour cases were located at the posterior basal segment in the right lower lobe． and the the rest of nine cases lesions were found in the basal segment of the left lower lobe, include seven cases were located at the posterior basal segment of the left lower lobe; One case was showed as single loculated cyst contains of air． and eight cases present as multi-loculated cyst contains of air with／fluid or in without contrast enhancement of cyst wall, four cases presented as round like mass with moderate enhancement． Angiography post-processing technique displayed abnormal supplying vessels in all patients(ten cases from descending aorta and three cases from abdominal aorta)and displayed the courser、origin、and branches of lesions clearly，which was consistent with surgery．ConclusionMSCT angiography with postprocessing reconstruction techniques can depict supplying artery clearly of intra-lobar pulmonary sequestration and shows great value in the diagnosis of intra-lobar pulmonary sequestration，the conventional angiography technique might be replaced．

Bronchopulmonary Pulmonary Sequestration; X—ray Computed; MSCT; Post-processing Techniques

R563；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.02.07

唐堪華

2015-01-05